前交叉韧带损伤张辛

前交叉前交叉韧带损伤张辛辛第1页，共129页。膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星第2页，共129页。膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星第3页，共129页。膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星第4页，共129页。膝膝膝膝关节关节关节关节前穿前穿前穿前穿插韧插韧插韧插韧带损带损带损带损伤的伤的伤的伤的明星明星明星明星第5页，共129页。膝膝膝膝关节关节关节关节前穿前穿前穿前穿插韧插韧插韧插韧带损带损带损带损伤的伤的伤的伤的明星明星明星明星第6页，共129页。膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星膝关节前穿插韧带损伤的明星第7页，共129页。前穿插韧带前穿插韧带前十字韧带前十字韧带ACLanterior cruciate ligamentcruciata第8页，共129页。INCIDENCE1.一般人群：3.33*年USA 全美每年ACL发病超过10万人2.在校学生：3.24-3.51%Duke大学4年间数据3.其中万承受ACL重建手术；No.6 among all the orthopaedics surgeries4.运发动中国：4.3 5.运开工程：足球soccer，篮球basketball，摔跤wrestling，柔道judo，武术wushu6.女:男 28:17.我所数据：运发动中，女性比例高于男性；非运发动中，男性比例高于女性第9页，共129页。古埃及3000BCPapyrus古希腊500BCHippokrates古罗马200BCGalen第10页，共129页。ACL研究历史研究历史 1.3000 BC，古埃及，最早的关于ACL的有记载的描述2.300BC，古希腊，医学之父希波克拉底描述了一名因为ACL断裂引起膝关节半脱位的病例3.1836年，Weber首先对ACL的生物力学特性进展研究4.1850年，Bonner描述了ACL断裂的发生机制5.1913年，Nicoletti在尸体上进展了具有划时代意义的自体肌腱重建手术6.1914年，俄国医师Grekow将其应用在临床上7.1980s，关节镜辅助下ACL重建技术8.近20多年来，ACL重建手术迅速开展普及，成为研究最多的肌肉骨骼系统构造第11页，共129页。ACL研究历史研究历史1.2021年5月8日在Pubmed上检索“anterior cruciate ligament 可得到16166个条目反映出ACL在根底及临床研究中的重要性。2.研究方面涵盖：解剖学、生物力学、损伤机制、治疗方法、手术技术、术后康复等多方面。第12页，共129页。第13页，共129页。“Orthopaedics is all anatomy,“Orthopaedics is all anatomy,plus a little bit of common sense.plus a little bit of common sense.Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)J.HughstonAnatomy膝关节之父：第14页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Anatomy 膝关节的韧带构造 内侧副韧带MCL 外侧副韧带LCL 后穿插韧带ACL 前穿插韧带PCL第15页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Anatomy ACL ACL起自股骨外髁的内侧面。向远、起自股骨外髁的内侧面。向远、前、内斜行，穿过髁间窝，至于胫骨平前、内斜行，穿过髁间窝，至于胫骨平台胫骨髁间棘内侧。台胫骨髁间棘内侧。第16页，共129页。解剖学解剖学ACLACL起自股骨外髁的内侧面，向远、起自股骨外髁的内侧面，向远、前、内斜行，穿过髁间窝，止于胫骨前、内斜行，穿过髁间窝，止于胫骨平台胫骨髁间棘内侧。平台胫骨髁间棘内侧。第17页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)AnatomyLateral intercondylar ridgeLateral bifurcate ridge9090 9090 Laser scanBony LandmarksResidents ridge第18页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)AnatomyMonkeyAMIMPLAMIMPLGorillaBear第19页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)AnatomyLucy90318318万万年年前前南南方方古古猿猿第20页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Anatomy主要来源于主要来源于膝中动脉的膝中动脉的终末分支终末分支,在发生断裂在发生断裂后血供差，后血供差，难以愈合。难以愈合。第21页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)AnatomyBlood Supply第22页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Anatomy 组织学特性1.致密结缔组织：胶原纤维和弹性纤维2.主要成分是I型胶原，少量II型、III型胶原第23页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)AnatomyInnervationRuffini receptorsFree-nerve endingsVaterPacini receptors本体感受器，将体位变化传入中枢神经本体感受器，将体位变化传入中枢神经:鲁菲尼氏纤维慢适应力感受器和帕鲁菲尼氏纤维慢适应力感受器和帕希尼氏小体快适应力感受器希尼氏小体快适应力感受器 效应器，释放神效应器，释放神经递质，产生血管经递质，产生血管活性作用活性作用第24页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Anatomy6.6-8.3 mm22-41 mmave.17.8 mm8.1-11.7 mmAMPLAMAMPLPLACL is composed of two functional bundles,the AM and PL Each bundle has different length,width,and insertion area第25页，共129页。16周，周，ACL大体解剖显示大体解剖显示出前内束与后外束出前内束与后外束 ACL由腹侧胚基逐步向后移位由腹侧胚基逐步向后移位在髁间窝处形成在髁间窝处形成 胚胎学胚胎学胎儿胎儿8周，周，ACL开场形成开场形成第26页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)AnatomyFetus 16-22 weeksAMPLFigure of 4 positionFigure of 4 position35 year-old femaleAMAMPLPLAdult 45-82第27页，共129页。第28页，共129页。PLBPLB第29页，共129页。长度平均长度平均32mm直径平均直径平均12mm第30页，共129页。ANATOMY1.Average length:32mm2.Average width:7-12mm3.Double bundleAnteromedial bundlePosterolateral bundle4.Tensile resistance:1600N 5.Intercondylar spines to medial facet of lateral femoral condyle 第31页，共129页。ACL Injury of The Knee Joint第32页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Function ACL是重要的静力与动力性稳定构造，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。第33页，共129页。Function of ACL防止胫骨前移防止胫骨前移1Keep tibia from anterior displacement第34页，共129页。Function of ACL 不同屈膝角度时控制膝不同屈膝角度时控制膝关节内外翻关节内外翻伸膝状态伸膝状态屈膝状态屈膝状态2prevent knee more varus or valgus in different flexion angle第35页，共129页。Function of ACL控制膝关节旋转屈膝控制膝关节旋转屈膝Control knee rotation3第36页，共129页。Function of ACL阻止膝关节过伸阻止膝关节过伸Prevent knee hypertension4第37页，共129页。Function of ACL具有本体感受功能。具有本体感受功能。Proprioceptive function5第38页，共129页。前穿插韧带的功能前穿插韧带的功能1.屈膝时防止胫骨前移，伸膝时阻止膝关节过伸；2.控制膝关节旋转；3.不同屈膝角度时控制膝关节内外翻；4.参与伸膝时最后的锁扣运动；5.具有本体感受功能。6.是重要的静力与动力性稳定构造，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。第39页，共129页。ACL Injury of The Knee Joint第40页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism以下内容有可能使观看者感到不适以下内容有可能使观看者感到不适第41页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism500N1000N日常生活：日常生活：445N445N最大负荷：最大负荷：1725269N1725269N局部应力超过最大负荷，局部应力超过最大负荷，韧带即发生断裂韧带即发生断裂第42页，共129页。最常见的损伤机制，膝关节在屈曲位受最常见的损伤机制，膝关节在屈曲位受到外翻应力，导致到外翻应力，导致ACLACL及内侧构造损伤。及内侧构造损伤。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism膝关节外翻伤膝关节外翻伤1 1第43页，共129页。屈膝外翻伤是ACL断裂最多见的受伤动作常见于足球对脚，摔跤用绊，滑雪滑板被绊，跳箱等ACL是限制膝关节外翻的重要屏障，三联伤：MCLMM ACL25岁以前往往是竞技运发动的黄金阶段，运动强度大1993年至2007年的15年间研究所收治的手术探查确诊的4355例ACL断裂，外翻伤在滑雪中占59%，在柔道中占58%44第44页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism膝关节内翻伤膝关节内翻伤2 2 膝关节在屈曲位受到内翻应力，导致膝关节在屈曲位受到内翻应力，导致ACLACL及外及外侧构造损伤。侧构造损伤。第45页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism膝关节过伸伤膝关节过伸伤3 3 膝关节过伸时，前穿插韧带与髁间窝顶部撞击而发膝关节过伸时，前穿插韧带与髁间窝顶部撞击而发生断裂。例如足球运动时生断裂。例如足球运动时“踢漏脚。踢漏脚。第46页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Injury Mechanism膝关节撞击伤膝关节撞击伤4 4 股骨髁受到由前向后的撞击股骨髁受到由前向后的撞击/小腿受到由后向小腿受到由后向前的撞击，使前的撞击，使ACLACL断裂，多见于足球运动。断裂，多见于足球运动。第47页，共129页。损伤机制：1.屈膝外翻损伤：最常见。可伴有膝关节的内外旋。3.膝关节过伸伤：较少见，典型的损伤动作为足球运动时的“踢漏脚。4.膝关节撞击伤：大腿前面突然受到撞击，造成股骨髁向后错位，多见于足球运动。2.内翻伤第48页，共129页。TRAUMA MECHANISMKnee eversion(valgus)Knee inversion(varus)Knee hyperextensionAnterior violent force to the thigh 第49页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Questions什么运动容易损伤前交叉韧带什么运动容易损伤前交叉韧带欧美：欧美：足球、滑雪、橄榄球、篮球足球、滑雪、橄榄球、篮球国内：国内：足球、篮球、体操、柔道足球、篮球、体操、柔道第50页，共129页。ACL Injury of The Knee Joint第51页，共129页。继发半月板损伤继发半月板损伤正常半月板第52页，共129页。并发损伤并发损伤髌股关节软骨损伤髌股关节软骨损伤第53页，共129页。并发损伤并发损伤胫股关节软骨损伤胫股关节软骨损伤第54页，共129页。关节镜下的前穿插韧带关节镜下的前穿插韧带正常ACL急性断裂陈旧断裂第55页，共129页。临床表现临床表现1.急性膝关节损伤史1外翻伤(Valgus)2内翻伤(Varus)3过伸伤(Hyperextension)4膝关节撞击伤 (Pre-femoral Injury)足球、滑雪、橄榄球、篮球等：60%第56页，共129页。临床表现临床表现2.病症1疼痛(Pain)：撕裂感、关节内疼痛2肿胀(Swelling)：关节内出血3功能障碍(Dysfunction)：不能完成动作4交锁(Lock)第57页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Function第58页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)BBC:Planet Earth第59页，共129页。临床表现临床表现2.病症4不稳Instability 表现：关节错动感或不稳定、脱膝感Giving way 反复扭伤 不能做急停、急转动作 原因：本体感觉丧失、韧带-肌肉反射弧第60页，共129页。Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL)Instability前穿插韧带断裂引起的关节不稳的动作前穿插韧带断裂引起的关节不稳的动作不能急停、急转、往返不能急停、急转、往返跑、患肢制动跑、患肢制动不敢用患肢起跳或做技不敢用患肢起跳或做技术动作术动作不能加速减速跑不能加速减速跑、变相跑、变相跑上下楼、爬山上下楼、爬山慢走即感关节慢走即感关节不稳、松弛不稳、松弛第61页，共129页。临床表现临床表现3.体征一般检查1肿胀(Swollen)浮髌试验 (Floating patella)2膝关节过伸 (Hyperextension)3股四头肌萎缩 (Atrophy)第62页，共129页。临床表现临床表现3.体征特殊检查5Lachman试验Lachmans test：患者平卧，屈膝15，检查者两手紧握股骨远端与胫骨近端，用力使二者前后错动，两侧比照，如果出现异常活动即属阳性 第63页，共129页。临床表现临床表现3.体征特殊检查6前抽屉试验 Anterior Drawer Test)：患者平卧，屈膝90，检查者侧坐床边，以臀抵住患足，然后双手握住胫骨近端向前拉，双侧比照，如有异常错动即属阳性 第64页，共129页。临床表现临床表现3.体征特殊检查7轴移试验 (Pivot shift test)：伸膝位，用力外展膝关节，内旋胫骨，然后屈膝，并沿小腿纵轴施加力量，在屈至30左右，胫骨突然有后向错动感，视为阳性 第65页，共129页。辅助检查辅助检查1.X线检查 Segond 征第66页，共129页。辅助检查辅助检查2.核磁共振Magnetic Resonance Imaging3.关节镜检查ArthroscopyMRI vs.关节镜第67页，共129页。辅助检查辅助检查正常前穿插韧带Normal ACL第68页，共129页。辅助检查辅助检查局部撕裂Partial tear第69页，共129页。辅助检查辅助检查完全断裂Rupture第70页，共129页。辅助检查辅助检查4.KT-2000关节松弛度测 量仪Arthrometer I度：3mm5mm 局部撕裂 II度：5mm10mm 断裂 III度：10mm 多韧带断裂第71页，共129页。诊诊 断断创伤史+症状ADTLachman轴移试验辅助检查（MRI等）断裂断裂断裂断裂局部撕裂局部撕裂局部撕裂局部撕裂韧带粘连韧带粘连韧带粘连韧带粘连合并损伤（其它韧带、合并损伤（其它韧带、合并损伤（其它韧带、合并损伤（其它韧带、半月板、软骨损伤半月板、软骨损伤半月板、软骨损伤半月板、软骨损伤第72页，共129页。鉴别诊断鉴别诊断后十字断裂内侧副韧带断裂髌骨脱位胫骨平台骨折胫骨后塌，向前活动较多，但有强抵抗侧搬试验阳性恐惧试验阳性X线可有帮助，但要仔细观察第73页，共129页。小小 结结1.前穿插韧带损伤最主要的病症为不稳2.前穿插韧带损伤具有诊断意义的体征为ADT、Lachman试验和轴移试验3.辅助检查包括X线、MRI和KT-2000，其中MRI最有诊断价值4.诊断需要结合病症、体征和辅助检查综合判断第74页，共129页。治疗治疗第75页，共129页。无明显不稳的可保守治疗无明显不稳的可保守治疗第76页，共129页。手术重建手术重建1.有明显前向和旋转不稳病症的不稳是一个相对的概念2.合并其他韧带损伤的病人侧副韧带、后十字韧带，半月板损伤、尤其可缝合的病人3.止点撕脱的病人止点固定4.年轻，活动欲望较强的病人，对于年龄较大的、可很好保护患肢的患者可保守5.术者的经历和团队的配合第77页，共129页。关节镜手术关节镜手术第78页，共129页。传统单束重建传统单束重建 股骨隧道通常定位在股骨隧道通常定位在11；00/1：00位置，这位置，这样仅重建了前内侧束样仅重建了前内侧束 第79页，共129页。手术方法手术方法止点重建的不同分为：1，单束中央束重建理论应用材料的不同分为：1，自体材料：髌骨腱骨重建BpTB 半腱股薄肌腱重建 股四头肌腱重建 髂经束重建 2，双束重建股骨止点分两束重建2，异体材料重建除1外还有 跟腱重建 髂胫束重建3，人工材料重建Leeds-kio 碳素材料4，复合第80页，共129页。髌腱重建前十字韧带髌腱重建前十字韧带(切口切口)第81页，共129页。髌腱重建前十字韧带入路髌腱重建前十字韧带入路第82页，共129页。取髌腱中取髌腱中1/3重建重建ACL第83页，共129页。肌腱的准备直径的测量肌腱的准备直径的测量第84页，共129页。髌腱的准备牵引线的装置髌腱的准备牵引线的装置第85页，共129页。下止点的定位下止点的定位髁间内棘最高点前方2mm外侧半月板前部的延长线后十字韧带前方7mm前十字韧带残端的中央第86页，共129页。下止点确定下止点确定tip-to-tipelbow第87页，共129页。第88页，共129页。防撞击瞄准器防撞击瞄准器第89页，共129页。C臂机监视下臂机监视下1.前后比为4：62.分为四等分时，在第二等分上第90页，共129页。股骨止点的选择后上股骨止点的选择后上第91页，共129页。髁间窝准备和成型髁间窝准备和成型第92页，共129页。第93页，共129页。第94页，共129页。牵入牵入第95页，共129页。第96页，共129页。第97页，共129页。第98页，共129页。下止点的固定下止点的固定第99页，共129页。第100页，共129页。镜下重建后的位置镜下重建后的位置第101页，共129页。半腱股薄肌腱重建前十字半腱股薄肌腱重建前十字第102页，共129页。腱的取出股薄肌腱腱的取出股薄肌腱第103页，共129页。半腱肌腱的别离半腱肌腱的别离第104页，共129页。取腱器取腱取腱器取腱第105页，共129页。推注意手感及屈膝角度推注意手感及屈膝角度第106页，共129页。取半腱肌取半腱肌第107页，共129页。取联合止点取联合止点第108页，共129页。第109页，共129页。肌腱的准备肌腱的准备第110页，共129页。第111页，共129页。第112页，共129页。翻转前后翻转前后第113页，共129页。Endobutten 翻转示意图翻转示意图第114页，共129页。拉紧後拉紧後第115页，共129页。第116页，共129页。双束重建双束重建AMPL第117页，共129页。ANATOMY Femoral Attachment第118页，共129页。ANATOMYTibial Attachment第119页，共129页。第120页，共129页。第121页，共129页。手术合并症手术合并症1.取材部位合并症2.1.髌骨骨折 3.2.肌腱断裂取材和固定时4.3.隐神经髌下支的损伤、隐神经5.4.髌骨下移6.5.膝前痛第122页，共129页。手术合并症手术合并症1.韧带重建特有合并症2.1.伸直受限 2.屈曲受限3.3.伸直屈曲受限位置、撞击、粘连4.4.髌股关节创伤、重建手术、康复5.5.韧带撞击6.6.仍然松弛固定不牢、failure第123页，共129页。手术合并症手术合并症1.外科手术合并症 1.感染 2.栓塞 3.皮肤愈合不佳 4.血肿和关节积血 5.神经损伤 6.止血带麻痹 7.血管损伤 8.腓神经损伤等第124页，共129页。术后康复方法术后康复方法1.止痛24小时2.棉花腿加压包扎3-4天3.3-4天后练习弯腿，2周0-90度，练习后冰敷4.14-21天120度5.8周活动全范围6.6个月慢跑、1年恢复比赛。肌力第125页，共129页。复习题复习题1.前穿插韧带损伤后主要病症有哪些？2.最具有诊断意义的体征有哪些？3.那种X线表现有助于诊断前穿插韧带损伤？4.前穿插韧带局部撕裂和断裂的MRI表现是什么？5.前穿插韧带损伤的诊断要点包括哪些？第126页，共129页。参考文献和著作参考文献和著作1.?实用运动医学?第四版2.?中华骨科学运动创伤卷?3.?坎贝尔骨科手术学?第十一版4.Micheo W,Hernndez L,Seda C.Evaluation,management,rehabilitation,and prevention of anterior cruciate ligament injury:current concepts.PM R 2021;2(10):935-9445.Cimino F,Volk BS,Setter D.Anterior cruciate ligament injury:diagnosis,management,and prevention.Am Fam Physician 2021;82(8):917-922第127页，共129页。第128页，共129页。The End谢谢您的聆听！期待您的指正！第129页，共129页。