调血脂药课程课件

第十四章第十四章 调血脂药调血脂药第十四章第十四章 调血脂药调血脂药学习目标学习目标1 1、掌握他汀类药物药理作用、作用特点、掌握他汀类药物药理作用、作用特点、临床应用及不良反应临床应用及不良反应2 2、理解贝特类药物的作用及机制、临床应、理解贝特类药物的作用及机制、临床应用及药物相互作用用及药物相互作用3 3、了解胆汁酸结合树脂、烟酸类药物的作、了解胆汁酸结合树脂、烟酸类药物的作用、机制、调脂特点；其他抗动用、机制、调脂特点；其他抗动脉粥样硬化药物的作用及应用脉粥样硬化药物的作用及应用一、概述一、概述 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)Atherosclerosis,AS)是心脑是心脑血管病的主要病理基础。血管病的主要病理基础。ASAS主要发生在大及中动主要发生在大及中动脉，特别是冠状脉，特别是冠状A A、脑、脑A A和主和主A A。此时，动脉壁硬化，。此时，动脉壁硬化，内膜增厚，脂质沉着、纤维组织增生、可形成脂内膜增厚，脂质沉着、纤维组织增生、可形成脂肪条纹及斑块、使管腔狭窄、阻塞甚至形成栓塞。肪条纹及斑块、使管腔狭窄、阻塞甚至形成栓塞。动脉弹性减弱易于破裂而造成出血动脉弹性减弱易于破裂而造成出血,可能发展为急可能发展为急性心脑血管事件。防治动脉粥样硬化则是防治心性心脑血管事件。防治动脉粥样硬化则是防治心脑血管疾病的重要措施，纠正病人脂代谢异常具脑血管疾病的重要措施，纠正病人脂代谢异常具有重要意义。有重要意义。AS危险因素危险因素传统危险因素传统危险因素血脂代谢障碍血脂代谢障碍高血压高血压糖尿病糖尿病肥胖肥胖非传统的危险因素非传统的危险因素高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症雌激素减少雌激素减少慢性感染慢性感染内分泌平衡失调内分泌平衡失调（二）血脂和脂蛋白成分及生理功能（二）血脂和脂蛋白成分及生理功能 1.胆固醇（胆固醇（Ch）：）：占大约体重的占大约体重的2%，主要在肝脏和肠粘膜合成，有近主要在肝脏和肠粘膜合成，有近30步酶促反步酶促反应，其中应，其中HMG-CoA还原酶为合成的限速酶。还原酶为合成的限速酶。胆固醇的生理功能：胆固醇的生理功能：转变为胆汁酸，转转变为胆汁酸，转变为变为7-脱氢胆固醇，继而可转变为维生素脱氢胆固醇，继而可转变为维生素D3；转变为类固醇激素，构成细胞膜并维持其；转变为类固醇激素，构成细胞膜并维持其生理功能。生理功能。（二）血脂和脂蛋白成分及生理功能（二）血脂和脂蛋白成分及生理功能 2.甘油三酯（甘油三酯（TG)：内源性内源性TG可由肝可由肝脏和肠粘膜合成，其主要生理作用是在线脏和肠粘膜合成，其主要生理作用是在线粒体里被氧化分解，供给机体能量。粒体里被氧化分解，供给机体能量。TG还还是机体储存能量的方式，有助于脂溶性维是机体储存能量的方式，有助于脂溶性维生素生素A、D、E、K的吸收利用，的吸收利用，TG还可以还可以保持机体体温，对重要器官起支持和固定保持机体体温，对重要器官起支持和固定作用。作用。（二）血脂和脂蛋白成分及生理功能（二）血脂和脂蛋白成分及生理功能 3.磷脂（磷脂（PHL）：）：为人体所有细胞膜和血液的重要为人体所有细胞膜和血液的重要组成物质，对保证生物膜良好的流动性和特殊通透性，维组成物质，对保证生物膜良好的流动性和特殊通透性，维持神经组织正常兴奋性，乳化脂肪持神经组织正常兴奋性，乳化脂肪,促进脂肪吸收发挥重要促进脂肪吸收发挥重要作用。还是血浆脂蛋白的重要成分，对胆固醇和甘油三酯作用。还是血浆脂蛋白的重要成分，对胆固醇和甘油三酯在血液中运输是必不可少的物质。在血液中运输是必不可少的物质。4.脂肪酸脂肪酸(FA)：可由体内合成和从食物中供给。按其可由体内合成和从食物中供给。按其是否含有双键结构分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸，因双是否含有双键结构分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸，因双键数目的不同还可分为单不饱和和多不饱和脂肪酸（多烯键数目的不同还可分为单不饱和和多不饱和脂肪酸（多烯脂肪酸）。脂肪酸）。甘油三酯（甘油三酯（triglyceride,TG）胆固醇（胆固醇（cholesterol,Ch）磷脂（磷脂（phosphatide,PHL）游离脂肪酸游离脂肪酸(free fatty acid,FAA)特点：不溶于水特点：不溶于水 (二二)血脂和脂蛋白成份及其生理功能血脂和脂蛋白成份及其生理功能载脂蛋白（载脂蛋白（apolipoprotein,Apoapolipoprotein,Apo)+（溶于血浆，并能运输和代谢）（溶于血浆，并能运输和代谢）胆固醇酯（胆固醇酯（CECE）游离胆固醇游离胆固醇（FC）TCCMCMVLDLVLDLLDLLDLHDLHDL按脂蛋白密度高低按脂蛋白密度高低 脂蛋白脂蛋白 血浆主要脂蛋白特征血浆主要脂蛋白特征 类型类型 电泳电泳 比重比重 主要载脂蛋白主要载脂蛋白 CM 原点原点 1.006 B-48,E,A-I VLDL 前前-1.006 B-100,E,C IDL 1.0061.02 B-100,C LDL 1.021.063 B-100 HDL 10631.21 A-,A-C,E脂蛋白的运输功能及其异同点脂蛋白的运输功能及其异同点 分类分类 生成部位生成部位 运输功能运输功能CM 肠壁肠壁 脂质脂质/肠内肠内外周组织、肝脏外周组织、肝脏组织组织 VLDL 肝脏肝脏 内源性脂质内源性脂质/肝脏肝脏 肝肝外组织外组织LDL 肝脏肝脏 内源性脂质内源性脂质/肝脏肝脏 肝外组肝外组织织 HDL 肝脏、肠壁肝脏、肠壁 胆固醇胆固醇/外周组织外周组织 肝脏组织肝脏组织 （胆固醇逆转运）（胆固醇逆转运）（三）脂蛋白代谢（三）脂蛋白代谢脂蛋白的正常代谢脂蛋白的正常代谢脂蛋白的代谢异常与心脑血管疾病脂蛋白的代谢异常与心脑血管疾病 高脂蛋白血症高脂蛋白血症 ASAS 心血管疾病心血管疾病 (冠心病冠心病)（2）脂蛋白代谢异常和心血管疾病）脂蛋白代谢异常和心血管疾病 高脂血症高脂血症血浆胆固醇水平增高，是冠心病发病的重要原因血浆胆固醇水平增高，是冠心病发病的重要原因:正常人血总胆固醇正常人血总胆固醇 200mg/dl(5.2mmol/L)临界高胆固醇血症临界高胆固醇血症 200219mg/dl(5.25.69mmol/L)高胆固醇水平高胆固醇水平 220mg/dl(5.72mmol/L)低低HDL水平水平:HDLC若35mg/dl(0.91mmol/L)HDLC应40mg/dl(1.04mmol/L)（2）脂蛋白代谢异常和心血管疾病）脂蛋白代谢异常和心血管疾病正常人血正常人血LDL-C 120mg/dl(3.12mmol/L)临界临界LDL-C 121139mg/dl(3.153.61mmol/L)增高增高LDL-C 140mg/dl(3.64mmol/L)正常人血正常人血TG 150mg/dl(1.70mmol/L）血血TG增高增高 150mg/dl(1.70mmol/L)分型分型分型分型血脂蛋白变化血脂蛋白变化血脂蛋白变化血脂蛋白变化血脂变化血脂变化血脂变化血脂变化TGTGTCTC CM CM aaLDL LDL bbVLDLVLDL及及LDL LDL IDL IDL VLDL VLDL CMCM及及VLDL VLDL 高脂蛋白血症的分型高脂蛋白血症的分型二、调血脂药物的分类二、调血脂药物的分类v调血脂药调血脂药v抗氧化剂抗氧化剂v多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类v血管内皮保护药血管内皮保护药主要降低总胆固醇和主要降低总胆固醇和LDL的药物的药物主要降低主要降低TG和和VLDL的药物的药物其他调血脂药物其他调血脂药物 他汀类他汀类:洛伐他汀洛伐他汀(Lovastatin)辛伐他汀辛伐他汀(simvastatin)普伐他汀普伐他汀(pravastatin)氟伐他汀氟伐他汀(fluvastatin)阿伐他汀阿伐他汀(atorvastatin)第第1节节 主要降低主要降低TC和和LDL的药物的药物 1.HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 他汀类的体内过程他汀类的体内过程 口服吸收迅速，除氟伐他汀生物利用口服吸收迅速，除氟伐他汀生物利用度稍高外，多数药物首关消除作用明显。洛度稍高外，多数药物首关消除作用明显。洛伐他汀和辛伐他汀均为前体药物，需在肝脏伐他汀和辛伐他汀均为前体药物，需在肝脏内将内酯打开才转化成活性物质。除普伐他内将内酯打开才转化成活性物质。除普伐他汀外，大多数他汀类与血浆蛋白结合率较高。汀外，大多数他汀类与血浆蛋白结合率较高。药物大多经肝脏肝药酶代谢转化，主要经胆药物大多经肝脏肝药酶代谢转化，主要经胆汁从粪便排泄，少量经肾脏排泄。汁从粪便排泄，少量经肾脏排泄。【治疗治疗AS的机制的机制】他汀类调节血脂和非调脂机制他汀类调节血脂和非调脂机制 LDL、Ch 促进促进LDL受体的转录受体的转录 肝肝cell表面表面LDL-R LDL向肝内转移向肝内转移他汀类他汀类 竞争性（）竞争性（）HMG-CoA还原酶还原酶Ch合成合成VLDL代谢加速代谢加速 VLDL 肝内肝内ApoB-100合成合成()VLDL合成合成 TG IDL LDL抑制血小板聚集抑制血小板聚集和提高纤溶活性和提高纤溶活性防止血栓形成防止血栓形成稳定或缩小稳定或缩小AS斑块斑块减轻减轻AS过程的过程的炎性反应炎性反应减轻或逆转增厚减轻或逆转增厚的血管壁的血管壁改善血管内皮改善血管内皮ApoB-100代谢加速代谢加速HDL【临床应用临床应用】la、b高高Ch血症、血症、l型糖尿病及肾病综合症所致高型糖尿病及肾病综合症所致高Ch血症血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症有剂量依赖性有剂量依赖性【降脂降脂作用特点作用特点】LDL-RLDLTC 强强LDL VLDL TG TC LDLIDL TG TCHDL（VLDL代谢代谢）TC弱弱 【不良反应不良反应】副作用很少，偶见胃肠道反应。副作用很少，偶见胃肠道反应。大剂量可出现皮肤潮红、头痛。大剂量可出现皮肤潮红、头痛。偶有无症状性转氨酶偶有无症状性转氨酶，约，约1%1%致肌酸磷酸激酶致肌酸磷酸激酶 （CPKCPK）,停药停药 2 23 3个月可恢复。个月可恢复。1%1%发生横纹肌溶解症发生横纹肌溶解症 以辛伐他汀、西立伐他汀（以辛伐他汀、西立伐他汀（拜斯亭拜斯亭拜斯亭拜斯亭）多见。）多见。表现为肌痛、肌酸激酶表现为肌痛、肌酸激酶(CPK,(CPK,CPKCPK升高是升高是RLRL的的标志志)严重者可因横纹肌溶解而致急性肾衰，甚至死亡。严重者可因横纹肌溶解而致急性肾衰，甚至死亡。注意注意 定期定期血清和尿中肌血清和尿中肌红蛋白蛋白，有助于有助于RLRL的早期的早期诊断断 肌痛应查肌痛应查CPKCPK 与贝特类、烟酸、环孢素、红霉素等慎合用。与贝特类、烟酸、环孢素、红霉素等慎合用。2001 2001年年8 8月月8 8日，德国拜尔公司宣布停止销售日，德国拜尔公司宣布停止销售拜斯亭（西立伐他汀钠），原因是美国有拜斯亭（西立伐他汀钠），原因是美国有3131例，例，其他国家有其他国家有2121例因服用该药导致横纹肌溶解症而例因服用该药导致横纹肌溶解症而死亡。死亡。横纹肌溶解症横纹肌溶解症(rhahdomyolysis(rhahdomyolysis，RL)RL)是指横是指横纹肌细胞受损后使细胞膜的完整性发生改变，细纹肌细胞受损后使细胞膜的完整性发生改变，细胞内物质，如蛋白、离子、酶等释放入血，最后胞内物质，如蛋白、离子、酶等释放入血，最后从尿中排出。其临床特征是肌痛、肌紧张、肌肉从尿中排出。其临床特征是肌痛、肌紧张、肌肉注水感，尿色异常注水感，尿色异常(黑红或可乐色黑红或可乐色)，血清肌酸激，血清肌酸激酶酶(CK)(CK)显著增高，超过正常显著增高，超过正常1010倍以上，血、尿肌倍以上，血、尿肌红蛋白阳性，甚至导致急性肾功能衰竭。红蛋白阳性，甚至导致急性肾功能衰竭。拜斯亭事件拜斯亭事件 对他汀类药物的评价对他汀类药物的评价 许多大规模临床试验证实，他汀类药物能显许多大规模临床试验证实，他汀类药物能显著降低著降低TCTC、LDL-CLDL-C、TGTG水平，升高水平，升高HDL-CHDL-C，能显著，能显著降低冠心病病人的心脏病事件发生率和总死亡率，降低冠心病病人的心脏病事件发生率和总死亡率，在冠心病一级、二级预防中发挥重要作用。大量在冠心病一级、二级预防中发挥重要作用。大量的循证医学证据表明这类药物的安全性、有效性，的循证医学证据表明这类药物的安全性、有效性，目前辛伐他汀和阿托伐他汀的处方量最大，相关目前辛伐他汀和阿托伐他汀的处方量最大，相关的临床试验依据也最多。的临床试验依据也最多。考来烯胺考来烯胺+胆汁酸胆汁酸胆汁酸重吸收胆汁酸重吸收肝内肝内Ch转化转化 肝内肝内Ch LDL-R活性活性LDL-Ch经受体经受体 进入肝细胞进入肝细胞 血浆血浆 TC和和 LDL Ch2.胆汁酸结合树脂胆汁酸结合树脂考来烯胺考来烯胺(cholestyramine(cholestyramine(cholestyramine(cholestyramine，消胆胺）消胆胺）考来替泊（考来替泊（colestipolcolestipolcolestipolcolestipol，降胆宁）降胆宁）【治疗治疗AS的机制的机制】（见图）（见图）Ac-CoAHMG-CoAMVAHMG-CoA还原酶还原酶胆固醇胆固醇7羟化酶羟化酶胆汁酸胆汁酸门静脉门静脉经胆道经胆道胆汁酸胆汁酸树脂类树脂类螯合剂螯合剂活性活性分解分解胆胆汁汁酸酸结结合合树树脂脂作作用用示示意意图图【作用特点作用特点】LDL-R LDL(25%25%)TC(20%20%)对对VLDL 和和TG影响小影响小对对HDL无影响，还能有所提高。无影响，还能有所提高。【临床应用临床应用】（1 1）主要治疗）主要治疗aa型高脂蛋白血症，与他汀类药型高脂蛋白血症，与他汀类药物合用，作用显著增强。物合用，作用显著增强。（2 2）考来烯胺与普罗布考合用：协同降低）考来烯胺与普罗布考合用：协同降低TCTC和和LDL-CLDL-C，还可互相减轻不良反应。，还可互相减轻不良反应。（3 3）bb型高脂蛋白血症者，应与贝特类药物联型高脂蛋白血症者，应与贝特类药物联合应用。合应用。【不良反应不良反应】胃肠道反应胃肠道反应 应用剂量较大，有特殊的臭味和一定的刺激性，应用剂量较大，有特殊的臭味和一定的刺激性，少数患者可出现胃肠道反应如恶心、腹胀、消化不少数患者可出现胃肠道反应如恶心、腹胀、消化不良、便秘等（一般良、便秘等（一般2w内可消失）。内可消失）。大剂量可致脂肪痢（影响脂肪吸收所致），减少大剂量可致脂肪痢（影响脂肪吸收所致），减少脂溶性维生素、铁、镁、锌及叶酸的吸收。脂溶性维生素、铁、镁、锌及叶酸的吸收。药物相互作用：易影响多种药物尤其是弱酸性药药物相互作用：易影响多种药物尤其是弱酸性药物吸收。物吸收。第第2节节 主要降低三酰甘油和主要降低三酰甘油和极低密度脂蛋白的药物极低密度脂蛋白的药物 【药物品种药物品种】氯贝丁酯（氯贝丁酯（clofibrateclofibrate，安妥明）易出现肝胆系，安妥明）易出现肝胆系统并发症，且不降低冠心病死亡率，少用。统并发症，且不降低冠心病死亡率，少用。新型的新型的贝特类：贝特类：非诺贝特（非诺贝特（fenofibratefenofibrate，立平脂），立平脂）苯扎贝特（苯扎贝特（bezafibratebezafibrate，必降脂，必苯扎贝特脂），必降脂，必苯扎贝特脂）吉非贝齐（吉非贝齐（gemfibrozilgemfibrozil，诺衡、吉非罗齐），诺衡、吉非罗齐）环丙贝特（环丙贝特（ciprofibrateciprofibrate，环丙降脂酸），环丙降脂酸）1.贝特类（贝特类（苯氧芳酸类）苯氧芳酸类）（1 1）抑制）抑制Ac-CoAAc-CoA羧化酶羧化酶FAAFAA从脂肪组织进入肝合从脂肪组织进入肝合成成 TGTG、VLDLVLDL（2）增强）增强LPL活性活性加速加速CM、VLDL的分解，增的分解，增加加HDL的合成，促进的合成，促进Ch逆转运和粪便逆转运和粪便Ch的排泄。的排泄。（3）促进）促进LDL颗粒的清除颗粒的清除【机制机制】调脂机制和非调脂机制调脂机制和非调脂机制（一）（一）调脂机制调脂机制（二）非调脂机制（二）非调脂机制降低某些凝血因子的活性降低某些凝血因子的活性 减少纤溶酶原激活物抑制减少纤溶酶原激活物抑制 剂的产生。剂的产生。降低血小板的反应性和聚降低血小板的反应性和聚 集性集性 【作用特点作用特点】VLDL分解分解合成合成 VLDL TG 、TCVLDLIDL LDLLDL-R表达表达 LDL TCHDL TC血栓血栓溶解溶解治疗治疗AS【临床应用临床应用】bb、型和混合型高脂蛋白血症，型和混合型高脂蛋白血症，尤其是尤其是VLDLTGVLDLTG，同时，同时HDLHDL的脂蛋白异常。的脂蛋白异常。苯扎贝特苯扎贝特：能改善糖代谢，可用于糖尿病伴高：能改善糖代谢，可用于糖尿病伴高TGTG者。者。吉非贝齐：吉非贝齐：主要用于主要用于型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症非诺贝特：非诺贝特：为血清高为血清高TGTG血症的首选药，可降低血症的首选药，可降低血尿酸水平，可用于伴有高尿酸血症的患者。血尿酸水平，可用于伴有高尿酸血症的患者。环丙贝特：环丙贝特：bb、IVIV型和混合型高脂蛋白血症型和混合型高脂蛋白血症 【不良反应不良反应】胃肠道反应（胃肠道反应（5%）：最常见，但患者可以耐受。）：最常见，但患者可以耐受。乏力、头痛、失眠、皮疹、视物模糊等。乏力、头痛、失眠、皮疹、视物模糊等。偶有肌痛、尿素氮偶有肌痛、尿素氮、转氨酶、转氨酶，停药可恢复。，停药可恢复。氯贝丁酯不良反应多且严重，如胆襄炎、胆石症、氯贝丁酯不良反应多且严重，如胆襄炎、胆石症、心律失常、增加胃肠肿瘤的发生率。心律失常、增加胃肠肿瘤的发生率。注意：注意：肝肾功能障碍、妊娠、哺乳妇女、儿童禁用。肝肾功能障碍、妊娠、哺乳妇女、儿童禁用。避免与他汀类合用（增加横纹溶解症的发生率）避免与他汀类合用（增加横纹溶解症的发生率）避免与口服抗凝药合用（增强抗凝活性避免与口服抗凝药合用（增强抗凝活性出血倾向）出血倾向）【机制机制】减少游离脂肪酸向肝内转移，降低减少游离脂肪酸向肝内转移，降低VLDL的产生和的产生和 分泌，进而降低血浆内分泌，进而降低血浆内IDL、LDL水平。水平。激活激活LPL,增加增加VLDL的清除率，引起的清除率，引起TG引起引起HDL分解减少分解减少HDL抑制抑制TXA2和增加和增加PGI2的生成的生成,抑制血小板的聚集抑制血小板的聚集 并扩张血管。并扩张血管。2、烟酸（、烟酸（nicotinic acidnicotinic acid，VitB3）食物脂肪食物脂肪小肠小肠脂肪脂肪CM合成脂肪合成脂肪 脂肪细胞脂肪细胞合成、储存、动员脂肪合成、储存、动员脂肪心、肌、肾心、肌、肾VLDLCM烟酸烟酸（）脂肪酶（）脂肪酶FAAIDLLDL 肝肝糖糖脂肪脂肪VLDL产生和分泌产生和分泌 烟酸烟酸作用机制作用机制VLDLTGVLDLTG、ChCh IDL TG IDL TG、Ch Ch LDL Ch LDL Ch慢而弱慢而弱【临床应用临床应用】广谱调血脂药，对广谱调血脂药，对广谱调血脂药，对广谱调血脂药，对、型高脂血型高脂血型高脂血型高脂血症均有效。与他汀类、贝特类或胆汁酸结合树脂合症均有效。与他汀类、贝特类或胆汁酸结合树脂合症均有效。与他汀类、贝特类或胆汁酸结合树脂合症均有效。与他汀类、贝特类或胆汁酸结合树脂合用作用更好。用作用更好。用作用更好。用作用更好。HDL Ch HDL Ch【降脂特点降脂特点】【不良反应不良反应】治疗量有明显副作用治疗量有明显副作用 血管扩张血管扩张 (PGI2)胃肠反应甚至胃溃疡。胃肠反应甚至胃溃疡。肝功能障碍、血尿酸升高、葡萄糖耐受，肝功能障碍、血尿酸升高、葡萄糖耐受，不不宜在糖尿病患者中使用烟酸。宜在糖尿病患者中使用烟酸。皮肤潮红和瘙痒皮肤潮红和瘙痒 低血压（与降压药合用症状加重）低血压（与降压药合用症状加重）烟酸烟酸+阿司匹林阿司匹林缓解烟酸所致血管扩张缓解烟酸所致血管扩张延长延长烟酸烟酸t 防止烟酸所致高尿酸血症防止烟酸所致高尿酸血症 阿昔莫司（阿昔莫司（acipimoxacipimox，氧甲吡嗪，氧甲吡嗪)为烟酸衍生物，能强而持久地抑制脂肪为烟酸衍生物，能强而持久地抑制脂肪组织的分解，减少游离脂肪酸自脂肪组织释放，组织的分解，减少游离脂肪酸自脂肪组织释放，抑制抑制VLDLVLDL及及LDLLDL的合成，明显降低的合成，明显降低TGTG在血浆中的浓在血浆中的浓度。可改善糖尿病病人空腹血糖和糖耐量，且不度。可改善糖尿病病人空腹血糖和糖耐量，且不引起血尿酸水平的升高。适用于引起血尿酸水平的升高。适用于型高脂蛋型高脂蛋白血症，及伴有白血症，及伴有2 2型糖尿病的高脂血症病人。不良型糖尿病的高脂血症病人。不良反应较少较轻。反应较少较轻。第第3 3节节 其他调血脂药其他调血脂药 (一一)抗氧化剂抗氧化剂血管平滑肌血管平滑肌C增殖迁移增殖迁移 促进内皮促进内皮cell释释放放PL衍化生长衍化生长因子（因子（PDGF）OFR OFR 损伤血管内皮损伤血管内皮 氧化氧化LDLLDL产生产生oxox-LDL-LDL ASAS 促进促进MC向向 内皮粘附内皮粘附移向内皮下（形成移向内皮下（形成 M）泡沫细胞泡沫细胞 PL聚集和聚集和血栓形成血栓形成LP（a）VLDL HDL氧化氧化 普罗布考（普罗布考（probucol,丙丁酚）丙丁酚）【治疗治疗AS的机制的机制】1 1抗氧化：抗氧化：抑制脂蛋白的氧化修饰，阻止抑制脂蛋白的氧化修饰，阻止OX-LDLOX-LDL形成。形成。2 2调血脂：调血脂：TC10%TC10%20%20%，LDL-C 10%LDL-C 10%15%15%HDL HDL及及apoAIapoAI，不影响，不影响TGTG、VLDLVLDL 3.3.抗抗ASAS病变病变:阻止阻止ASAS发展和促消退发展和促消退,缩小或消缩小或消 除黄色瘤。除黄色瘤。【临床应用临床应用】v可用于各型高可用于各型高Ch血症，但主要用于血症，但主要用于型特别是型特别是a型高脂蛋白血症的治疗。型高脂蛋白血症的治疗。v继发于肾病综合征或糖尿病的继发于肾病综合征或糖尿病的型高脂蛋白血症。型高脂蛋白血症。因因HDL下降，只作为第二线或第三线治疗药下降，只作为第二线或第三线治疗药在杂合子高在杂合子高Ch血症中，普罗布考是唯一降血症中，普罗布考是唯一降Ch和使和使 黄色瘤消退的降血脂药。黄色瘤消退的降血脂药。【不良反应不良反应】少而轻少而轻胃肠反应胃肠反应偶有肝功能异常、高尿酸血症、高血糖、偶有肝功能异常、高尿酸血症、高血糖、PL减少、减少、肌痛、感觉异常肌痛、感觉异常可能导致可能导致QT间期延长，近期有心肌损害者禁用。间期延长，近期有心肌损害者禁用。注意事项注意事项:因可降低因可降低HDL，长期治疗过程中应密切观察，长期治疗过程中应密切观察HDL的的 变化。变化。经治疗经治疗3个月后仍无个月后仍无Ch降低者，应停药。降低者，应停药。为了避免心脏毒性，治疗前后应仔细检查为了避免心脏毒性，治疗前后应仔细检查ECG，若，若 有有QT间期延长应慎用。间期延长应慎用。（二）多烯脂肪酸类（二）多烯脂肪酸类主要包括二十碳五烯酸主要包括二十碳五烯酸(EPA)(EPA)、二十二碳六、二十二碳六烯酸（烯酸（DHADHA），主要含于海洋生物藻类、鱼），主要含于海洋生物藻类、鱼及贝壳类中。及贝壳类中。常用制剂有含常用制剂有含n-3n-3型型PUFAsPUFAs的浓缩鱼油多烯的浓缩鱼油多烯康胶丸、脉乐康、鱼油烯康等。康胶丸、脉乐康、鱼油烯康等。适用于高适用于高TGTG血症，对心肌梗死的患者的预血症，对心肌梗死的患者的预后有改善作用。亦可用于糖尿病并发高脂后有改善作用。亦可用于糖尿病并发高脂蛋白血症等。蛋白血症等。（三）粘多糖和多糖类（三）粘多糖和多糖类 天然类肝素：天然类肝素：存在于生物体类似肝素结构的存在于生物体类似肝素结构的一类物质，如硫酸乙酰肝素、硫酸皮肤素及硫酸一类物质，如硫酸乙酰肝素、硫酸皮肤素及硫酸软骨素软骨素A（康得灵，（康得灵，CSA），亦为酸性粘多糖成），亦为酸性粘多糖成分。分。具有调血脂、降低心肌耗氧量、抗血小板、具有调血脂、降低心肌耗氧量、抗血小板、保护血管内皮，阻滞动脉粥样斑块形成等作用。保护血管内皮，阻滞动脉粥样斑块形成等作用。抗凝血作用较弱，对心肌细胞有抗炎、修复作用。抗凝血作用较弱，对心肌细胞有抗炎、修复作用。用于心脑缺血性疾病，在防治动脉粥样硬化、冠用于心脑缺血性疾病，在防治动脉粥样硬化、冠心病心绞痛上有一定疗效，但见效较缓慢。在较心病心绞痛上有一定疗效，但见效较缓慢。在较大剂量下，对供血不足的心电图有明显改善，血大剂量下，对供血不足的心电图有明显改善，血脂亦有所降低。脂亦有所降低。（三）粘多糖和多糖类（三）粘多糖和多糖类 酸性糖酯类：酸性糖酯类：如如糖酐酯糖酐酯和和藻酸双酯钠藻酸双酯钠也也具有肝素样的药理特性，能调血脂，降低具有肝素样的药理特性，能调血脂，降低血清血清TC和和TG，升高，升高HDL-C，还有抗血栓形，还有抗血栓形成，降低血液粘滞度，保护动脉内皮，阻成，降低血液粘滞度，保护动脉内皮，阻止止AS病变的发展的作用。临床上也可用于病变的发展的作用。临床上也可用于缺血性心脑血管疾病的防治。缺血性心脑血管疾病的防治。用药的条件用药的条件 调整饮食及改善生活方式（调整饮食及改善生活方式（3-63-6月）后，血脂各项诊断月）后，血脂各项诊断指标仍不正常者，进行药物治疗。指标仍不正常者，进行药物治疗。选药依据选药依据v根据药物的有效性、安全性、耐受性及治疗成本。根据药物的有效性、安全性、耐受性及治疗成本。v根据高脂血症的病因、病情根据高脂血症的病因、病情v根据药物作用机制及特征根据药物作用机制及特征v根据临床经验根据临床经验各种高脂血症的选药各种高脂血症的选药高高ChCh血症血症首选他汀类药物首选他汀类药物 轻、中度轻、中度可选用贝特类可选用贝特类高脂蛋白血症的合理用药高脂蛋白血症的合理用药应用注意应用注意疗程：疗程：1 1个月个月药后随访、饮食宣传药后随访、饮食宣传定期复查血脂，根据疗效调整选药及用药剂量定期复查血脂，根据疗效调整选药及用药剂量定期监测相关的安全指标定期监测相关的安全指标肝功、肝功、CKCK。如他汀类药物主要监测。如他汀类药物主要监测CPKCPK让患者熟知可能出现横纹肌溶解的预兆及症状。让患者熟知可能出现横纹肌溶解的预兆及症状。高高TGTG血症血症首选贝特类药物首选贝特类药物 轻中度轻中度烟酸及其衍生物（如阿西莫司，不良反应较少）烟酸及其衍生物（如阿西莫司，不良反应较少）轻度轻度可选用鱼油制剂。可选用鱼油制剂。