cap病例分析临床诊治的思考ppt课件

Page*CAPCAP病例分析病例分析临床诊治的思考临床诊治的思考肺炎怎么引起的？怎么引起的？细菌？病毒？细菌？病毒？好治么？好治么？病原体病原体英国英国(n=1137)欧洲欧洲(n=6026)澳大利亚澳大利亚(n=453)北美北美(n=1306)肺炎链球菌肺炎链球菌3919.438.411.3流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌5.23.99.56.3军团菌属军团菌属3.65.17.54.8肺炎支原体肺炎支原体10.8614.64.1肺炎衣原体肺炎衣原体13.16.33.15.9混合感染混合感染14.26.319.68.5病原体不明病原体不明30.850.731.640.7 初始经验性治疗初始经验性治疗感染感染病程病程既往患者的既往患者的临床特点临床特点并加以并加以分析分析，给合本地区流行病学及，给合本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌进行抗感染治疗细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌进行抗感染治疗临床思维临床思维重要！重要！Case ReportCase Report病史特点入院情况诊疗经过治疗体会l 女性，34y，自由职业者；l 主诉“畏冷发热伴咳嗽5天”于2013-2-23 入我院急诊内科；l 现病史：5天前患者无明显诱因出现畏冷发热，伴咳嗽，痰少，为白粘痰，体温最高39度左右，3天前当地社区医院摄胸片为左下肺炎，阿奇霉素抗感染治疗无效入院。l 既往史：无特殊。诊疗思路Case reportCase report病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会l查体生命征：T:38.9，P:20次/分，HR:92 次/分，BP:118/69 mmHg，意识清。阳性体征：急性病容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢（-）。Case reportCase report病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会l辅助检查 WBC:6*10E9/L W-LCR:85.8%血常规Case reportCase report病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会l辅助检查 肌钙蛋白及心电图正常 K:5.62mmol/L Na:132.1mmol/L AST:74.1U/L CRP:108.5mg/L LDH：807.7U/L CK:420.50U/L CK-MB:133.90U/LCase reportCase report病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会l辅助检查 PaCO2:20.5mmHg PaO2:75.5mmHg PH:7.56 HCO3:18.4mmol/LCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l初步诊断社区获得性肺炎l治疗思路 抗感染 查病原体 纠正水电解质紊乱 必要时排除非感染性因素Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过诊疗经过治疗体会头孢美唑地地米米地地米米Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过诊疗经过治疗体会追问病史：家属中其儿子及妹妹近期有肺炎病史生理盐水雾化诱导痰病原学示口腔正常菌群病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会头孢美唑地地米米莫西静滴地地米米Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过诊疗经过治疗体会Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过诊疗经过治疗体会莫西治疗6天 K Na:正常正常 ALT:53U/L CRP:6.6mg/L LDH/CK/CK-MB复常复常Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过诊疗经过治疗体会l辅助检查结核抗体阴性血沉23mm/h3次血培养结果阴性血常规及血气分析结果恢复正常双肺CTCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase report莫西口服双肺CTCase reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会正确病情严重程度的判断经验性治疗的评价出院时机准确？Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l商榷1:门诊诊断为肺炎选用阿奇霉素抗感染是否恰当？诊确为CAP，若不确定为非典型性肺炎的患者不主张单用大环内酯类抗生素治疗Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l商榷2:治疗场所是否恰当？临床常用评估患者病情的评分标准评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代年代199719962003主要内容主要内容20个临床及实验室指标分为个临床及实验室指标分为5个个风险等级风险等级分为轻度，中度，重症分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，包括意识，尿素，呼吸频率，血压血压在在CUBR基础上添加基础上添加“年龄年龄65岁作为第岁作为第5项评价项评价标准标准”优点优点可很好的区分患者应接受门诊治可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗疗还是住院治疗易于执行易于执行简单易行简单易行1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.2.Neill AM et al.Thorax.1996;51:1010-10163.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 24Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l商榷3:门诊治疗无效，住院选用头孢美唑经验性治疗是否合适？中华医学会指南CAP常见病原体 Slide 44肺炎链球菌、流肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌菌、卡他莫拉菌等等老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等病毒等肺炎链球菌、肺肺炎链球菌、肺炎支原体炎支原体、流感、流感嗜血杆菌、肺炎嗜血杆菌、肺炎衣原体衣原体病病原原体体需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICU的的患者患者青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l阿奇霉素治疗3天无效求因非典型肺炎可能性小，肺链耐药？病原体未覆盖，如G-？结核？非感染性？Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会基本资料基本资料 3434岁岁 无基础疾病无基础疾病主诉主诉 咳嗽，畏冷发热咳嗽，畏冷发热 痰少痰少体征与检查体征与检查 两肺呼吸音粗，无干湿罗音两肺呼吸音粗，无干湿罗音 血白细胞总数正常血白细胞总数正常非典型肺炎与细菌性肺炎的鉴别（JRS 2009年CAP诊治指南）1.1.年龄小于年龄小于6060岁岁 2.2.没有或仅有轻没有或仅有轻微的基础疾病微的基础疾病 3.3.阵发性咳嗽阵发性咳嗽 4.4.胸部体征不明胸部体征不明显显 5.5.无痰或快速诊无痰或快速诊断试验未发现断试验未发现病原体病原体 6.6.外周血白细胞外周血白细胞计数计数1010109/L109/L(1)（5)项中3项为阳性者疑似非典型性肺炎，2项为阳性者疑似细菌性肺炎；（1)(6)项中4项为阳性者疑似非典型性肺炎，3项为阳性者疑似细菌性肺炎。注：满足上述6条中的至少4条应考虑为非典型肺炎，敏感性为77.0%，特异性为93.0%。满足上述15条中的至少3条应考虑为非典型肺炎，敏感性为83.9%，特异性为87.0%。Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会lWhy:阿奇霉素治疗无效？l问诊详细：家属成员集中发病l胸部影像为不均匀实变Case reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l商榷4:出院时机的把握？Case reportCase report病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会详问病史详问病史病情严重程度判断病情严重程度判断出院时机出院时机正确准确减少医疗资源的浪费及病人的负担遗憾未能分离到支原体及耐药机制临床与科研相结合二零一五年五月 海南 海口感谢聆听！感谢聆听！