孕产期肺栓塞朝阳学习班课件

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Will,不同影像技术在妊娠可疑肺栓塞检查的优势与不足,不同影像技术在妊娠可疑肺栓塞检查的优势与不足,妊娠肺栓塞的检查流程,妊娠肺栓塞的检查流程,妊娠合并大面积肺栓塞的处理,缺乏大规模临床前瞻性随机对照研究明确最佳治疗方法,关键是快速诊断,各种措施的不足,外科取栓导致胎儿死亡风险增加,分娩过程中,分娩后,溶栓出血风险大，而胎儿情况紧急需迅速终止妊娠,妊娠合并大面积肺栓塞的处理缺乏大规模临床前瞻性随机对照研究明,围产期呼吸困难的鉴别诊断,肺栓塞,呼吸困难常规鉴别诊断的疾病,哮喘发作,围产期心肌病：,病因不明，发生于分娩前、后，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变,羊水栓塞,围产期呼吸困难的鉴别诊断肺栓塞,围产期胸痛的鉴别诊断,肺栓塞,胸痛常规鉴别诊断的疾病,气胸,妊娠期心肌梗死,动脉夹层,围产期胸痛的鉴别诊断 肺栓塞,妊娠合并肺栓塞的治疗,抗凝治疗的选择,普通肝素,低分子肝素,磺达肝癸钠,华法林,新型抗凝药物：,利伐沙班、达比加群,等,对孕妇的影响,对胎儿的影响,妊娠合并肺栓塞的治疗抗凝治疗的选择,妊娠合并肺栓塞的治疗,抗凝治疗的选择,普通肝素：,不通过胎盘,低分子肝素：,不通过胎盘,华法林：,能够通过胎盘,妊娠早期，,可导致胚胎发育异常,妊娠晚期，,增加胎儿出血、胎盘破裂的风险,妊娠任何时期：,可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率,磺达肝癸钠：,缺乏研究，不建议应用，,HIT,时可考虑,新型药物：,利伐沙班、达比加群等，不建议,妊娠合并肺栓塞的治疗抗凝治疗的选择,妊娠合并肺栓塞的治疗,抗凝治疗的选择,磺达肝癸钠：,缺乏研究，不建议常规应用，,HIT,时可考虑。有安全应用的病例报道,。,新型药物：,利伐沙班、达比加群等，不建议,动物研究发现：具有致畸作用、对胎体存活有一定影响、可导致胎盘异常,利伐沙班可通过乳汁分泌,妊娠合并肺栓塞的治疗抗凝治疗的选择,妊娠合并肺栓塞的治疗,抗凝治疗的方案,普通肝素：,静脉注射，监测,APTT,；或皮下注射,低分子肝素：,皮下注射,疗程至少,6,个月，且至少用至产后,6,周（,3,个月,）,分娩或术前,24-36,小时暂停药,如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产前,6h,妊娠合并肺栓塞的治疗抗凝治疗的方案,妊娠合并肺栓塞,溶栓治疗的利弊,弊：,导致胎盘破裂、早产、出血、死亡,利：,迅速开通血管，改善血流动力学，挽救生命,适应证：,限于危及生命的,PTE,溶栓方案的选择,rt-PA,：,大分子多肽，不通过胎盘,链激酶,：大分子，不通过胎盘,尿激酶,：小分子，可通过胎盘,妊娠合并肺栓塞溶栓治疗的利弊,妊娠合并肺栓塞,溶栓治疗,国外资料：,172,例妊娠患者接受溶栓治疗（其中,10,例为,PTE,患者）,164,例应用链激酶，,3,例尿激酶，,5,例,rt-PA,3,例胎儿死亡（,1.2%,）,5,例孕妇大出血并发症（,2.9%,）,无,孕妇死亡,发表偏倚？,妊娠合并肺栓塞溶栓治疗,妊娠合并肺栓塞,手术治疗？,8,例,妊娠期间行手术取栓术,结果：,3,例,胎儿死亡，,5,例,早产,介入治疗？,4,例,妊娠合并,PTE,患者，行介入治疗,结果：,1,例,胎儿死亡，,1,例,早产,妊娠合并肺栓塞 手术治疗？,哺乳期,PTE,患者的治疗问题,药物对新生儿的影响,药物是否进入母乳,是否被新生儿吸收,分子量小、脂溶性强、蛋白结合率低的药物易进入母乳,哺乳期PTE患者的治疗问题药物对新生儿的影响,哺乳期,PTE,患者的治疗问题,华法林,：,非亲脂性、蛋白结合率高,母乳中检测不到华法林，不会对新生儿产生抗凝作用,普通肝素,分子量大，不进入母乳,低分子肝素,少量进入母乳，但不被小儿吸收,磺达肝癸钠,缺乏研究,建议：哺乳期,PTE,患者，可应用普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝治疗，,不建议应用磺达肝癸钠,哺乳期PTE患者的治疗问题华法林：非亲脂性、蛋白结合率高,小 结,孕产妇易患,DVT,和,PE,临床要重视呼吸困难和胸痛鉴别诊断,妊娠大面积肺栓塞缺乏循证医学研究,溶栓,限于危及生命的,PTE,，,取栓增加胎儿风险,抗凝治疗根据抗凝药物的特定选择性使用，不建议使用,利伐沙班、达比加群等,新型药物,哺乳期,PTE,患者，可抗凝治疗，不建议应用,磺达肝癸钠,小 结孕产妇易患DVT和PE,羊水栓塞 （,amniotic fluid embolism, AFE),概念,：羊水进入母体血循环后引起患者肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（,disseminated intravascular congulation,，,DIC),的综合征。,羊水栓塞产科罕见，认识不足，母婴死亡率高,60%-80%,。,流行病学：,Meyer 1926,年报道,1941,年,才认识,Steiner,和,Luschbaugh,在一组分娩死亡患者血液中发现胎儿碎片，认为其是死亡的原因。,1952,年,：报道羊水栓塞可导致凝血障碍,60,年,代治疗无进展,70-80,年代,：,DIC,病理生理将进一步认识以及肝素的作用，治疗有突破，抢救成功率提高,发病率低：报道不一：约,1/8000-1/80000.,围产期死亡的主要原因，漏诊和误诊为产科休克、产后出血或急性肺水肿。,羊水栓塞 （amniotic fluid embolis,羊水栓塞 （,amniotic fluid embolism, AFE),诱因和高危因素,： 胎膜早破,人工破膜,宫缩过强过频急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。,Clark1988,年为期,5,年登记研究：,78%,胎膜破裂，,41%,有药物过敏史或特异反应史。,67%,男胎儿。,与催产素关系不密切。,病理生理机制,:,胎盘屏障破坏，羊水进入母体循环胎盘路径：,经宫颈内膜静脉,病理性开放的子宫血窦,蜕膜血管通道,羊膜腔穿刺孕中期钳刮术,羊水栓塞 （amniotic fluid embolis,羊水栓塞 （,amniotic fluid embolism, AFE),传统,栓塞引起症状,妊娠过敏样综合症,（,anaphylactoid syndrome of pregancy),羊水栓塞（不同胎儿成分）,-,内源性介质释放（组胺、缓激肽、细胞因子、,PG,、白三烯、血栓素等）入血母体,-,临床表现。,继发机体改变,：,肺动脉高压：,第一期,：,30,分钟 低氧血症,-,肺动脉高压 右心衰竭,-,肺水肿及肺出血。,BP,低、,HR,快 呼吸困难、紫绀肺低罗音。,50%,第,1h,死亡。,第二期：,血管痉挛缓解，,PAP,回落。 左心衰竭：,PAWP,、,PAP,、,CVP,均增高。左心衰机制不清。,循环衰竭后,：心脏、脑、肝、肾等脏器供血不足其功能严重损害，患者组织缺氧、发绀、躁动、惊厥、死亡,羊水栓塞 （amniotic fluid embolis,羊水栓塞 （,amniotic fluid embolism, AFE),过敏性休克,：羊水、胎粪及胎儿皮脂引起过敏性休克、心肺功能障碍。休克程度与出血不成比例,DIC:,羊水中凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等粗凝物质挤入母血，激活外源性凝血系统，发生严重,DIC,。高凝状态,-,低凝状态,-,全身出血，发身在,30,分钟至,4,小时。重要器官发生微血栓,-,肾脏受累,-,急性肾衰,死亡,：肺水肿，肺泡出血，可见羊水微小颗粒栓塞。右室扩大，肺血管扩张,治疗推荐,：,DROP-CHHEBS,治疗方案,羊水栓塞 （amniotic fluid embolis,临床表现,早期,低血压、低氧血症及,DIC,。最常见出血。,寒战、烦躁、咳嗽先兆,突然发绀、苍白、胸闷、气急呼吸困难可低血压。,50%1h,内死亡。,羊水栓塞呼吸循环特点：继前驱症状后很快进入深度休克；休克无法用出血解释；较早出现深昏迷及抽搐；肺低较早出现罗音。与休克不同。,DIC,:,高凝后发展低凝： 皮肤、黏膜、创面出血，继之便血、尿血、呕血、牙龈出血全身多部位出血。阴道大量出血,”,倾倒式,”,溶血 血红蛋白尿。,后期,：急性肾功能衰竭：低灌注、微血栓和缺血。少尿,-,多尿好转。,鉴别,：宫缩乏力性出血。,临床表现 早期 低血压、低氧血症及DIC。最常见出血,实验室检查,非特异性检查,：,ECG,:,右室增大图形或窦性心动过速,BGA,: PaO2,低，,SpO2,突然下降,胸片,：,70%,肺水肿，无特异性,实验室检查非特异性检查：,凝血功能检查,Plat,100*109/L,凝血酶原时间,延长，,10,秒既有诊断意义,血浆纤维蛋白原,1.5g/L,即可诊断。,凝血块观察,：正常产妇血,5ml,放入试管内，温箱中观察,8-12min,低纤维蛋白原患者不易凝结，,30min,血块减少，弥漫显示血小板已相当低，继发纤溶。,出血时间和凝血时间,延长,FDP,增加,，血浆鱼精蛋白副凝试验（,3P,试验,）及乙醇胶试验阳性。,凝血功能检查Plat 100*109/L,特异性检查,母体循环或组织中羊水成分检测,：,母血、子宫血管中、肺组织中胎儿成分（鳞状上皮细胞、橇毛、粘液）诊断标准,阳性率：,50%,，尸体解剖,73%,正常孕妇也可存在。,母血清及肺组织中的神经氨酸,-N-,乙酰氨基半乳糖（,Sialyl Tn),抗原检测：,羊水栓塞患者,Sialyl Tn),抗原显著升高：,105.6+59.0U/ml.,简单、敏感、非创伤性，早期诊断。,具有免疫特异性。,组织抗凝因子测定：,肺组织中肥大细胞测定,：类胰蛋白酶增高。,特异性检查母体循环或组织中羊水成分检测：,诊 断,确诊尸体解剖，目前仍无统一的临床诊断标准,Clark,羊水登记研究中的分组标准,：,1,急性发生的低血压或心脏骤停,2,急性低氧血症、呼吸困难、发绀或呼吸停止,3,凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他原因可以解释。,4,上述症状发生在分娩、刨宫产、刮宫产术或是产后,30,分钟内。,5,对于出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。,临床表现典型者：母体血液或肺组织尸检中找到羊水成分可以确诊。,母亲外周血中找到鳞状上皮细胞或其他羊水成分是早期诊断的依据。简单迅速。,诊 断确诊尸体解剖，目前仍无统一的临床诊断标准,鉴 别 诊 断,子痫抽搐，,充血性心衰,脑血管意外,癫痫,非,DIC,引起的出血,无凝血机制的改变,血栓栓塞性疾病：,高凝和,DVT,，一般无出血,鉴 别 诊 断 子痫抽搐，,治 疗,重点是,血流动力学支持和凝血功能障碍给予成分输血。,有胎膜早破等诱发因素，有先兆症状，出血或休克，首先考虑。及时抢救，分秒必争。,抢救性治疗措施：张振均,推荐,DROP-CHHEBS,治疗方案,1,、针对肺动脉高压、右心衰、休克、低氧血症，减低肺动脉压、强心和氧疗。,酚妥拉明、亚宁定（乌拉地尔） 氨茶碱,罂粟碱,面罩给氧，无创有创呼吸机治疗。,西地兰,多巴胺,治 疗重点是血流动力学支持和凝血功能障碍给予成分输,治 疗,针对过敏性休克抗过敏：,氢化可的松,针对,DIC,肝素,：尽早使用，症状发作后,10,分钟即开始使用。,输血液成分,：新鲜血或新鲜冰冻血浆，血小板低：输血小板。纤维蛋白原低,1.25-1g/L,时，可输注。,抗纤溶治疗,：,DIC,晚期：肝素化使用抗纤溶治疗：抑肽酶（,8-12,万单位）、止血环酸、,6-,氨基己酸、止血芳酸。,治 疗针对过敏性休克抗过敏：氢化可的松,治 疗,4,、纠正酸中毒：,产科处理：发生后：病情稳定后尽早结束分娩,防止肾衰竭：,速尿,甘露醇,利尿酸钠,肾衰时按肾衰处理,治 疗4、纠正酸中毒：,羊水栓塞,预防,：避免各种危险因素的发生,预后,：死亡率：,60%-85%,。成活者有神经系统后遗症。胎儿预后差,起病的缓慢 羊水质量 处理是否及时,法律问题,：医患难以避免问题。家庭灾难性后果。,诊断规范化,治疗规范化,医疗保障体系的健全：患者的利益得到保护,羊水栓塞预防：避免各种危险因素的发生,谢谢聆听！,谢谢聆听！,