凝与抗凝血平衡紊乱

凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱机体有机体有:凝血系统凝血系统: 凝血过程凝血过程1、血管血管痉挛痉挛2、血小板血小板激活、黏附、聚集于损伤血激活、黏附、聚集于损伤血管基底膜，形成血小板血栓管基底膜，形成血小板血栓3、凝血系统凝血系统激活使局部血液凝固，形激活使局部血液凝固，形成纤维蛋白凝块。成纤维蛋白凝块。抗凝血功能：包括抗凝血系统、抗凝血功能：包括抗凝血系统、纤溶系纤溶系统。统。二系统平衡，维持机体的防御功能。二系统平衡，维持机体的防御功能。 第一节第一节 概概 述述一、机体的凝血功能一、机体的凝血功能（一）凝血系统及功能（一）凝血系统及功能凝血系统：由凝血因子凝血系统：由凝血因子（纤维蛋白纤维蛋白原原）、）、（凝血酶原凝血酶原）、）、（组织因组织因子子）、）、Ca2+、组成。以酶原形式存在于血浆组成。以酶原形式存在于血浆中。中。正常凝血过程包括三个阶段：正常凝血过程包括三个阶段：第一阶段第一阶段：凝血酶原激活物的形成：凝血酶原激活物的形成（a）；）；第二阶段第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶：凝血酶原转变为凝血酶（a）；）；第三阶段第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋：纤维蛋白原转变为纤维蛋白（白（FbgFMFbn）凝血酶原激活物（凝血酶原激活物（a）的形成）的形成（a），要通过），要通过内源性内源性和和外源性外源性两条途径来完成。两条途径来完成。 1. 外凝途径激活：感染、手术、创伤等，外凝途径激活：感染、手术、创伤等，使使TF入血，入血，TF+Va和和Ca2+形成复合物，形成复合物，使使a，这是传统通路。，这是传统通路。2. 内凝途径激活：是指完全依赖血浆凝血内凝途径激活：是指完全依赖血浆凝血因子，逐步使因子，逐步使因子激活的过程。因子激活的过程。3. 共同凝血途径：无论内凝途径还是外凝共同凝血途径：无论内凝途径还是外凝途径，在途径，在因子因子活化后，便形成凝血酶原活化后，便形成凝血酶原激活物，使激活物，使a，进而使纤维蛋白形，进而使纤维蛋白形成。成。 这是正常的凝血过程，形成一个凝血瀑布这是正常的凝血过程，形成一个凝血瀑布反应。反应。（二）血小板在凝血中的作用（二）血小板在凝血中的作用1、血小板直接参与凝血：当外伤等原、血小板直接参与凝血：当外伤等原因导致血管内皮细胞损伤，暴露胶原后，因导致血管内皮细胞损伤，暴露胶原后，血小板黏附。血小板黏附。2、凝血因子与血小板结合，在血小板、凝血因子与血小板结合，在血小板磷脂表面浓缩、局限，产生大量凝血酶，磷脂表面浓缩、局限，产生大量凝血酶，进一步形成纤维蛋白网，网罗其它血细进一步形成纤维蛋白网，网罗其它血细胞形成血凝块，血小板伪足伸入网中，胞形成血凝块，血小板伪足伸入网中，血块回缩，形成坚固血栓。血块回缩，形成坚固血栓。二、机体的抗凝功能二、机体的抗凝功能1、细胞抗凝系统：单核巨噬细胞对凝、细胞抗凝系统：单核巨噬细胞对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。2、体液抗凝系统：丝氨酸蛋白酶抑制、体液抗凝系统：丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素；血栓调节蛋白物和肝素；血栓调节蛋白-蛋白蛋白C系统；系统；组织因子途径抑制物。组织因子途径抑制物。三、纤溶系统及其功能三、纤溶系统及其功能纤溶系统包括：纤溶酶原激活物（纤溶系统包括：纤溶酶原激活物（tPA）、）、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物（纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物（PAI-1）。）。纤溶系统功能：纤溶系统功能：1、使纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通。、使纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通。2、参与组织修复、血管再生。、参与组织修复、血管再生。纤溶系统的激活有两条途径：纤溶系统的激活有两条途径：1、内源性途径：内源性凝血系统激活、内源性途径：内源性凝血系统激活时，产生的激肽释放酶可使纤溶酶原时，产生的激肽释放酶可使纤溶酶原转变成纤溶酶。转变成纤溶酶。2、外源性途径：组织和内皮细胞合成、外源性途径：组织和内皮细胞合成的的tPA 和肾合成的和肾合成的uPA(尿激酶尿激酶)可使纤可使纤溶酶原转变成纤溶酶。溶酶原转变成纤溶酶。内皮细胞内皮细胞tPA激肽释放酶激肽释放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶 uPA纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 (FDP)四、血管内皮细胞（四、血管内皮细胞（VEC）在凝血、抗凝）在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用（双重作用及纤溶过程中的作用（双重作用 ）1. VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活活化聚集；产生和吸附抗凝物质如化聚集；产生和吸附抗凝物质如TFPI、AT-和和TM。2. VEC的促凝作用：产生吸附凝血物质，的促凝作用：产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（分泌粘附分子（FN、ICAM-1）。）。3. VEC对纤溶的作用；促纤溶对纤溶的作用；促纤溶(t-PA)，抑纤，抑纤溶溶(PAI)。4. VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血对血管的作用：舒张血管，收缩血管。管。 第二节第二节 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱原因原因：凝血因子异常；抗凝系统异常；：凝血因子异常；抗凝系统异常；纤溶系统异常，血细胞（纤溶系统异常，血细胞（Pt、WBC、RBC）异常；血管异常。）异常；血管异常。导致导致：凝血、抗凝、纤溶功能障碍；血：凝血、抗凝、纤溶功能障碍；血管结构或功能异常；血小板质、量异常。管结构或功能异常；血小板质、量异常。使使：凝血、抗凝功能紊乱：凝血、抗凝功能紊乱临床临床：血栓形成倾向；出血倾向。：血栓形成倾向；出血倾向。 第三节第三节 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）一、概念：一、概念： DIC(diffuse intravascular coagulation)是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板凝血因子和血小板被激活被激活, 凝血酶增加，引起血管内广泛凝血酶增加，引起血管内广泛的的微血栓形成微血栓形成(高凝状态高凝状态)；同时又因微同时又因微血栓形成血栓形成消耗消耗了大量凝血因子和血小板了大量凝血因子和血小板或或继发纤溶亢进（低凝状态）继发纤溶亢进（低凝状态）, 使机体使机体凝血功能障碍凝血功能障碍，从而出现，从而出现出血出血, 贫血，贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程。休克甚至多器官功能障碍的病理过程。发生率发生率0.2-0.5，死亡率，死亡率50-60%。二、病因与诱因二、病因与诱因（一）病因：感染（败血症）、恶性（一）病因：感染（败血症）、恶性肿瘤、妇产科肿瘤、妇产科-产科意外、大手术（器产科意外、大手术（器官移植、体外循环）、创伤，等。官移植、体外循环）、创伤，等。 （二）诱因（二）诱因1、单核、单核-吞噬细胞功能障碍吞噬细胞功能障碍（1）不能吞噬凝血因子、凝血酶、纤）不能吞噬凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原、维蛋白原、FDP、内毒素、内毒素（2）吞噬了大量物质，使功能封闭）吞噬了大量物质，使功能封闭2、肝功严重障碍：合成凝血、抗凝血、肝功严重障碍：合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生紊乱及纤溶物质的平衡发生紊乱3、血液高凝状态：妊娠三周开始，血、血液高凝状态：妊娠三周开始，血小板、凝血因子增加。四个月后血液小板、凝血因子增加。四个月后血液处于高凝状态。处于高凝状态。4、微循环障碍：休克时血液淤滞，红细、微循环障碍：休克时血液淤滞，红细胞、血小板聚集、黏附。胞、血小板聚集、黏附。5、缺氧、酸中毒：、缺氧、酸中毒：（1）损伤内皮细胞，激活内源性凝血系）损伤内皮细胞，激活内源性凝血系统。统。（2）使凝血因子酶活性增强、肝素抗凝）使凝血因子酶活性增强、肝素抗凝活性减弱活性减弱（3）使血小板聚集性增强）使血小板聚集性增强6、纤溶抑制剂使用不当：造成纤溶系统、纤溶抑制剂使用不当：造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增大。过度抑制，血液粘度增大。三、发病机制三、发病机制（一）组织因子释放（一）组织因子释放（TF），启动凝），启动凝血系统血系统启动因子启动因子TF ： TF为跨膜糖蛋白。存在于组织细胞内为跨膜糖蛋白。存在于组织细胞内质网中。质网中。在各种因素（手术、创伤、肿在各种因素（手术、创伤、肿瘤）作用下，使组织坏死，瘤）作用下，使组织坏死， 释放释放TF入入血血，与，与形成复合物，同时形成复合物，同时成成a，激活激活因子。因子。（二）血管内皮细胞损伤，激活（二）血管内皮细胞损伤，激活因子，因子，启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统启动因子：启动因子： 1、 激活：激活：（1）与内毒素）与内毒素 、胶原接触、胶原接触（2）PK转变成转变成K（3）细菌、病毒、）细菌、病毒、Ag-Ab复合物、缺氧、复合物、缺氧、酸中毒使内皮细胞损伤，暴露胶原，与酸中毒使内皮细胞损伤，暴露胶原，与 接触，使接触，使 活化成活化成a（4）羊水、肿瘤细胞在血液中通过表面接）羊水、肿瘤细胞在血液中通过表面接触，激活触，激活 。2、 a的效应的效应（1）激活内源性凝血系统）激活内源性凝血系统（2）分解激肽释放酶原转变成激）分解激肽释放酶原转变成激肽释放酶。可激活激肽系统释放激肽释放酶。可激活激肽系统释放激肽肽;激活补体系统释放补体产物。激活补体系统释放补体产物。共同促进共同促进DIC的发生。的发生。(三三)血细胞大量破坏血细胞大量破坏1、红细胞大量破坏：异型输血、溶血、自、红细胞大量破坏：异型输血、溶血、自身免疫性疾病。身免疫性疾病。 红细胞胞浆中红细胞胞浆中ADP释放，可使释放，可使血小板血小板激活，激活，促进其黏附、聚集促进其黏附、聚集; 红细胞膜磷脂浓缩红细胞膜磷脂浓缩,可局限可局限、等凝等凝血因子，产生凝血反应。血因子，产生凝血反应。2、白细胞破坏或激活：白血病、化疗、放、白细胞破坏或激活：白血病、化疗、放疗可使白细胞破坏。血中单核细胞、中性疗可使白细胞破坏。血中单核细胞、中性粒细胞，在内毒素、粒细胞，在内毒素、IL-1、TNF作用下，作用下，可诱导表达可诱导表达TF，启动外源性凝血系统。，启动外源性凝血系统。（四）促凝物质入血（四）促凝物质入血急性坏死性胰腺炎释放胰蛋白酶，可激急性坏死性胰腺炎释放胰蛋白酶，可激活凝血酶原转变成凝血酶。活凝血酶原转变成凝血酶。蛇毒中含促凝成分或激活凝血酶原、蛇毒中含促凝成分或激活凝血酶原、。 羊水栓塞：颗粒羊水栓塞：颗粒 异常颗粒物质异常颗粒物质(肿瘤细胞肿瘤细胞) 四、四、DIC分期、分型分期、分型（一）分期（一）分期1、高凝期：各种原因使凝血酶增加，、高凝期：各种原因使凝血酶增加，微微血栓血栓大量生成。血液处于高凝状态。大量生成。血液处于高凝状态。2、消耗性低凝期：微血栓大量生成，使、消耗性低凝期：微血栓大量生成，使凝血因子大量消耗，继发纤溶亢进。凝血因子大量消耗，继发纤溶亢进。开开始出血始出血。3、继发性纤溶亢进期：、继发性纤溶亢进期：凝血酶凝血酶、a激激活纤溶酶原转变成纤溶酶，使活纤溶酶原转变成纤溶酶，使FDP大量大量生成。生成。(FDP抑制凝血酶，抑制抑制凝血酶，抑制pt聚集聚集 ，具有纤溶和抗凝的活性具有纤溶和抗凝的活性)。出血明显出血明显。（二）分型（二）分型1、发生快、慢分、发生快、慢分（1）急性型：）急性型： DIC几小时或几小时或1-2天内发生。天内发生。常见于严重感染、败血症休克。病情急、常见于严重感染、败血症休克。病情急、重。迅速发生休克、出血。实验室检查阳重。迅速发生休克、出血。实验室检查阳性率高。性率高。（2）慢性型：病情发展缓慢，症状不明）慢性型：病情发展缓慢，症状不明显显 。轻度出血。常见于恶性肿瘤、胶原病。轻度出血。常见于恶性肿瘤、胶原病。仅表现为某器官功能不全。实验室检查异仅表现为某器官功能不全。实验室检查异常。常。（3）亚急性型：介于急、慢性间。常见于）亚急性型：介于急、慢性间。常见于恶性肿瘤转移。恶性肿瘤转移。2、代偿情况分：、代偿情况分： DIC时凝血因子、血小板时凝血因子、血小板消耗；骨髓、肝脏生成凝血因子、血小板消耗；骨髓、肝脏生成凝血因子、血小板代偿。代偿。（1）失代偿型：消耗大于生成。实验室检）失代偿型：消耗大于生成。实验室检查凝血因子、血小板减少。明显出血、休查凝血因子、血小板减少。明显出血、休克。克。（2）代偿型：消耗与生成平衡。实验室检）代偿型：消耗与生成平衡。实验室检查无异常。症状无或轻。见于轻度查无异常。症状无或轻。见于轻度DIC。（3）过度代偿型：生成大于消耗。无症状。）过度代偿型：生成大于消耗。无症状。见于恢复期、慢性见于恢复期、慢性DIC。五、五、 DIC时机体的功能代谢变化时机体的功能代谢变化（一）凝血功能障碍（一）凝血功能障碍-出血出血1、症状：突然发生。皮肤淤血、斑。牙、症状：突然发生。皮肤淤血、斑。牙龈、口腔、鼻出血；注射部位渗血。龈、口腔、鼻出血；注射部位渗血。 DIC出血的临床特点：出血的临床特点：（1）多部位同时出血不易用原发病解释。）多部位同时出血不易用原发病解释。（2）出血突然，常伴）出血突然，常伴DIC其它表现。其它表现。（3）用一般止血药治疗无效。）用一般止血药治疗无效。2、机制、机制（1）凝血物质消耗，导致凝血过程障）凝血物质消耗，导致凝血过程障碍。碍。（2）纤溶系统激活：）纤溶系统激活：a、激肽释放酶、激肽释放酶子宫、肺富含子宫、肺富含tPA。当缺血、缺氧时。当缺血、缺氧时发生变性、坏死，释放发生变性、坏死，释放tPA。应激时肾上腺素可使血管内皮细胞释应激时肾上腺素可使血管内皮细胞释放放tPA。缺氧使内皮细胞损伤，使缺氧使内皮细胞损伤，使tPA释放增释放增加。加。（3）FDP的形成：具有的形成：具有 抗凝血酶抗凝血酶 抗血小板黏附、聚集抗血小板黏附、聚集 增加毛细血管通透性增加毛细血管通透性（二）微循环功能障碍（二）微循环功能障碍-休克休克1、症状：突发。伴广泛出血，紫绀，多器、症状：突发。伴广泛出血，紫绀，多器官功能障碍。官功能障碍。2、机制：、机制：（1）微血栓形成：造成微循环淤血，使回）微血栓形成：造成微循环淤血，使回心血量减少；出血使血容量降低。心血量减少；出血使血容量降低。（2） a激活激肽、补体系统导致激肽及激活激肽、补体系统导致激肽及补体增多，使微动脉、毛细血管前括约肌补体增多，使微动脉、毛细血管前括约肌扩张，微循环淤血。扩张，微循环淤血。（3） FDP增强激肽、组胺的作用，使微增强激肽、组胺的作用，使微血管扩张。血管扩张。（三）广泛微血栓形成（三）广泛微血栓形成-器官功能障碍器官功能障碍最易栓塞的部位为：皮肤最易栓塞的部位为：皮肤肾肾肺肺脑脑心心肝。肝。发生肾、肝、呼、心衰。发生肾、肝、呼、心衰。 肾：急性肾衰，表现腰痛，少尿，蛋白尿，肾：急性肾衰，表现腰痛，少尿，蛋白尿，血尿血尿肺：肺： 肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭肝：黄疸，肝衰肝：黄疸，肝衰心脏：缺血、梗死、心源性休克心脏：缺血、梗死、心源性休克 （四）（四）RBC机械性损伤机械性损伤-微血管病性溶血微血管病性溶血性贫血性贫血1、特点：、特点： RBC镜下呈盔型、星型、新月镜下呈盔型、星型、新月型。称型。称裂体细胞裂体细胞。2、机制：、机制：（1）微血栓形成细网，使）微血栓形成细网，使RBC黏附。在黏附。在血流冲击下，血流冲击下， RBC破裂。破裂。（2）缺氧、酸中毒使）缺氧、酸中毒使RBC脆性增大，易脆性增大，易受机械性损伤。受机械性损伤。（3） RBC可通过血管内皮细胞间裂隙可通过血管内皮细胞间裂隙挤压到血管外，使挤压到血管外，使RBC变形、破裂。变形、破裂。周围裂体细胞达到周围裂体细胞达到2%时有辅助诊断意义。时有辅助诊断意义。六、实验室检查六、实验室检查1、血小板计数，出、凝血时间。、血小板计数，出、凝血时间。2、3P实验：鱼精蛋白副凝实验实验：鱼精蛋白副凝实验.原理原理:鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDP结合，将与结合，将与FDP结结合的纤维单体分离出来，并凝固。合的纤维单体分离出来，并凝固。3、DD-二聚体检查：二聚体检查：DD是纤溶酶分解纤是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。维蛋白的产物。只有在继发纤溶亢进只有在继发纤溶亢进时，时，纤维蛋白原在凝血酶的作用下，分解成纤维蛋白原在凝血酶的作用下，分解成纤维蛋白多聚体，再在纤溶酶作用下分纤维蛋白多聚体，再在纤溶酶作用下分解成解成DD。DD具有特异性。是具有特异性。是DIC诊断的重要指标。诊断的重要指标。七、防治七、防治（一）治疗原发病：抗感染、休克等。（一）治疗原发病：抗感染、休克等。（二）改善微循环：通过扩充血容量，解（二）改善微循环：通过扩充血容量，解除血管痉挛，可防治除血管痉挛，可防治DIC。（三）建立新的凝血、纤溶间的动态平衡（三）建立新的凝血、纤溶间的动态平衡1、肝素：可制止血管内凝血及血栓形成。、肝素：可制止血管内凝血及血栓形成。但对已形成血栓无效。但对已形成血栓无效。慎用：慎用： DIC 晚期；手术后创面未愈；有明晚期；手术后创面未愈；有明显局部出血；严重的低纤维蛋白原血症。显局部出血；严重的低纤维蛋白原血症。2、输新鲜全血：补充凝血因子、血小板，、输新鲜全血：补充凝血因子、血小板，等。等。