调血脂药跟利尿药课件

第十五章第十五章 调血脂药调血脂药血脂血脂胆固醇脂（胆固醇脂（CE）三酰甘油（三酰甘油（TG）胆固醇（胆固醇（Ch）磷脂（磷脂（PL）核心核心外包外包血脂异常分型血脂异常分型高脂血症高脂血症高脂血症的临床表现包括两个方面：高脂血症的临床表现包括两个方面：1.脂质在真皮内沉积：黄色瘤（发生率不高）脂质在真皮内沉积：黄色瘤（发生率不高）2.脂质在血管内皮沉积：动脉硬化脂质在血管内皮沉积：动脉硬化冠心病和周围冠心病和周围血管病变血管病变临床表现常无任何症状和体征。临床表现常无任何症状和体征。调血脂药分类及代表药物调血脂药分类及代表药物1.主要影响胆固醇吸收药：主要影响胆固醇吸收药：考来烯胺考来烯胺2.主要影响胆固醇合成药：主要影响胆固醇合成药：洛伐他汀洛伐他汀3.主要降低三酰甘油药：主要降低三酰甘油药：氯贝丁酯氯贝丁酯4.影响蛋白合成、转运及分解药：影响蛋白合成、转运及分解药：烟酸烟酸5.其他类药：普罗布考、其他类药：普罗布考、VE主要影响胆固醇吸收药主要影响胆固醇吸收药胆汁酸结合树脂为碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不被破坏，不被吸收常用药物：考来烯胺（消胆胺），考来替泊（降胆宁）药理作用在肠道与胆汁酸结合成络合物，排出体外1.胆汁酸重吸收，肝中胆固醇向胆汁酸转化2.使外源胆固醇自肠吸收肝中胆固醇含量可致：1.血中富含胆固醇的脂蛋白(LDL)向肝转移，血胆固醇2.肝中胆固醇合成限速酶HMG-CoA活性是其不利的方面，与他汀类合用降脂作用增强。肝肝 肠腔肠腔 血浆血浆LL LDL 受体受体 胆固醇胆固醇 乙酸乙酸 胆汁酸胆汁酸 HMG-CoA还原酶还原酶 络合剂络合剂+胆汁酸胆汁酸 胆固醇胆固醇 7-羟化酶羟化酶12减少外源性胆固醇的吸收减少外源性胆固醇的吸收加速加速LDL的分解代谢的分解代谢肝肠循环临床应用1.以LDL增高为主的高脂血症-a型首选药。使血浆LDL-C及总胆固醇明显降低。2.对纯合子型高脂血症无效不良反应口感差，特殊臭味，恶心，腹胀，便秘，脂溶性维生素缺乏。妨碍抗凝药双香豆素，噻嗪类利尿药，洋地黄类药物的吸收。主要影响胆固醇合成药主要影响胆固醇合成药HMG-CoA还原酶抑制药药物：美伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀药理作用：1.肝脏合成胆固醇，血浆TC、LDL-C、VLDL、apoB、TG，HDL-C轻度上升。与胆汁酸结合树脂合用效果好2.抑制细胞分裂、抑制免疫体内合成胆固醇的限速酶HMG-CoA(羟甲戊二酰辅酶羟甲戊二酰辅酶A LDL LDL LDL 受体受体 甲羟戊酸甲羟戊酸 胆固醇胆固醇 HMG-CoA还原酶还原酶 他汀类药物他汀类药物 合成合成cho的限速的限速酶酶肝细胞表面肝细胞表面 LDL受体受体 代偿性增加代偿性增加血浆血浆最终增加受体途径的代谢而降低最终增加受体途径的代谢而降低LDLLDL临床应用原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、型高脂蛋白血症、糖尿病性和肾性高脂血症均有疗效的首选药。不良反应：较轻，可有胃肠反应，肝功能异常。少数人出现横纹肌溶解症他汀类（补充）：他汀类（补充）：辛伐他汀辛伐他汀能增加动脉粥样硬化斑块稳定性或使能增加动脉粥样硬化斑块稳定性或使斑块缩小的药物斑块缩小的药物普伐他汀普伐他汀急性冠脉综合征早期应用能迅速改善急性冠脉综合征早期应用能迅速改善内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生率率阿托伐他汀（大剂量）阿托伐他汀（大剂量）对纯合子家族性高对纯合子家族性高Ch血血症有效的调血脂药症有效的调血脂药主要降低三酰甘油药主要降低三酰甘油药苯氧酸类贝特类：氯贝丁酯（安妥明）、吉非贝齐、苯扎贝特等。药理作用：1.增强脂蛋白脂酶活性，促TG代谢,减少肝脏VLDL甘油三酯合成，降低血浆TG、VLDL、IDL，升高HDL2.抗凝血、抗血栓、抗炎作用临床应用1.用于以TG增高为主的首选药2.用于以TG、VLDL增高为主的b、型高脂血症不良反应：安妥明不良反应较多，其他较轻。影响蛋白合成、转运及分解药影响蛋白合成、转运及分解药烟酸烟酸药理作用：1、降低VLDL、TG、LDL-C，增高HDL-C，降脂作用与抑制脂肪组织中脂肪分解、抑制肝脏TG酯化有关。2、抑制血小板聚集、扩张血管。TG的分解减少的分解减少脂肪组织脂肪组织 合成合成TG 的原料的原料(FFA)游离脂肪酸游离脂肪酸 肝脏肝脏 脂肪酶脂肪酶烟酸烟酸 VLDL LDL 血浆中血浆中VLDL经经脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶分解分解IDLLDL(是是VLDL的最终产物的最终产物)烟酸调血脂的作用机制烟酸调血脂的作用机制临床应用为广谱调血脂药，、型高脂血症均有效。（型高脂血症的首选药）不良反应1.胃肠刺激症状，皮肤潮红、瘙痒。2.大剂量可引起肝功及糖、蛋白质代谢异常。其他类药其他类药抗氧化剂减少氧自由基对血管内皮的损伤作用维生素C维生素E普罗布考普罗布考原为降血脂药，现用其抗氧化作用药理作用：1、抑制动脉粥样硬化形成，使病变消退2、缓解心绞痛，改善缺血性心电图3、降低血脂（TC、LDL-C），消除黄色瘤临床应用：各种高胆固醇血症其他类药其他类药多烯脂肪酸类即多不饱和脂肪酸PUFAs1.n-6PUFAs：亚油酸，-亚麻油酸，含于植物油中。2.n-3PUFAs：-亚麻油酸，二十碳五烯酸（EPA）及二十二碳六烯酸（DHA），含于海洋生物藻、鱼及贝壳类中。药理作用降低TG、VLDL、TC、LDL-C，升高HDL-C,改善血液流变学，轻度抗凝。抑制粥样斑块形成，并使已形成的斑块消退。其他类药保护动脉内皮药含大量阴电荷，可结合于血管内皮表面，能阻止白细胞、血小板以及有害因子的粘附，并可抑制血管平滑肌细胞的增生。常用药物：硫酸软骨素、肝素、硫酸类肝素、硫酸葡聚糖等。血脂调节药的选用参考血脂调节药的选用参考分型分型首选药首选药次选药次选药也可考虑的药也可考虑的药高高TCTC血症血症他汀类他汀类胆酸鳌合剂胆酸鳌合剂烟酸或贝丁酸类烟酸或贝丁酸类高高TGTG血症血症贝丁酸类贝丁酸类烟酸烟酸多烯脂肪酸类（鱼油）多烯脂肪酸类（鱼油）以高以高TCTC为主为主他汀类他汀类烟酸烟酸贝丁酸类贝丁酸类以高以高TGTG为主为主贝丁酸类贝丁酸类烟酸烟酸TCTC和和TGTG均衡升高均衡升高贝丁酸类胆酸贝丁酸类胆酸鳌合剂鳌合剂他汀类他汀类阿托伐他汀阿托伐他汀低低HDL-chHDL-ch血症血症贝丁酸类、阿昔贝丁酸类、阿昔莫司莫司他汀类他汀类多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类防止脂质浸润沉积防止脂质浸润沉积（大纲新增）（大纲新增）吡卡酯、泛硫乙吡卡酯、泛硫乙胺胺禁忌症总结：禁忌症总结：肝病患者禁用肝病患者禁用他汀类、贝丁酸类、烟酸他汀类、贝丁酸类、烟酸肾病患者禁用肾病患者禁用贝丁酸贝丁酸痛风患者禁用痛风患者禁用烟酸烟酸此外，使用他汀类药物禁止饮用西柚汁、禁止饮此外，使用他汀类药物禁止饮用西柚汁、禁止饮酒。酒。定定义义：作作用用于于肾肾脏脏，增增加加电电解解质质及及水水排泄，使尿量增加的药物。排泄，使尿量增加的药物。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿尿的的生生成成包包括括肾肾小小球球的的滤滤过过、肾肾小小管和集合管的重吸收及分泌。管和集合管的重吸收及分泌。第一节第一节利尿药利尿药 第十六章第十六章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药（一）（一）肾小球的滤过肾小球的滤过（二）（二）肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：656570%Na70%Na+被重吸收被重吸收.2.2.髓髓袢袢升升支支粗粗段段：303035%35%NaNa+被被重重吸收吸收,水的再吸收3.远远曲曲小小管管和和集集合合管管:5 510%Na10%Na+被被重重吸收。吸收。656570%Na70%Na+被重吸收被重吸收303035%Na35%Na+被被重吸收重吸收5 510%Na10%Na+被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+二、常用利尿药的分类、作用部位及机制二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制Na+-K+交交换换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换低效利尿药低效利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升髓袢升支支粗段粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑抑制制Na+-2Cl-K+同同向向转转运运系系统统，抑抑制制Na+、Cl-的重吸收的重吸收高效利尿药高效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶保保K K+利尿药利尿药抑抑制制Na+、Cl-的的重吸收重吸收噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮远曲小管近段远曲小管近段(皮质皮质部部)中效利尿药中效利尿药 排排K K+利尿药利尿药排排K K+利尿药利尿药(一一)高效利尿药高效利尿药(袢利尿药袢利尿药)药药物物：呋呋噻噻咪咪、依依他他尼尼酸酸（利利尿尿酸酸）、布美他尼布美他尼 呋噻咪（速尿）呋噻咪（速尿）【药理作用药理作用】1.1.利尿利尿作用作用:快、强、短。快、强、短。作作用用部部位位：髓髓袢袢升升枝枝粗粗段段髓髓质质部部和皮质部和皮质部 抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl-K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。作用机理：增加增加K+排泄排泄Na+排出增加，促进排出增加，促进K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，醛固酮分泌增多，K+排泄排泄 。易引起易引起低血钾低血钾、低盐综合征。、低盐综合征。2.2.扩张血管：扩张血管：（1 1）扩扩张张肾肾血血管管，降降低低肾肾血血管管阻阻力力，增加肾血流量。增加肾血流量。（2 2）扩扩张张小小静静脉脉，降降低低左左心心室室充充盈盈压，减轻肺水肿。压，减轻肺水肿。扩扩张张血血管管机机制制可可能能与与促促进进前前列列腺腺素素E E合合成成，抑制其分解有关。抑制其分解有关。作用机理：【临床用途临床用途】1.1.严重水肿严重水肿2.2.急性肺水肿急性肺水肿（首选）（首选）和脑水肿：和脑水肿：治治疗急性肺水急性肺水肿机理：机理：舒张血管舒张血管外周阻力外周阻力心脏负荷心脏负荷利利尿尿血血容容量量回回心心血血量量左左室室舒张末期压舒张末期压 治疗脑水肿机理：由于治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑渗透压增高，而利于脑水肿的消除水肿的消除.3 3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高高血血钾钾症症和和高高血血钙钙症症 ：增增加加钾排排出出,抑抑制制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,降低血降低血钾和血和血钙。【不良反应不良反应】1.1.水水与与电电解解质质紊紊乱乱：表表现现为为低低血血容容量量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.2.耳耳毒毒性性：大大剂剂量量时时可可引引起起听听力力下下降降，或或暂暂时时性性耳耳聋聋甚甚至至永永久久性性耳耳聋聋。应避避免免与与对听听N N有损害的有损害的氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素合用。合用。3.3.胃胃肠肠道道反反应应：恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、大大剂剂量量可出现胃肠道出血。可出现胃肠道出血。4.4.高尿酸血症高尿酸血症：与体内尿酸与体内尿酸竞争排泄系争排泄系统。5.5.过过敏敏反反应应：皮皮疹疹、嗜嗜酸酸性性细细胞胞增增多多，偶偶有有间质性肾炎。间质性肾炎。偶致骨髓抑制偶致骨髓抑制 。（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药 噻嗪类药物、氯噻酮噻嗪类药物、氯噻酮药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪代表药物是氢氯噻嗪。【药理作用药理作用】1.1.利尿作用：温和、持久。利尿作用：温和、持久。作用部位：作用部位：远曲小管近段远曲小管近段 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（双氢克尿噻）（双氢克尿噻）（双氢克尿噻）（双氢克尿噻）作用机理：作用机理：抑制远曲小管近段的抑制远曲小管近段的NaNa+-ClCl-共同转运载体共同转运载体，使，使NaNa+、ClCl-重吸收重吸收，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。影响。2.2.抗利尿作用：抗利尿作用：机机制制：抑抑制制磷磷酸酸二二酯酯酶酶，使使cAMPcAMP，远远曲小管对水通透性曲小管对水通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因因其其排排Na、Cl，使使血血浆浆渗渗透透压压下下降降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。少。3.降压作用降压作用（基础降压药之一）（基础降压药之一）用药早期因利尿降低血容量而降压，用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对加压后期因排钠降低血管平滑肌对加压物质的敏感性而降压。物质的敏感性而降压。【药理作用药理作用】【临床用途临床用途】1.1.各各种种轻轻、中中度度水水肿肿：首首选选。是是慢慢性性心心功功能能不不全全的的主主要要治治疗疗药药之之一一。对对肝肝性性水水肿肿与与螺内酯合用疗效增加螺内酯合用疗效增加 2.2.高血压病：与其他降压药合用。高血压病：与其他降压药合用。3.3.尿崩症：尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。轻症效果好，重症疗效差。【不良反应不良反应】1.1.电解质紊乱电解质紊乱：低血钾症较多见。：低血钾症较多见。2.2.代谢异常：代谢异常：血血糖糖升升高高。抑抑制制胰胰岛岛素素的的分分泌泌血血糖糖，糖尿病患者应慎用。糖尿病患者应慎用。高高脂脂血血症症。TGTG、LDLLDL，HDLHDL，高高脂脂血血症症患者不宜使用。患者不宜使用。高高尿尿酸酸血血症症。竞竞争争性性抑抑制制尿尿酸酸排排出出，痛痛风风患者慎用。患者慎用。3.3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。血小板减少、溶血性贫血等。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶部位：部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 机制：机制：竞争争对抗醛固酮对抗醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+-K-K+交换交换 特点：特点：作用弱，起效慢，维持时间长作用弱，起效慢，维持时间长用途：用途：醛固固酮增多的增多的顽固性水固性水肿 如如肝硬化和肾病综合症水肿肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 不良反应不良反应：高血钾、性激素样作用高血钾、性激素样作用 高血钾高血钾 脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特特点点：i.Vi.V后后迅迅速速提提高高血血浆浆渗渗透透压压。经经肾肾小小球球滤滤过过，但但不不易易被被肾肾小小管管重重吸吸收收，可可在在肾肾小小管管形形成成高高渗渗透透压压而而具具有有渗渗透透利利尿尿作作用用。在在体体内内不不易易被被代谢。代谢。第二节第二节脱水药脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。渗葡萄糖等。甘露醇甘露醇(20%20%20%20%的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液)【药理作用药理作用】1.脱脱水水作作用用：作作用用强强，静静注注能能迅迅速速提提高高血血液液渗渗透透压压，使使组组织织间间液液水水分分向向血血浆浆转转移移而而产生脱水作用。产生脱水作用。静滴后静滴后20min20min，颅内压显著下降，持续，颅内压显著下降，持续6 68 h8 h。口服不吸收，只发挥泻下作用。口服不吸收，只发挥泻下作用。2.2.渗透渗透利尿作用利尿作用机理：机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；尿液高渗尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。肾小管对水的重吸收减少。间接抑制间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统同向转运系统,使使NaNa+、ClCl-等重吸收减少而增加尿量。等重吸收减少而增加尿量。【临床应用临床应用临床应用临床应用】1.1.脑水肿及青光眼脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压：甘露醇是降低颅内压首选药首选药2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭【不不良良反反应应 】注注射射过过快快可可出出现现一一过过性性头头痛、眩晕、视力模糊。痛、眩晕、视力模糊。【禁忌症禁忌症】慢性心功能不全者慢性心功能不全者(因增加循环血容量而加因增加循环血容量而加重心负重心负););活动性颅内出血者。活动性颅内出血者。【注意事项【注意事项 】1.1.用药前检查：若有结晶，温水溶解用药前检查：若有结晶，温水溶解2.2.I.V.I.V.I.V.I.V.药药药药液液液液外外外外漏漏漏漏：50%50%50%50%硫硫硫硫酸酸酸酸镁镁镁镁热热热热敷敷敷敷或或或或0.25%0.25%0.25%0.25%普普普普鲁鲁鲁鲁卡因封闭卡因封闭卡因封闭卡因封闭作用同甘露醇，疗效不如甘露醇作用同甘露醇，疗效不如甘露醇山梨醇山梨醇(2 2 2 25 5 5 5%的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液)葡萄糖葡萄糖(50(50(50(50%的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液)葡萄糖易被代谢，故作用弱且时间短葡萄糖易被代谢，故作用弱且时间短45写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日