左心耳围手术期护理

左心耳封堵及先心封堵术围手术期护理心内科罗叶参考资料来源左心耳封堵术l心房颤动(房颤)时，舒张期左房血流速度明显下降，左心耳血液呈高凝状态甚至形成血栓。而左心耳封堵术是使用特制的封堵器使左心耳闭塞，从而达到预防血栓栓塞的目的。手术适应征l非瓣膜性房颤患者，房颤发生时间3个月，或是持续性和永久性房颤；l 年龄18岁；l合并高危栓塞及有抗凝治疗禁忌症或不能长期耐受抗凝治疗；l 不愿长期服用华法林，服药依从性差。手术方法l根据患者耐受情况选用局麻或全麻，整个过程在食道超声心动图的引导下进行。房问隔穿刺后，造影评估左心耳的大小和形状，根据左心耳的解剖选择合适直径Amplatzer封堵器(美国AGA公司制造)，同时全身肝素化，控制活化血时间(ACT)250 S，然后拔出导引导管和穿刺鞘，释放器使其膨胀，填充心耳。术后行胸片、食道超声心动图及临床常规检查评估患者情况给予拜阿司匹林300 mg及氯吡格雷75mg，持续6个月。护理l 心理护理首先，大部分患者担心治疗费用。既希望进行封堵术，又担心不能达到预期目标，易产生焦虑紧张情绪。其次，进入导管室后，环境陌生、仪器环绕、气氛严肃，患者往往产生恐惧心理。因此，术前进行人文关怀，请手术医生与患者及家属术前沟通，针对患者的年龄、性别、文化程度、职业、性格等特点，用通俗易懂的语言，结合图片、实物，简明、清楚地讲解手术的方法、优点、安全性、可靠性及疗效等。通过与患者沟通拉近医患关系，从而减轻患者紧张不适感。术前护理 l 术前完善相关检验、检查项目。l剃去手术区域毛发，备皮后酌情洗头洗澡，避免受凉，预防感染；l练习床上大小便，减少术后导尿的痛苦；l 局麻者术日晨正常进餐，全麻者术前禁食8 h，禁饮6 h。术后护理 l1、严密监测生命体征持续心电监护24 h，密切观察患者心率及心律变化。保持呼吸道通畅，全麻未清醒时去枕平卧46 h头偏向一侧防止分泌物过多阻塞气道引起窒息。术后护理l2、伤口护理股动脉伤口术肢制动24 h，砂袋压迫8 h，严密观察术侧足背动脉搏动强弱情况、肢体温度、下肢皮肤色泽，并与对侧对照。股静脉术肢制动12 h，砂袋压迫6 h。加强术后宣教避免术侧肢体过度活动导致伤口出血，必要时使用约束带。行股动脉穿刺的患者因卧床时间长，容易疲劳、腰背酸痛、产生烦躁不安情绪，需指导家属术肢按摩，促进血液循环，增进舒适，术后12 h如伤口无异常可将床头抬高2030。，术肢伸直，并向术侧翻身，可适当缓解腰部不适。术后护理l3、饮食护理待患者完全清醒后，给予少量饮水，观察无l呛咳后方可进食。饮食以清淡、易消化、半流质为主，避免进食易产气食物。术肢解除制动后恢复正常饮食。术后护理l4、排便护理由于麻醉反应或不习惯床上排尿，患者可出 现尿潴留，此时可采用腹部按摩、温水冲洗会阴部、听流水声等方法诱导排尿。术后并发症的观察及预防l1、穿刺点出血及血肿伤口出血或血肿与抗凝剂的使用、l肥胖、压迫不当、过早活动肢体有关，加强巡视，术后每306Omin观察一次伤口。若有出血现象，应及时更换敷料、采用正确的按压手法重新压迫。封堵器脱落l2、封堵器一旦脱落，无论是在术中还是术后都可能引发严重的后果，封堵器脱落，心电监护可见频发的房性或室性早搏，所以要持续心电监护和血氧饱和度监测。l手术当天避免咳嗽、用力排便、憋尿等增加动脉压及腹压的因素，注意观察患者有无心慌、气短、胸闷、呼吸困难、严重心律失常等症状。动静脉血栓及出血l3、主动询问患者有无头晕、视物模糊、肢体麻木等现象，观察有无意识改变、肢体活动障碍、疼痛、呼吸困难等栓塞症状，发现异常及时处理。因封堵器在心腔内是一种异物，可引起附壁血栓或血栓脱落，造成肺循环或体循环的栓塞，因此，要抗凝治疗。l同时观察患者有无出血倾向和出血发生。注意有无皮肤、粘膜、牙龈的自发出血，观察大便、尿液、痰液的颜色等。l4、及早判断及发现心包填塞的发生 与导管室护士详细l交接，了解患者术中情况。重视患者主诉，严密观察病情，如果患者感恶心、呕吐、心率增快并伴有大汗、面色苍白、自觉胸闷、气促、不能平卧，常提示心包填塞的发生。应立即行床边心脏超声检查，一旦确诊，迅速配合医生紧急处理。出院指导与随访l指导患者适当休息，劳逸结合，避免剧烈运动。给予高蛋白、富含维生素、易消化食物，少量多餐，以七分饱为宜。养成定时排便的习惯，保持大便通畅。保持居室空气清新，定时通风、换气，防止呼吸道感染，一旦感染应积极治疗。l按时服药术后6个月口服拜阿司匹林300 mg/d及氯吡格雷75 mgd。随访，实时沟通注意事项，提醒定期复查x线胸片及食道超声心动图等。参考文献中华临床医学杂志2OO4年8月第5卷。第8期【参考文献】1 谷岩梅，扬彩虹，刘晓明，等术前禁食新标准，国外医学护理学分册，1999，18(9)：4191012 戴汝平，刘延玲，张戈军，等应用 叩l曲燃封堵嚣介入治疗房间隔缺损疗效评价(附60例报告)中华心血管杂志，2000，28920：87l房间隔缺损(ADs)是常见的先天性心脏病，既往开胸手l术是唯一的手术方法。随着介入医学的发展，已有多种器l械应用于ASD的介入治疗。由于损伤小、痛苦少、恢复快，l费用又较低，易被病人和家属接受。治疗方法 l局麻下穿刺右股静脉，建立股静脉右房左房左上肺静脉的轨道，行常规右心导管检查，经导管送入测量球囊导管至左房中部，以稀释造影剂充盈球囊，回撤球囊至右房，然后测量ASD最大伸展径，即为ASD直径。按该直径或比其大14n埘选择封堵器，将其安装于输送器内芯的前端，送相应直径的输送鞘管进入左房，再将封堵器送入左房，待封堵器的左房侧盘及“腰部”张开后回撤输送器内芯，在超声心动图监护下使左房盘与左房壁充分相贴，“腰部”完全卡于ASD内，鞘管少许回撤使右房盘张开，经x线透视及床边超声心动图证实封堵器位置合适，无过隔血液后，松开输送器旋钮将封堵器释放，撤出所有输送装置，完成操作。术前护理l1、心理护理封堵器介入治疗ASD是近几年才开展的介入新技术，患者对此项技术普遍缺乏了解，对手术效果及安全性十分担心，都存在有不同程度的恐惧和担忧等心理问题，因此要根据病人的年龄、文化程度、性格等特点，用通俗易懂的语言，结合图片、录象、实物简单介绍手术方法、优点、安全性和疗效，必要时可请手术成功者现身说法，使病人消除疑虑，以积极乐观有准备地面对手术。术前准备l(1)详细了解病史，协助做好各项术前检查，除三大常规外，还需配合做好肝肾功能、电解质、出凝血时问、血型、血交叉、心脏三位片、超声心动图等检查。l(2)术前3d口服血小板抑制剂，如阿斯匹林01d，减少血小板聚集，避免术中术后血栓形成。l(3)术前ld双侧腹股沟区域备皮，术前更换清洁衣裤。l(4)术前晚保证充分休息，必要时予镇静剂。l(5)向病人和家属讲解术中术后注意事项和配合要点，训练床上大小便，指导病人术前禁食34h，禁水2h以上，进导管室前排空二便。l(6)建立静脉通道。术中护理l1、密切配合医生行各类手术操作，保证手术的顺利进行。l2、严密监护观察心率、心律、血压、呼吸变化，勤问病l人主诉，以便及时发现各种术中并发症，如各种心律失常和封堵器脱落等。封堵器脱落可造成异位栓塞，是严重并发症，因此在置入封堵器过程中，应及时调整手术及x线显示器，使房缺部位和封堵器影像达到最清晰，释放封堵器时，严密观察封堵器定位情况，一旦发现脱落，应立即配合医生用导管把封堵器固定在肺动脉主干壁，尽量减少对血流的影响，然后迅速与心外科联系，由心外科医生取出。术后护理 l心电监护术后置患者于CCU病房严密监护2448h。严密监测患者的心率、心律、血压等变化。术后早期可出现房性心律失常，可能与封堵器尚未固定，心脏跳动中与房间隔摩擦有关，术后12月后消失。术后并发症的预防l 局部出血手术结束穿刺点上方用手指压迫lO一15min，再用弹性绷带“8”字加压包扎，穿刺点用05一lks沙袋压迫12h，穿刺侧肢体伸直制动6一-10h，正确取放便盆，严禁从术侧取放，以避免术肢弯曲，防止呛咳、打喷嚏、用力排便或抬头、憋尿等增加腹压、动脉压的因素。严密观察伤口有无渗血，局部有无血肿形成。l2 封堵器血栓形成、血管栓塞封堵器是网状经构异物，容易引起血栓形成，血栓脱落后可导致重要脏器栓塞，除术前3d口服阿斯匹林，术中肝素抗凝外，术后仍严格抗凝治疗和监护，密切观察足背动脉搏动及下肢皮肤温度、颜色、知觉等。术后24h鼓励病人下床活动，术后24h内肝素化血液，肝素微泵静脉，腹壁皮下注射速避凝或低分子肝素钙，口服阿斯匹林01d 3个月，监测凝血酶原时间以调整药物剂量，观察伤口、皮肤粘膜、消化道出血征兆，教育病人避免剧烈活动。l3 预防感染术后3d常规4次/d测量体温、脉搏，大量使用抗菌素35d，以防心内膜炎发生，