【医药康】多胎妊娠

多胎妊娠多胎妊娠第三军医大学西南医院妇产科定义 一次妊娠同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围生儿死亡率高，应重视孕期及分娩期处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。 双胎妊娠（pp149） 发生率：89 n-1 % 种类：单卵双胎和双卵双胎分类 双卵双胎由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成。分类 单卵双胎由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。 两个胎儿基因相同，故性别、外貌、血型相同； 胎盘和胎膜根据受精卵复制时间的不同而不同： 在桑椹胚期复制者与双卵双胎相同； 在晚期囊胚期复制者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种约占2/3；分类 羊膜囊形成后胚胎才复制者，两个胎儿有共同的胎盘、绒毛膜、羊膜囊，极少，仅占1%； 原始胚盘形成后又复制者，将形成联体双胎。 单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。 如一个胎儿停止发育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。双胎胎盘与胎膜 1.蜕膜 2.绒毛膜 3.羊膜单卵双胎双卵双胎临床表现 妊娠期 早孕反应常较严重； 子宫增大迅速，明显大于妊娠月份； 妊娠晚期出现压迫症状，如呼吸困难。下肢浮肿、下肢静脉曲张； 合并症多，如妊高征、贫血、羊水过多、胎儿畸形及前置胎盘发生率高； 胎位异常多（胎儿小、羊水多、胎位易变）。临床表现 分娩期并发症多。 因子宫过度膨胀，肌纤维过度延伸，分娩期易发生宫缩乏力、产程延长，产后出血； 因常伴羊水过多，胎儿较小或胎位异常，易发生胎膜早破、脐带脱垂； 第一胎娩出后，因宫腔骤然缩小，可发生胎盘早剥； 第一胎为臀先露，第二胎为头先露，可发生胎头交锁 难产。 产褥感染机会多。诊断 临床表现 产科检查 子宫大于单胎妊娠，扪及两个胎头，多个肢体，听到两个胎心，相差10次/分以上； B超检查：早孕时可见两个胎囊，两个胎心，中孕以后可见两个胎儿； 注意与巨大胎儿、单胎羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢囊肿鉴别。 处理 妊娠期加强营养，防治贫血、妊高征，临近预产期时卧床休息，提前入院， 防止早产。 分娩期住院分娩，注意防治并发症，临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备。 第一产程注意休息，如宫缩乏力，可静滴催产素加强宫缩， 第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐，检查第二胎胎位、胎心，纵产式可等待自然娩出，在第二胎娩出前，不可注射宫缩剂。横位，可作外倒转术，胎心不好时应行阴道检查。 处理如果第二胎横位不能纠正，胎心率不好，胎盘早剥或第一胎儿娩出后30分钟不能娩出者，即行人工破膜使胎头衔接，胎吸或产钳助产；臀位则行臀牵引术；头位头未衔接或横位，可行内外联合倒转术。如胎头交锁、则手法松解，如胎儿情况好，可剖腹产，如第一胎已死，则行断头术，以利第二胎儿顺利娩出。 第三产程腹部置沙袋，以防腹压骤降而休克，注射宫缩剂预防产后出血。新生儿体重较轻，胎龄较小，应重点监护。剖宫产指征 第一个胎儿的胎位异常； 存在产科指征：脐带脱垂、前置胎盘、中重度妊高症、先兆子宫破裂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等； 产程异常；羊水过多（pp144） 妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。 病因尚未完全清楚。 特发性：原因不明，约占3040%； 胎儿畸形：平均约占25%，其中中枢神经管畸形和上消化道畸形多见； 多胎妊娠者：羊水过多较单胎妊娠多10倍； 母儿血型不合：绒毛水肿，母胎液体交换； 糖尿病孕妇，胎儿血糖过多引起多尿。 临床表现 慢性羊水过多，发病缓慢，孕妇比较适应，症状较轻。但子宫高度膨胀时，亦有压迫症状。 急性羊水过多患者，常产生严重的压迫症状。 主要症状： 腹部胀痛、消化不良； 膈肌上升、心脏移位，影响心肺功能，出现呼吸急促、心悸、脉速，不能平卧； 因腹腔压力高、静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高，容易发生早产，合并妊高征多。临床表现 胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥。 脐带可能随羊水冲出而致脐带脱垂。 产后因宫缩乏力而致产后大出血。 腹部检查：腹壁紧张，皮肤发亮，腹部膨大显著大于妊娠月份，宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感，胎位异常，多扪不清，胎心遥远或听不清，胎头浮沉感明显。诊断 病史症状体征 如上述； B超检查 最大羊水暗区垂直深度7cm，或羊水指数18cm，有时可发现胎儿畸形或多胎； X线检查 腹部平片，羊膜腔造影，胎儿造影；主要了解胎儿有无畸形； AFP检查 NTD及上消化道闭锁、多囊肾等畸形时，血及羊水中AFP异常增高。 处理 羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形、孕妇症状的严重程度、正常胎儿成熟度。 胎儿无畸形、症状较轻者可继续妊娠。注意休息，低盐饮食，可服利尿剂、吲哚美辛（ 2.23.0mg/kg/d）治疗收到良好效果。必要时羊膜腔穿刺放羊水，以缓解压迫症状。 胎儿畸形，则应及时终止妊娠。多采用高位破膜引产，24小时仍未临产，可加用催产素静滴。注意预防胎盘早剥、产后出血。 羊水过少（pp146） 羊水少于300ml者，为羊水过少。羊水过少与围产儿的不良预后密切相关。 病因：发生的原因不明，可能与以下因素有关： 胎儿发育不良，泌尿系有畸形，致胎儿尿少或无尿，从而减少羊水来源； 胎盘功能减退，尤其在并发高血压、肾炎等情况下，病变可出现更早，影响胎儿发育，导致羊水过少； 过期妊娠胎儿肾小管对抗利尿激素敏感性提高，致尿减少；从而导致羊水过少。 危害 羊水过少发生在孕早期，胎膜可与胎体粘连。在中、晚孕期，四周压力可直接作用于胎儿，从而可引起各种不同的畸形。 因羊水少，胎儿生长发育将受到限制，甚至影响到肺的发育。孕时胎儿肺泡吸入适量羊水有助于其膨胀和发育。 分娩时，胎儿因羊水过少易发生宫内窘迫。新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍。诊断及处理 超声检查可明确诊断。AVF2cm，可诊断羊水过少，1cm为严重过少。AVI：临界值8cm，绝对值5cm。 孕足月时如确诊为羊水过少，应考虑终止妊娠。 估计胎儿短时间内不能娩出，必要时在除外胎儿畸形的情况下，剖宫取胎。 羊膜腔输液可减轻分娩期脐带和胎体受压，减少胎儿窘迫发生率，改善新生儿成活率，值得提倡，但要注意防治感染。 妊娠剧吐 （pp123） 妊娠早期多数孕妇出现择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠等症状，称为早孕反应。一般从闭经6周开始，在12周前后自然消失，不需特殊处理。偶有少数孕妇反应严重，故对恶心呕吐频繁剧烈，不能进食，影响工作生活，甚至威胁生命者，称妊娠剧吐。 妊娠剧吐 病因尚未完全清楚。 hCG：hCG水平越高，症状较重。 神经类型：精神紧张、不稳定型孕妇多见。 临床表现 频繁呕吐，不能进食。 呕吐物为食物、胃液、胆汁，甚至带血。 严重呕吐、饥饿可致脱水、电解质紊乱、代酸、尿酮体。肝肾功损害，黄疸，GPT升高，体温升高，意识模糊，昏迷，甚至死亡。 诊断根据病史、临床表现及妇科检查，hCG测定，可明确早孕诊断。症状严重，化验尿中有酮体，则可诊断为妊娠剧吐。注意与妊娠合并消化系统疾病鉴别。 治疗尿中酮体（）者，可在门诊治疗观察，（）者应收住院治疗。 精神安慰，解除思想顾虑；卧床休息，保证充足睡眠； 轻者调整饮食，给予患者喜欢、富于营养、易于消化的食物，重者禁食。 补充葡萄糖、各种维生素，电解质，有酸中毒者加碳酸氢钠。 尿量保持在1000ml以上。 终止妊娠：经积极治疗病情继续加重，或重要脏器功能受损，危及孕妇健康者，则应人工流产终止妊娠。 巨大胎儿（pp148） 胎儿体重在4.000g以上者，称巨大胎儿。 原因：过期妊娠、父母高大、多产及糖尿病等。 主要问题：头盆不称，特别当妊娠过期的，胎儿可因过度成熟，致囟门变小，骨缝变狭、头骨不易重叠塑形，头、肩娩出较困难，脑部易受伤，产道损伤机会也较大，易并发产后出血及感染。 处理：无显著头盆不称者可试产，必要时用胎头吸引器或产钳助产；头盆不称较显或试产失败者，宜早剖宫分娩。胎儿畸形（pp157） 原因多，临床诊断准确率低。 目前诊断技术主要依靠超声，另外还有染色体、基因等技术。 治疗应结合畸形种类、孕周、孕妇及家属的意见进行。脑积水 定义：胎儿颅内脑室潴留过量脑脊液，致儿头体积增大，骨缝及囟门增宽。 危害：分娩时头不能入盆，如不处理，可造成子宫破裂。 诊断：胎头大、软、衔接受阻；B超提示脑周径大于腹周径、颅内大量液性暗区； 处理：确诊后引产。） “和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类慢性胃炎分类慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、 “慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：急性胃炎；慢性胃炎；特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。 1慢性糜烂性胃炎慢性糜烂性胃炎 内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。 2慢性胃炎的癌变慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。 本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。