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Multiple O rgan Dysfunction Syndrome( 病 例 摘 要 1患 者 ,男 ,43岁 。 因 饮 酒 后 腹 胀 1天 ,急 剧 上 腹 痛 3小 时 入院 。查 体 :T36.1 , P86次 /分 , R19次 /分 , Bp128/94mmHg。心 肺 未 见 异 常 。 腹 部 平 软 ,左 上 腹 明 显 压 痛 ,轻 度 反 跳痛 。 移 动 性 浊 音 (-)。辅 助 检 查 : 血 胰 淀 粉 酶 1970U/L。 血 糖 8.2mmol/L 。血 常 规 :WBC10 109/L, N70%, L28%。 B超 :急 性 胰腺 炎 。诊 断 为 急 性 胰 腺 炎 。给 予 抑 制 腺 体 分 泌 、 抗 感 染 、 补 液 及 对 症 治 疗 ,病 情未 见 好 转 。 病 例 摘 要 1两 天 后 上 腹 疼 痛 加 重 ,伴 发 热 心 悸 和 呼 吸 急 促 ,给予 高 流 量 氧 不 能 缓 解 ,动 脉 血 氧 饱 和 度 87% ,持 续下 降 。 尿 少 , 24 小 时 180毫 升 。查 体 : T38.3 , P123次 /分 , R42次 /分 , Bp103/72mmHg。 神 志 恍 惚 。 双 肺 呼 吸 音 粗 ,可闻 及 散 在 湿 罗 音 。 心 音 低 。 腹 部 明 显 膨 隆 ,腹 肌 紧张 ,全 腹 压 痛 ,反 跳 痛 ,左 上 腹 为 重 。 移 动 性 浊 音 (+)。肠 鸣 音 消 失 。生 化 :ALT83.40u/L, AST163.40u/L,总 胆 红 素57.1mol /L,直 接 胆 红 素 39.30mol/L, 尿 素 氮19.29mmol/L,肌 酐 206.3mol/L,血 糖16.1mmol/L,血 淀 粉 酶 350.10U/L,脂 肪 酶1847.40U/L。 尿 淀 粉 酶 457.5U/L。 病 例 摘 要 1血 常 规 : WBC13.1 109/L, N80.6%, L13%。血 气 分 析 : pH7.436, PaO258mmHg, PaCO228.7mmHg, HCO3- 19mmol/L, BE - 5mmol/L。胸 片 :双 肺 透 光 度 减 低 ,肺 纹 理 增 多 ,边 缘 模 糊 。ECG: ST-T下 移 3mm。 讨 论1.除 胰 腺 外 ,患 者 还 有 哪 些 器 官 受 到 了 影 响 ？2.应 如 何 诊 断 ？ 2003年8421例全球临床报告病例 中国内地报告病例5328例死亡784例 死亡340例大部分死于MODS 概 述 MODS是目前外科最具挑战性、最严重的并发症，是ICU 常见的死亡原因。 49.1% Angus D C. et al. Crit Care Med, 2001; 29:1303-09 MODS的 概 念 MODS是 指等 急 性 损 害 24小 时 后 ， 两 个 或 两个 以 上 系 统 或 器 官 同 时 或 序 贯 发 生 功能 障 碍 。 1.MODS患 者 发 病 前 器 官 功 能 良 好 ， 发 病 中 伴应 激 、 SIRS。 2.衰 竭 的 器 官 往 往 不 是 原 发 因 素 直 接 损 伤 的 器官 ； 3.从 最 初 打 击 到 远 隔 器 官 功 能 障 碍 ， 常 有 几 天的 间 隔 ； 4.MODS的 功 能 障 碍 与 病 理 损 害 在 程 度 上 不 一致 ， 病 理 变 化 没 有 特 异 性 ； 5.MODS病 情 发 展 迅 速 ， 一 般 抗 休 克 、 抗 感 染及 支 持 治 疗 难 以 奏 效 ， 死 亡 率 高 ； 6.除 非 到 终 末 期 ， MODS可 以 逆 转 ， 一 旦 治 愈 ，不 留 后 遗 ， 不 会 转 入 慢 性 阶 段 。MODS区 别 于 其 它 器 官 衰 竭 的 临 床 特 点 强调原发致病因素是急性的。强调器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。强调是一种综合征。强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。对 MODS概 念 的 理解 第二次世界大战 严 重 创 伤 、 烧 伤 或 大 手 术脓 毒 血 症 及 重 症 感 染休 克大 量 输 血 、 输 液 ， 药 物 或 毒 物 中 毒等心 跳 呼 吸 骤 停诊 疗 失 误 MODS病因 原 因 发 生 率严 重 创 伤 和 多 发 伤 后 约 10%急 诊 大 手 术 后 8% 22%大 面 积 深 度 烧 伤 后 约 30%腹 腔 脓 肿 伴 败 血 症 30% 50% MODS诱因MODS高 危 因 素复 苏 不 充 分 或 延 迟 复 苏 营 养 不 良持 续 存 在 感 染 病 灶 肠 道 缺 血 性 损 伤持 续 存 在 炎 症 病 灶 外 科 手 术 意 外 事 故基 础 脏 器 功 能 失 常 糖 尿 病年 龄 35岁 应 用 糖 皮 质 激 素嗜 酒 恶 性 肿 瘤大 量 反 复 输 血 使 用 抑 制 胃 酸 药 物创 伤 严 重 评 分 (ISS) 25 高 乳 酸 血 症 MODS的 病 因 70% 30% 全 身 感 染 其 他 全 身 感 染 的 原 发 病 灶 50% 40% 10% 肺 腹 腔 其 他 临 床 分 型 根 据 临 床 发 病 形 式 可 将 MODS分 两 类 ： 速 发 单 相 型 迟 发 双 相 型 病 因MO DS病 因 MO DS 单 相 速 发 型别 称 特 点原 发 型primary type 1.器 官 功 能 障 碍 由 原 始 损 伤 本 身 所 致2.在 原 发 病 因 作 用 后 迅 速 发 生3.病 程 中 只 有 一 个 时 相 、 一 个 高 峰4. 原 发 急 症 在 发 病 24小 时 后 有 两 个或 更 多 的 器 官 系 统 同 时 发 生 功 能 障 碍 。一 次 打 击 型one hit type 别 称 特 点继 发 型secondary type 1.器 官 功 能 障 碍 非 原 始 损 伤 本 身 所 致2.原 发 病 因 作 用 后 先 有 一 个 重 要 器 官或 系 统 的 功 能 障 碍 ， 经 过 一 相 对 稳 定 期后 继 而 发 生 更 多 的 器 官 、 系 统 功 能 障 碍 。3.经 受 二 次 打 击4.病 程 中 有 两 个 时 相 、 两 个 高 峰二 次 打 击 型double hit type 双 相 迟 发 型 发 病 机 制全 身 性 炎 症 反 应 失 控代 偿 性 抗 炎 反 应 综 合 征肠 屏 障 功 能 损 伤 及 肠 道 细 菌 移 位 器 官 微 循 环 灌 注 障 碍 与 缺 血 再 灌 注 损 伤细 胞 能 量 代 谢 障 碍 促 炎 反 应 抗 炎 反 应内 环 境 稳 定 (homeostasis) 促 炎 反 应 抗 炎 反 应 全 身 炎 症 反应 综 合 征 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 因 感 染 或 非 感 染 因 素 作 用 于 机 体 刺 激 宿 主免 疫 系 统 ， 释 放 体 液 和 细 胞 介 质 ， 从 而 引起 的 一 种 难 以 控 制 的 全 身 性 瀑 布 式 炎 症 反应 的 综 合 征 。 SIRS的 主 要 病 理 生 理 变 化 全 身 持 续 高 代 谢 ； 高 动 力 循 环 ； 多 种 炎 症 介 质 的 失 控 性 释 放 。 SIRS的 主 要 表 现 美 国 胸 科 医 师 学 会 ， 美 国 危 重 病 医 学 会 ，1991 指 标体 温 38 或 90次 /分呼 吸 20次 /分 或 过 度 通 气 使 PaCO 212 109/L,10% 促 炎 反 应 抗 炎 反 应 代 偿 性 抗 炎反 应 综 合 征 代 偿 性 抗 炎 反 应 综 合 征 指 感 染 或 创 伤 时 机 体 产 生 可 引 起 免 疫 功 能降 低 和 对 感 染 易 感 性 增 加 的 内 源 性 抗 炎 反应 。 肠 屏 障 功 能 损 伤 及 肠 道 细 菌 移 位 细 菌 移 位 ： 肠 道 细 菌 透 过 肠 粘 膜 屏 障 入 血 ，经 血 液 循 环 抵 达 远 隔 器 官 的 过 程 。 肠 源 性 感 染 ： 无 明 显 的 感 染 病 灶 ， 但 血 培养 中 可 见 到 肠 道 细 菌 。 器 官 微 循 环 障 碍 与 缺 血 -再 灌 损 伤交 感 肾 上 腺 髓 质 系 统 的 强 烈 兴 奋休 克 后 期 可 出 现 内 毒 素 血 症局 部 介 质 的 作 用 引 起 微 循 环 淤 血 和 组 织 水 肿DIC与 微 循 环 障 碍 ， 微 血 栓 ， 纤 溶 活 性 降 低 ， 后期 出 血物 质 代 谢 紊 乱 和 假 性 神 经 递 质 的 作 用 肝 脏 的 能 量危 机 ， 蛋 白 质 分 解 加 强 ， 苯 乙 醇 胺 和 羟 苯 乙 醇 胺， 肝 性 昏 迷 。 缺 血 与 再 灌 注 损 伤 细 胞 能 量 代 谢 障 碍 氧 利 用 障 碍 : 肺 的 功 能 变 化 最 先 受 累 且 衰 竭 发 生 率 最 高发 生 时 间 创 伤 、 感 染 后 2472小 时发 生 率 83%100%主 要 表 现 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 *:进 行 性呼 吸 困 难 、 低 氧 血 症(PaO 280, 100 80多 巴 胺 * 10心 率 bpm 130-150 150 或 54心 律 失 常 室 上 速 室 速 或 室 颤肾 脏 尿 量 ml/h 20 60ALT AST 正 常 的 2倍 肝 昏 迷胃 肠 道 肠 蠕 动 肠 胀 气 肠 鸣 音 消 失 麻 痹 性 肠 梗 阻出 血 量 ml/d 100 100凝 血 功 能 血 小 板 计 数 50-80 50 PT和 PTT 延 长 25% DIC中 枢 神 经 系 统 Glasgow评 分 意 识 模 糊 3 昏 迷 7.5血 钠 mmol/L 145-155 155渗 透 压 mOsm/L 310-330 330 PH 7.1-7.35 80%3(重 要 器 官 ) 7天 几 乎 100%死 亡 率 与 衰 竭 器 官 数 目 的 关 系 .改 善 心 脏 功 能 和 血 液 循 环 1、 容 量 复 苏 ： 故 应 对 心 功 能 及 其 前 、 后 负 荷 和 有 效血 容 量 进 行 严 密 监 测 ， 确 定 输 液 量 、 输 液 速 度 ， 晶 体与 胶 体 、 糖 液 与 盐 水 、 等 渗 与 高 渗 液 的 科 学 分 配 。 白蛋 白 、 新 鲜 血 浆 及 人 工 胶 体 应 用 ， 不 仅 补 充 血 容 量 有利 于 增 加 心 搏 量 ， 而 且 维 持 血 压 胶 体 渗 透 压 ， 防 止 肺间 质 和 肺 泡 水 肿 ， 增 加 免 疫 功 能 。 2、 血 管 活 性 药 合 理 搭 配 ： 在 扩 容 基 础 上 联 合 使 用 多巴 胺 、 多 巴 酚 丁 胺 和 酚 妥 拉 明 加 硝 酸 甘 油 、 消 心 痛 或硝 普 钠 ， 对 血 压 很 低 患 者 加 用 阿 拉 明 ， 老 年 患 者 宜 加硝 酸 甘 油 等 扩 冠 药 。 血 管 扩 张 剂 使 用 有 利 于 减 轻 心 脏前 、 后 负 荷 ， 增 大 脉 压 差 ， 促 使 微 血 管 管 壁 粘 附 白 细胞 脱 落 ， 疏 通 微 循 环 。 急 性 肾 衰 竭 治 疗 少 尿 期饮食护理:低 蛋 白 、 高 热 量 、 高 维 生 素 。 严 禁 含 钾食 物 或 药 物 。 可 全 胃 肠 外 营 养 。控制入水量:原 则 是 “ 量 出 为 入 ， 宁 少 勿 多 ” ， 每日 补 液 量 =显 性 失 水 非 显 性 失 水 内 生 水 。 每日 体 重 减 轻 0.5kg、 血 钠 大 于 130mmol/L、 CVP正常 、 无 肺 水 肿 、 脑 水 肿 及 循 环 衰 竭 。高钾血症:高 钾 是 少 尿 期 的 主 要 死 亡 原 因 ， 治 疗 应 :禁 止 摄 入 含 钾 饮 食 、 勿 输 库 血 、 彻 底 清 创 、 控 制感 染 、 钙 剂 对 抗 、 透 析 最 有 效 。 ARF的 治 疗 少 尿 期纠酸:HCO3 15mmol/L补 碱 。控制感染:无 菌 操 作 ， 减 少 不 必 要 的 留 置 管 道 ， 避 免 肾 毒性 抗 生 素 。维持营养和供给热量：减 少 蛋 白 分 解 代 谢 ， 减 缓 BUN、Cr的 升 高 ， 减 轻 代 谢 性 酸 中 毒 和 高 钾 血 症 。血液净化:血 液 透 析 ： 单 纯 超 滤 、 序 贯 超 滤腹 膜 透 析连 续 性 肾 替 代 治 疗 (CRRT血 液 净 化 指 征 :血 肌 酐 442umol/L， 血 钾 6.5mmol/L， 尿 素 氮 升 高 出 现 尿 毒症 ， BUN 25mmol/L， 出 现 水 中 毒 、 酸 中 毒 难 以 纠 正 。 ARF的 治 疗 多 尿 期治疗原则 保 持 水 ， 电 解 质 的 平 衡 增 加 营 养 增 加 蛋 白 质 的 补 充 增 强 体 质 预 防 和 治 疗 感 染 注 意 并 发 症 的 发 生 控制液体量:补 液 量 为 出 量 的 1/2 1/3。低钠低钾:补 钠 补 钾 。预防感染:抗 生 素 。营养支持:注 意 补 充 蛋 白 质 。 ARDS治 疗 迅 速 纠 正 低 氧 血 症尽 早 应 用 机 械 辅 助 呼 吸加 用 适 当 水 平 PEEP， 恢 复 肺 泡 功 能 和 功能 残 气 量 维 护 循 环 和 防 治 肺 间 质 水 肿适 当 胶 晶 比适 当 利 尿 剂适 当 负 水 平 衡（ 根 据 CVP/PAWP、 尿 量 、 肺 部 听 诊 等 综 合判 断 ） ARDS治 疗 治 疗 感 染 ： 痰 液 引 流 、 抗 生 素 阻 断 过 度 炎 症 反 应 初 期 糖 皮 质 激 素 治 疗 介 质 抑 制 剂 ： 布 洛 芬 、 己 酮 可 可 碱 、 TNF抗 体 等 肝 素 血 液 滤 过 ARDS治 疗呼 吸 机 治 疗小 潮 气 量 ： 6ml/Kg （ 1 B） 平 台 压 30cmH2O （ 1 C）容 许 性 高 碳 酸 血 症 （ 1 C）设 定 PEEP以 防 止 呼 气 末 肺 塌 陷 （ 1 C）通 常 防 止 肺 塌 陷 PEEP需 5cmH2O 氧 浓 度 过 高 或 平 台 压 过 高 的 患 者 推 荐 使 用 俯 卧 位通 气 （ 2 C） 胃 肠 出 血 与 麻 痹 和 肝 功 能 衰 竭 处 理 MODS的 研 究 热 点 转 移 至 消 化 道 ， 其 难 点 是 肠源 性 感 染 及 其 衰 竭 。 消 化 道 出 血 传 统 采 用 西 咪 替 丁 、 雷 尼 替 丁 等 H2受 体 拮抗 剂 ， 降 低 胃 酸 ， 反 而 促 使 肠 道 细 菌 繁 殖 ， 粘 膜 屏 障破 坏 ， 毒 素 吸 收 ， 细 菌 移 居 引 起 肠 源 性 肺 损 伤 ， 肠 源性 脓 毒 血 症 加 剧 MODS发 展 ， MODS患 者 肠 道 中 双 歧杆 菌 、 拟 杆 菌 、 乳 酸 杆 菌 明 显 低 于 正 常 人 ， 专 性 厌 氧菌 与 粘 膜 上 皮 细 胞 紧 密 结 合 形 成 一 层 “ 生 物 膜 ” ， 有占 位 性 保 护 作 用 ， MODS大 量 抗 生 素 应 用 ， 该 膜 遭 破坏 导 致 肠 道 菌 群 失 调 ， 故 应 用 微 生 态 制 剂 是 有 益 的 。 加 用 ： 双 歧 杆 菌 、 乳 酸 杆 菌 等 。 胃 肠 出 血 与 麻 痹 和 肝 功 能 衰 竭 处 理 采 用 中 药 大 黄 经 临 床 和 基 础 研 究 证 明 具 有活 血 止 血 、 保 护 肠 粘 膜 屏 障 、 清 除 氧 自 由基 和 炎 性 介 质 、 抑 制 细 菌 生 长 ， 促 进 胃 肠蠕 动 、 排 出 肠 道 毒 素 等 作 用 ， 对 胃 肠 道 出血 、 保 护 胃 肠 功 能 防 治 肝 衰 竭 均 有 较 好 疗效 。 剂 量 3 10g每 日 2 3次 亦 可 灌 肠 1030g。 大 剂 量 维 生 素 C对 保 肝 和 体 内 清 除 氧自 由 基 有 益 。 应 激 性 溃 疡 出 血 治 疗冰 盐 水 洗 胃 ： 500ml加 8支 去 甲 肾 上 腺 素胃 管 注 入 要 素 饮 食垂 体 后 叶 素 静 滴内 镜 止 血栓 塞 治 疗 手 术 治 疗 ： 切 除 病 变 的 胃 组 织 和 或 迷 走 神经 急 性 肝 衰 竭 治 疗 葡 萄 糖 、 支 链 氨 基 酸 营 养 、 忌 脂 肪 少 量 胰 岛 素 和 胰 高 血 糖 素 降 血 氨 谷 氨 酸 乙 酰 谷 氨 酰 胺 精 氨 酸 减 少 肠 道 氨 吸 收 口 服 乳 果 糖 清 洁 灌 肠 口 服 抗 生 素 维 持 水 、 电 、 酸 碱 平 衡 抗 感 染 血 液 净 化 技 术 ： 人 工 肝 脏 的 发 展 使 我 们 对 MODS的 肝 脏 功 能 衰 竭 提 供 器 官 支 持 成 为 可 能 。 急 性 肝 衰 竭 预 防 注 意 药 物 对 肝 的 不 良 反 应 术 前 避 免 肝 毒 性 麻 醉 药 (对 肝 硬 变 、 黄 疸 、 低 蛋 白 血 症 或 原 有 肝 炎 的 病 人 ) 术 中 防 止 缺 氧 防 止 低 血 压 或 休 克 防 止 感 染 术 后 保 持 良 好 的 呼 吸 循 环 抗 感 染 营 养 代 谢 支 持 病 例 摘 要 1诊 断 及 治 疗 患 者 合 并 ARDS、 ARF、 急 性 肝 脏 损 害 ,急 性 心 肌损 伤 ,为 重 症 急 性 胰 腺 炎 合 并 MODS。 立 即 气 管 插 管 , 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ,行 剖 腹 探 查 术 。术 中 见 腹 腔 内 血 性 脓 性 液 体 近 300ml,胰 腺 广 泛 皂化 ,明 显 肿 大 ,质 硬 ,胰 头 部 有 少 量 片 状 坏 死 灶 。 术中 放 置 多 根 腹 腔 引 流 管 持 续 引 流 。 术 后 继 续 呼 吸机 正 压 通 气 ,抑 制 胰 腺 分 泌 ,广 谱 抗 生 素 控 制 感 染 ,并 给 予 IPD及 对 症 支 持 治 疗 。 病 人 病 情 好 转 ,两 周后 成 功 脱 掉 呼 吸 机 。 （ IPD： 间 歇 性 腹 膜 透 析 ） 复 习 题 1、 病 例 讨 论u男 ， 24岁 ， 三 天 前 外 伤 后 腹 部 剧 疼 ， 随 后 少 尿 2日 ,胸 闷 气 促 1日 ， 急 诊 入 院 。 既 往 健 康 。u 体 检 ： 体 温 38.5 ， 呼 吸 38次 /min， 心 率 98次 /min， 血 压 130/70mmHg， 气 急 ， 唇 紫 ， 双 肺大 量 痰 鸣 音 ， X胸 片 见 右 下 肺 絮 状 阴 影 。u 血 检 :白 细 胞 17.4 106 /L， 中 性 粒 94%， 尿素 氮 47.4mmol/L(正 常 3.2-7.1)， 肌 酐 655umol/L (正 常 88-177)。 PaO 245mmHg， PaCO2 36 mmHg, HCO3- 14 mmol/L。 u u经 剖 腹 探 查 术 发 现 腹 腔 内 有 肠 内 容 物 ， 经抢 救 病 情 无 好 转 ， 次 日 R70次 /min, HR140次 /min, 吸 入 70%O2 时 ,PaO242mmHg, PaCO248mmHg, 呕 吐 大 量 咖 啡 色 液 体 , 尿量 80ml/d, BUN 59.7 mmol/L, Cr 951umol/L, 口 鼻 出 血 , 病 人 由 烦 躁 进 入 昏迷 状 态 。 （ 1） 此 病 例 的 诊 断 ？ 诊 断 依 据 ？ （ 2） 针 对 此 病 人 需 要 哪 些 处 理 措 施 ？ 复 习 题 2、 何 谓 MODS?常 见 病 因 有 哪 些 ？ 3、 SIRS的 主 要 表 现 （ 美 国 胸 科 医 师 学 会 ， 美国 危 重 病 医 学 会 制 定 标 准 ） ？ 4、 ARDS诊 断 标 准 ？ 5、 试 举 出 MODS时 肺 、 肾 、 肝 的 诊 断 标 准 ？