临床实践指南(循证医学)

公共卫生学院 刘军安 临床实践指南 循 证 医 学 Clinical Practice Guidelines 循证医学 临床实践指南 主要内容 概 述 定义 意义 临床指南的评价标准 临床指南的制定方法和过程 临床指南的评价原则 临床指南的应用 第一节 概 述 循证医学 临床实践指南 定义 临床指南 (Clinical Practice Guidelines， CPGs)是以 循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医 疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布， 用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。 这种将规范化医疗与个体化医疗相结合的做法，对提高 医疗质量有重要的推动作用，其目的是为了提高医疗质 量和控制医疗费用的不断上涨。 首先 ,临床指南是对现有资料和证据的全面客观 总结。指南的制订，是对检索得到的相关文献 进行评估分级 ,然后依据不同级别文献的结论给 出适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临 床指南 ,应当是对特定临床问题的最佳医疗实践 的总结 ,理应成为临床医生实际工作中的重要指 导。 第二、随着医学实践的不断深入 ,临床指南也在 进行不断地更新。查阅临床指南网站 http:/www.guideline.gov可以发现 ,除 2212个 临床指南外 ,另有 991个临床指南因资料过时被 撤消 ,1496个临床指南被更新。 由此可见 ,指南并非固定不变的。临床指南只有 不断总结 ,进行不断更新 ,才能真正起到指导作 用。 第三 ,部分临床医生单纯根据证据级别决定是否 应该采纳该项推荐意见 ,这种认识显然有失偏颇 。可以理解的是 ,并非所有问题均需要随机临床 试验 (RCT)证实。 RCT证实 ,采用盲法请牧师对收入 冠心病 监护室 的患者进行祈祷 ,能够显著改善患者的临床预后 。但是 , 即使在西方国家 ,这种 RCT的结论也不 会被任何一个临床指南所接受。 第四 ,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违 反。例如 ,拯救脓毒症行动指南 (surviving sepsis campaign guideline)建议 ,对于严重全 身性 感染 患者 ,应当将中心静脉压 (CVP)维持在 8-12 mmHg。但是 ,多项临床实验显示 ,CVP不能 准确预测心室舒张末容积。因此 ,将所有患者的 CVP机械地维持在 8-12 mmHg之间 ,无视患者的个 体差异 ,显然也是错误的。 第五 ,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷 ,但在其制 订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出 ,美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段 所有费用的 92%,从而严重影响了该指南的公正性和权威 性。 此外 ,有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例 , 这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。 与此相比 ,国内制订指南的过程存在更多的问题。例如 , 相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进 行。 第六、与制订临床指南相比 ,国内学术界在实施 指南方面的投入严重不足。有证据表明 ,绝大多 数临床指南一经制定 ,即处于闲置状态 ,在临床 上并未得到广泛应用。究其原因 ,临床惰性是更 为普遍的原因。因此 ,如何影响临床行为 ,通过 促进指南的实施 ,达到制订指南的目的 ,是指南 制订者面临的更大课题之一。 循证医学 临床实践指南 曾经使用过的临床指南同义词： 方案（ protocol） 实践政策（ practice policy） 临床政策（ clinical policy） 实践参数（ practice parameter） 规则标准（ algorithm standard） 共识性声明（ consensus statement） 临床路径（ clinical pathway） 循证医学 临床实践指南 1985年美国新英格兰医疗中心 (New England Medical Center)率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的 医疗费用。 临床路径（ Clinical pathway， CP）是指针对某一疾病 （住院疾病）建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是 一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规 范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。 相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科 多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治 疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时 间性。 循证医学 临床实践指南 循证医学 临床实践指南 传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同 医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可 能采用的不同治疗方案。 采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同 地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出 现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预 后等等的可评估性。 事实上，临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段 进行的标准化管理，详尽描述了在每一个具体的时间段 内应该进行的医疗活动，可以看做是一个被预先设定好 的“患者照顾计划”。临床路径可以“强制性”地要求 医生规范诊疗流程。 循证医学 临床实践指南 “临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务 人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模 式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从 2010年起， 我国 50家医院进行 “ 临床路径管理”试点， 112个病种有 了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。 循证医学 临床实践指南 预先设计好的诊疗路径在实际执行中发生各种 变化，称为 “ 变异”。由于误诊、漏诊以及诊 治过程中发生病情变化，患者的治疗结果与临 床路径的预结果产生巨大偏差，以致不能按路 径继续诊治，就须退出路径。 医生不能避免一个因肺炎入院的病人在住院期 间突然出现胃疼。变异率只要控制在 20% 40% 之间就是正常的。更何况有些变异是正性的。 比如，一个病人要进行胆囊切除术治疗，按照 路径设定，手术时间是病人入院后的第三天， 但病人在门诊时已将所需的检查全部做完，那 么手术则可酌情提前。 循证医学 临床实践指南 循证医学 临床实践指南 1990年 ,美国医学研究所 (IOM)提出了临床实践 指南的定义 : 临床实践指南是系统开发的多组临床指导意见 , 帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当 处理 ,选择、决策适宜的卫生保健服务。 这个定义一直被许多国家学者所公认。 循证医学 临床实践指南 Clinical Guidelines Clinical Practice Guidelines are systematically developed statements to help clinicians and patients decisions about appropriate health care for specific clincial circumstances. Field and Lohr (1990) at the Institute of Medicine in the USA 循证医学 临床实践指南 临床实践指南的作用 临床实践指南的 作用 是针对具体临床问题，分 析评价已有的研究证据后提出具体的推荐意见 以指导临床医生的医疗行为。 指南是连接证据和临床实践桥梁 反映了当时最佳临床证据的现状 循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南？ 1. 临床实践的差异大 例如 美国： 四个州的 16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差 异达 20倍。 在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是 8， 而在另一个社区则高达 70。 心房纤颤患者华法林的使用率在美国南部和中西部 之间的差异达 4倍。 循证医学 临床实践指南 表 17 - 1 中英急性脑卒中治疗实践对比 治疗方法 中国医生（ % ） 英国医生（ % ） 甘油 / 甘露醇 69 1 中药 66 0 阿司匹林 54 39 钙拮抗剂 53 1 低分子右旋糖酐 44 0 蛇毒 30 0 激素 19 1 注 ： ( %) 为 使用 各种 疗法 的 医生 百分 比 为什么需要临床实践指南？ 循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南？ 临床实践的极大差异的合理性及使用这些治 疗措施的科学性？ 临床实践指南 缩小差异 规范医疗行为 使患者得到合理的医疗服务 循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南？ 2. 医疗费用问题 有限的卫生资源难以满足对医疗保健无限增长的巨大需 求是全球面临的难题。 中国，年增长率约 21，超过 GDP的增长率。 各国政府和医疗保险机构需要确定哪些费用应该报销。 根据科学证据 (包括成本 效益分析 )制定一套规范化 的治疗措施，对于制定医疗费用补偿政策、合理及高效 地使用有限的卫生资源具有重要意义。 循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南？ 3. 医疗措施的不当使用 滥用（ overuse），约 1/4至 1/3的医疗措施是没有必要，人均 8 瓶 抗生素人均 138克，我国人均年消费抗生素量约 138克，这 一数字是美国的 10倍，排全球第一 。 误用 （ misuse） 使用不足 （ underuse） 抗生素对普通感冒和病毒感染致急性支气管炎无益。 约 1/2的普通感冒和 2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗。 副作用 耐药性 增加经济负担 我国每年有 8万人左右直接或间接死于滥用抗生素。上海、 武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年药物使用的总费用中， 抗生素约占 30%40%，一直居所有药物的首位。上海人群感染的 金黄色葡萄球菌中， 80%已经产生了对青霉素 G的耐药性。 循证医学 临床实践指南 临床实践指南与其他证据的关系 临 床 决 策 医生的经验 病人的需要 病情是否有不能使用指南和证据的理由 临床实践指南 (桥梁 ) 系统评价 /Meta分析、 HTA 原始临床研究（病因、诊断、治疗、预后等） 图 17-1 从证据到临床决策图 循证医学 临床实践指南 临床指南的重要意义 可以提高医疗机构的医疗质量，给予经冶患者以最佳 的治疗和合理的冶疗。 诊断和治疗建议以正式医疗文件传播，因此可以改变 临床医生的医疗行为，减少医疗机构和临床医师间医 疗水平的差异。 可以减少医疗费用，临床指南的诊断治疗意见成本 效果分析都是最好的。 是很好的继续教育教材。 作为官方政府部门对医疗机构医疗质量检查的依据。 可作为医疗保险机构掌握医疗保险政策的凭据。 循证医学 临床实践指南 Good clinical guidelines should be: Valid leading to the results expected of them. Reproducible if using the same evidence, other guideline groups would come to the same results. Cost-effective reducing the inappropriate use of resources. Representative/multidisciplinary by involving key groups and their interests. Clinically applicable patient populations affected should be unambiguously defined. 循证医学 临床实践指南 Flexible by identifying the expectations relating to recommendations as well as patient preferences. Clear unambiguous language, which is readily understood by clinicians and patients, should be used. Reviewable the date and process of review should be stated. Amenable to clinical audit the guidelines should be capable of translation into explicit audit criteria. 循证医学 临床实践指南 Guidelines on the web http:/www.nice.org.uk National Institute for Clinical Excellence. http:/www.guideline.gov 中国临床指南文库（ CGC）简介 中国临床指南文库 (China Guideline Clearinghouse, CGC)由中国医师协会循证医学专业委员会和中华医学杂 志社共同发起建设，旨在收录中国医学期刊近 5年内发 表的临床实践指南，为临床工作者、管理机构和社会大 众提供查询临床指南的平台。北京大学循证医学中心承 担具体的技术工作。 第二节 临床指南的制定法和过程 循证医学 临床实践指南 步骤 1. 成立工作组 临床专家、临床科研工作人员、基础研究者、统计学家、临床流 行病学家、临床外济学家及医学决策专家。理想的指南小组成员 15-20人。 如： 编制美国血液学会的原发性血小板性紫癜（ ITP）临床指南工作组 共 15个成员，其中 13位是血液学家。 来自：医学院校、 ITP的科研机构、临床第一线的私人医师（儿科、 成人内科）、流行病学和指南方法学家。 工作组要讨论：疾病的诊断标准、制定指南适用范围、指南的编 制步骤以及文献检索的标准等。 循证医学 临床实践指南 2. 收集文献和系统评价 广泛收集文献，不要有遗漏。 ITP临床指南： 从 MEDLINE(1966 1994年 )中，共收集到 581篇文章， 除了综述、信件及少于 5例的病例报告，有些资料也可 由药厂提供，或直接和作者联系。 每篇文章均要按临床流行病学方法进行评价，然后对文 献进行综合，对临床证据进行分类和分级 (表 1-11-1)。 循证医学 临床实践指南 表 1 循证医学分类分级水平及依据 推荐 级别 证据 类别 病因、治疗、预防的证据 1a R C T s 的系统评价 1b 单项 RCT （ 95 可 信区间 较窄） A 1c 全或无 ， 即必须满足下列要求： a . 用传统方法治疗 ， 全部患者残废或治疗失败；而用新的 疗法后，有部分患者存活或治愈（如脑膜炎的化学治疗）； 或 b. 应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用 新疗法无一死亡或治疗失败（如用青霉素治疗溶血性链球 菌感染） 2a 队列研究的系统评价 2b 单项队列研究（包括质量较差的 RCT ）（如随访率 80 ） 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统评价 B 3b 单项病例对照研究 C 4 系列病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见 循证医学 临床实践指南 3. 征求专家意见 不是所有的临床问题均能获得设计很好的 RCT文章以 及由此得到的系统评价，因此指南的产生尚需借助于 专家的意见。 例如 ITP的临床指南所收集到的临床证据多数是 4类 和 5类 证据，并且有不少诊断问题缺乏有关文献，因此 征求专家意见也非常重要。 循证医学 临床实践指南 美国血液学会采用 RAND积分法，设计 1300个以上的临床 问题组成 41页的调查表，由工作组专家单独完成，不进 行讨论，对 ITP的诊断和治疗意见征求是否“应当给 予”、“可给，也可不给”、“不需要给予”或“不应 当给予”，由工作组专家打分。 从 1 9分， 1分表示强烈不同意， 9分表示强烈同意，中 间分数表示同意或不同意的程度。 平均积分： 1 3分表示该项诊断、治疗意见不合适、不需要， 7 9分表示该项诊断、治疗意见是合适、必需的， 3.01 6.99分表示不能肯定是否合适或需要。 循证医学 临床实践指南 标准差表示专家内部意见一致性： A表示完全一致 B表示高度一致 C表示中度一致 D表示中度不一致 E表示高度不一致。 如： 1.5， A 表示对该项诊断治疗意见专家组成员一致同意认为不 需要和不合适； 7.5， D 表示该项诊断治疗意见总的看来是合适的、需要的， 但专家组成员之间意见的变异度较大。 循证医学 临床实践指南 现举 ITP临床指南为实例，图 1 11 1示专家组成员的 平均积分认为儿童 ITP患者给予观察性治疗是合适的， 从图示说明儿童 ITP患者的无出血倾向或仅有轻度紫糜， 血小板在 30 109/L以上，可以给予观察、不必要给予 肾上腺皮质激素治疗，这种治疗决策是合适的，因其平 均积分均超过 8。 亦可由专家们无记名投票获得最佳治疗意见，如末成年 人 ITP患者内科治疗无效成为难治性病例，到底多久应 考虑切脾治疗，从图 1-11-2示极大多数专家认为是 4-6 周，并且和血小板减少的严重度有关，血小颇数以 50 l09/L以上多数专家不主张切脾。 循证医学 临床实践指南 专家组成员认为儿 童 ITP患者给予观察 性治疗是合适的。 从图示说明儿童 ITP 患者的无出血倾向 或仅有轻度紫糜， 血小板在 30 109/L 以上，可以给予观 察、不必要给予肾 上腺皮质激素治疗， 这种治疗决策是合 适的，因其平均积 分均超过 8。 循证医学 临床实践指南 由专家们无记名投票 获得最佳治疗意见 未成年人 ITP患者内科 治疗无效成为难治性 病例，到底多久应考 虑切脾治疗，从图 1- 11-2示极大多数专家 认为是 4-6周，并且和 血小板减少的严重度 有关，血小颇数以 50 l09/L以上多数专 家不主张切脾。 循证医学 临床实践指南 4. 考虑所形成的诊断冶疗意见在 实施过程中的政策问题 和 临床应用的实际问题 。 一项好的临床指南不但应具有科学性，同时还应具有实 用性。 需要考虑政策、医疗保险政策、伦理问题、患者和社会 的反应及接受能力、成本效益、各种医疗机构条件、 患者依从性等。 循证医学 临床实践指南 5. 将形成的临床指南草稿向全国有关专家及有关机构征 求意见，最后由工作组集体讨论，形成临床指南，并报 请有关学会批准。 6. 将形成的正式文件印成各种版本，可以全文发表，包 活详细的证据来源及评价，这是学术性的；也可以以摘 要形式发表结论性建议，有助于临床医师执行用；还可 印成通俗小册于供患者选用推荐意见； 7. 临床指南正式文件形成后，还需要定期修订，根据每 年出现的新文献和新证据来不断完善原定的版本。 循证医学 临床实践指南 Potential barriers to developing good clinical guidelines （缺乏跨学科性和代表性） The guideline has not been developed by a fully multidisciplinary group that is representative of those who will be using it, with the result that there is a lack of ownership. （建议不正确） Recommendations that do not take due account of the evidence can result in suboptimal, ineffective or harmful practice. （证据不足、误解） There is often insufficient, misleading or misinterpreted scientific evidence about what to recommend. （开发人员缺乏时间、资源和技能） Guideline development groups often lack the time, resources and skills to gather and scrutinize evidence in detail. Value judgements made by a guideline group may be the wrong choice for individual patients. 循证医学 临床实践指南 （推荐建议受到片面观点和经验影响） Recommendations are influenced by the opinions, clinical experience and composition of the guideline group (ie, if it is not truly multidisciplinary or representative). （仅考虑患者需要） Patients needs may not be the only priority in making recommendations; those of doctors, risk managers or politicians may also be involved. （指南间存在冲突） Conflicting guidelines from different professional bodies can confuse and frustrate practitioners. （指南缺乏灵活性） Guidelines that are inflexible can cause harm by leaving insufficient room for clinicians to tailor care to patients individual needs and personal circumstances. 第三节 临床指南的评价原则 循证医学 临床实践指南 评价方法及步骤 1. 评价工作者的选取 选取应在熟悉临床指南大体框架和针对的地区、人群中 进行。 2. 评价工具 包括 3个方面：临床指南发展的严格性， 发展过程中的环节和内容及指南的临床应用。 3. 报告 评价报告 4个部分： 第一部分 包括了临床指南的发展状况及指南实施的总结， 尤其是要强调评价结果中的突出特征； 第二部分 指评价者对指南的印象； 第三部分 记录评价者对指南的具体评价和建议； 第四部分 是对所提出问题的反馈主要集中在哪些方向。 英国 St Georges 医院的健康保健中心与多个部门合 作开发的评价指南的工具 循证医学 临床实践指南 循证医学 临床实践指南 循证医学 临床实践指南 循证医学 临床实践指南 循证医学 临床实践指南 循证医学 临床实践指南 国内指南现状 以中国知网 中国期刊全文数据库 、万方电子期刊或 中国科技期刊数据库（维普全文电子期刊）为资料库， 检索了 2006-2010年间发表的临床指南 截至 2011年 6月 1日，共有 283项指南符合研究标准。 从指南版本看，超过 80%的指南并未声明其所属类型。 其中，属于讨论稿、草案、建议稿、试行版、更新版及 未说明版本类型者。 从指南作者组成看， 262（ 92.6%）篇由指南制 定小组完成，其中， 161（ 56.95%）篇列出了指 南制定小组专家名单。在列出专家名单的指南 中，专家小组人数最少为 5位，最多为 60位。 从指南制定机构看，专业学术机构、特别 成立的指南制定小组、医疗机构、政府机构和 未说明发布机构者分别有 251（ 88.7%）、 44（ 15.5%）、 12（ 4.3%）、 11（ 3.9%）和 11（ 3.9% ）篇。 从指南所涉及的疾病或症状看，指南共涉及 21种疾病分类，其中消化系统疾病最多（共 72 篇）；所描述的症状或疾病涉及 2个或以上分类 者有 100（ 35.3%）篇。 从指南所列出的参考文献数目看， 117（ 41.3%）篇指南未列出参考文献；在列出参考文 献的指南中，数目最少的为 1篇、最多的为 192 篇。 国内指南质量评价现状：运用 AGREE系统统评估 2010年的 75篇指南 质量 可评定为严谨规范、基本规范或不确定者分别有 2（ 2.7%）、 7（ 9.3%）和 66（ 88.0%）篇 在各评价部分中，大部分指南在“应用性（如何应用和实施）” 以及“编撰独立性（独立于赞助单位并记载了小组成员的利益冲 突）”两部分存在明显缺陷； 在各评价项目中，大部分指南未考虑到患者的观点和偏好、未介 绍该指南是否已经试用或试行、无支持指南应用的工具、未考虑 指南应用的费用问题。 第四节 临床指南的应用 循证医学 临床实践指南 应用原则 是指导性文件，不是法规文件，推荐不强制，避免盲目 教条应用指南 指南和临床实践存在差距，既要遵守，强调灵活性 相似性和匹配性（问题、人群对象、医疗条件、技术、 患者经济） 可行性（技术、经济、医疗报销） 患者和家属的价值观和意愿，尊重患者选择 临床决策分析，综合考虑（预后、效果、副作用等） 循证医学 临床实践指南 表 2 临床指南的两个性质 截然 不同的部分 证据部分 详细的指导建议部分 基线 必要的条件 完成这部分需要的专门 知识 定位这部分产 生 于何地 表达的类型 诊断 / 治疗 / 预防等对典型患 者的明显效果 有效性、重要要性、现代性 临床生物学、临床流行病 学、生物统计学 全国或国际 证据的类别 对这个患者确切地做什么 当地相关性 临床实践、当地患者的利益、地 理学、社会学、经济学、政治学、 地方传统 地方 建议或详细指导的分级、流程 表、方案 循证医学 临床实践指南 表 3 临床指南 应用原则 该指南是否真实 是否完成了近 12 个月来的全面的、能重复件的文献综述 证据是否有推荐分级、类别以及特定的范围 该其实的指南能否适用于我的患者医院社区（ 4 个 Bs ） 疾病的负担（ bur den ）太低或患者太少不能保证实施吗 患者或社区利益（ bel i ef s ）与指南推荐的相符合吗 实施这个指南时是否与我们所使用的精力与社 区 的资源形成一种交易的局面（ bar gai n ） 实施指南的一些障碍（ b ar r i er s ）（地方的、政府的、合法性等）太大不能克服吗