幽门螺杆菌感染处理共识

会计学1幽门螺杆菌感染处理共识幽门螺杆菌感染处理共识第一部分：幽门螺杆菌根除治疗适第一部分：幽门螺杆菌根除治疗适应证（根除应证（根除Hp的益处）的益处）1.消化性溃疡：促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。2.胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：约80%以上Hp阳性的早期（病变局限于黏膜及黏膜下层）、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答。第2页/共31页3.Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD）或功能性消化不良（functional dyspepsia，FD），这是因为Hp感染几乎均有慢性胃炎。根除Hp后可使1/12-1/5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗。此外可预防消化性溃疡和胃癌。第3页/共31页4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：Hp感染者中最终有1%的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化生时从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变。反复糜烂可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发色很难过前，但这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。第4页/共31页5.早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除：5年及10年生存率高，仍有再次发生胃癌的风险，根除Hp显著降低该风险。高级别上皮内瘤变内镜下切除者，根除有益。6.长期服用质子泵抑制剂（PPI）：胃炎类型改变：胃窦为主胃炎胃体为主胃炎（服用PPI后胃内PH升高，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无胃酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。第5页/共31页7.胃癌家族史：绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。8.计划长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs是PU发病的两个独立危险因素。9.其他：缺铁性贫血、50%特发性血小板减少性紫癜（ITP）。淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、menetrier病。第6页/共31页10.个人要求治疗：年龄45岁且无报警症状者，支持；45岁或有报警症状者，需先行胃镜检查。GERD：胃体为主胃炎根除Hp后胃酸分泌恢复正常或增高，从而增加GERD的危险性，不根除Hp长期PPI治疗会增加胃癌发生的危险性。“两害相权取其轻”，长期服用PPI者应该根除Hp。第7页/共31页第8页/共31页第二部分：幽门螺杆菌感染的检第二部分：幽门螺杆菌感染的检测测一、Hp检测方法1.侵入性，依赖胃镜活检 快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色（HE、Warthin-Starry银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色等）镜检、细菌培养、基因方法检测（如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）。第9页/共31页二、非侵入性检测方法，不依赖胃镜检查 1.13C或14C尿素呼气试验（UBT）2.粪便Hp抗原检测（HpSA）（依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类）3.血清Hp抗体检测第10页/共31页1.RUT1.RUT：检测结果受试剂：检测结果受试剂pHpH值、取材部位、组织大小、细菌值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等影响。同时取量、观察时间、环境温度等影响。同时取2 2块组织进行检块组织进行检测（胃窦、胃体各测（胃窦、胃体各1 1块），可提高检测敏感性。块），可提高检测敏感性。2.2.组织学检测：免疫组化染色特异性高，费用较高。荧光原组织学检测：免疫组化染色特异性高，费用较高。荧光原位杂交（位杂交（FISHFISH）较高敏感性，也被用于）较高敏感性，也被用于HpHp可克拉霉素耐可克拉霉素耐药的检测。药的检测。3.3.细菌培养：特异性高，可进行药敏实验和细菌学研究。细菌培养：特异性高，可进行药敏实验和细菌学研究。4.UBT4.UBT：检测准确性高，可反映全胃：检测准确性高，可反映全胃HpHp感染状况，克服因细感染状况，克服因细菌呈菌呈“灶性灶性”分布而造成假阴性。处于临界值附近时，分布而造成假阴性。处于临界值附近时，不可靠，可间隔一段时间后再次检查或使用其他方法检不可靠，可间隔一段时间后再次检查或使用其他方法检测。测。第11页/共31页5.粪便抗原检测：单克隆抗体法具有较高的敏感性和特异性，可用于治疗前诊断和治疗后复查，操作安全、简便、不需要口服任何试剂。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内无相应试剂。6.血清抗体检测：检测的抗体是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检查CagA和VacA抗体。Hp根除后血清抗体，尤其是CagA抗体可维持很久（数月至数年），故不用于治疗后复查。主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。第12页/共31页7.分子生物学检测：可用于检测粪便粪便或胃黏膜组织等标本。适用于标本中Hp含量过少或因含大量其他细菌干扰Hp检测的情况，还可用于Hp分型和耐药基因突变的检测。目前国际上已有检测Hp对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒。第13页/共31页三、Hp耐药性检测的主要方法1.通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等2.分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等第14页/共31页Hp感染的诊断感染的诊断1.Hp感染的诊断：符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染：（1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；（2）13C或14C尿素呼气试验（UBT）阳性；（3）HpSa检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。第15页/共31页2.Hp感染根除治疗后的判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT.符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）13C或14C尿素呼气试验（UBT）阴性；（2）HpSa检测阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。第16页/共31页检测实施中注意事项检测实施中注意事项1.1.不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。2.2.检测结果的准确性受操作人员和操作方法差异的影响。检测结果的准确性受操作人员和操作方法差异的影响。3.3.避免药物的对检测的影响。应用抗菌药物、铋剂和某些抗菌作用中药者，应在至少停药避免药物的对检测的影响。应用抗菌药物、铋剂和某些抗菌作用中药者，应在至少停药4 4周后再周后再进行检测；应用抑酸药物者停用进行检测；应用抑酸药物者停用2 2周。周。4.4.不同疾病状态对检测结果会产生影响，不同疾病状态对检测结果会产生影响，PUPU活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检致尿素酶依赖的试验呈假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测科取得更可靠结果。测科取得更可靠结果。5.5.残胃者用残胃者用UBTUBT检测检测HpHp结果不可靠，推荐用结果不可靠，推荐用RUTRUT、组织切片方法或、组织切片方法或HpSAHpSA方法。方法。6.6.胃黏膜肠化生组织中胃黏膜肠化生组织中HpHp检出率低。存在活动性炎症时高度提示有检出率低。存在活动性炎症时高度提示有HpHp感染；活动性感染；活动性PUPU患者排除患者排除NSAIDsNSAIDs及阿司匹林因素后，及阿司匹林因素后，HpHp感染的可能性感染的可能性95%95%。因此，在上述情况下，如。因此，在上述情况下，如HpHp检测阴性，检测阴性，要高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。要高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。第17页/共31页第三部分：幽门螺杆菌根除治疗第三部分：幽门螺杆菌根除治疗1.流行病学和耐药率调查 我国感染率40%-60%。六种抗生素：甲硝唑耐药率60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素1%-5%。2.标准三联疗法的根除率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑根除率80%，疗程从7天延长到10天或14天，根除率仅提高约5%。第18页/共31页3.新疗法 3.1序贯疗法（sequential therapy）：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑 3.2伴同疗法（concomitant therapy）：PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林 3.3左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林），我国未显示优势。铋剂四联疗法的疗效与伴同疗法媲美。伴同疗法需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国无优势。第19页/共31页4.Hp高耐药率的背景下，铋剂四联方案 又受重视。铋剂四联方案：铋剂+PPI+四环素+甲硝唑 Maastricht 共识：1.克拉霉素低耐药率地区 标准三联、铋剂四联 2.克拉霉素高耐药率（15%-20%）地区 首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法 铋剂的安全性：短期（1-2周）相对高的安全性。含铋混合制剂Pylera：枸橼酸铋钾+四环素+甲硝唑第20页/共31页5.抗菌药物的选择：阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药物耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。6.经典铋剂四联方案的拓展：铋剂加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮（3）PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物组成四联 提高根治率，克服克拉霉素耐药第21页/共31页根除方案推荐根除方案推荐一、根除方案组成 1.铋剂+PPI+两种抗菌药物组成四联疗法 抗菌药物组成方案：1）阿莫西林+克拉霉素 2）阿莫西林+左氧氟沙星 3）阿莫西林+呋喃唑酮 4）四环素+甲硝唑/呋喃唑酮 优点：均有相对较高的根除率，任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可选择其他一种方案治疗。第22页/共31页2.青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案：1）克拉霉素+甲硝唑 2）克拉霉素+左氧氟沙星 3）克拉霉素+呋喃唑酮 4）四环素+甲硝唑/呋喃唑酮第23页/共31页二、根除治疗的疗程 10d或14d，放弃7d方案第24页/共31页抗菌药物剂量和用法抗菌药物剂量和用法1.阿莫西林100 mg/次，2次/d2.克拉霉素500 mg/次，2次/d3.左氧氟沙星500 mg/次，1次/d 或200 mg/次，2次/d4.呋喃唑酮100 mg/次，2次/d5.四环素750 mg/次，2次/d6.甲硝唑400 mg/次，2次/d第25页/共31页1.标准剂量PPI:埃索美拉唑20 mg；雷贝拉唑20 mg；奥美拉唑20 mg；兰索拉唑30 mg；泮托拉唑40 mg，2次/d，饭前半小时2.枸橼酸铋钾220mg/次，2次/d，饭前半小时3.抗菌药物 餐后即服第26页/共31页两次治疗失败后的再治疗两次治疗失败后的再治疗1.1.两次治疗失败后的再次治疗失败的可能性很大。2.2.再次评估根除治疗的风险-获益比。如:胃MALT淋巴瘤、有并发症的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）、有胃癌家族史者，获益较大。需评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，药敏试验。第27页/共31页实施中需注意的问题实施中需注意的问题1.1.强调个体化治疗强调个体化治疗 方案、药物和药物的选择需考虑：既往抗菌药物应用史（克拉方案、药物和药物的选择需考虑：既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐药），吸烟（降低疗效）、药物过敏史（阿霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐药），吸烟（降低疗效）、药物过敏史（阿莫西林）、潜在不良反应、根除适应证（莫西林）、潜在不良反应、根除适应证（PUPU根本率高于非根本率高于非PUPU，不同适应证获，不同适应证获益的差异）、伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高益的差异）、伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄者药物不良反应多，而某些根除适应证的获益降低）龄者药物不良反应多，而某些根除适应证的获益降低）2.2.根除治疗前停服根除治疗前停服PPIPPI不少于不少于2 2周，停服抗菌药物、铋剂不少于周，停服抗菌药物、铋剂不少于4 4周。如补救治疗，周。如补救治疗，建议间隔建议间隔2-32-3月。月。3.3.告知根除方案中潜在的不良反应和服药依从性的重要性。告知根除方案中潜在的不良反应和服药依从性的重要性。4.4.抑酸剂在根除方案中起重要作用抑酸剂在根除方案中起重要作用 PPIPPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPIPPI代代谢的谢的CYP2C19CYP2C19基因多态性等影响。选用作用稳定、疗效高、受基因多态性等影响。选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19CYP2C19影响影响较小的较小的PPIPPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。第28页/共31页尚在探索中的其他措施尚在探索中的其他措施1.联合应用微生态制剂2.中药3.胃黏膜保护剂4.口腔Hp在胃Hp根除或复发中的作用，争议中第29页/共31页Thanks for your patience!第30页/共31页感谢您的观看！感谢您的观看！第31页/共31页