病理生理学-第十三-章肾功能不全

第二十章肾功能不全 概述 一 肾的生理功能排泄功能 代谢产物 药物 毒物 调节功能 水电解质 酸碱平衡 内分泌功能 肾素 EPO等 肾基本结构和功能 肾单位 二 肾功能不全分类 急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure 尿毒症Uremia 第一节急性肾功能不全 概念 是指各种原因在短期内 通常数小时至数天 引起肾脏泌尿功能急剧下降 以致机体内环境出现严重乱的病理过程 临床表现有水中毒 氮质血症 高钾血症和代谢性酸中毒 一 病因和分型 一 肾前性因素肾灌流不足 二 肾性因素肾小球器质性病变肾小管坏死 三 肾后性因素尿路急性梗阻 失血性休克 缺血性ATN 汞中毒ATN 中毒性ATN 二 少尿型急性肾功能衰竭的发病机制 1 肾缺血 1 肾灌注压降低 2 肾血管收缩 3 肾内前列腺素合成减少 4 肾血管内皮细胞肿胀 5 血液流变学改变2 肾小球病变急性肾小球肾炎 狼疮性肾炎等 一 少尿的机制 3 肾小管阻塞原因 肾缺血 肾中毒机制 肾小管腔内压升 有效滤过压下降 肌红蛋白管型 肌红蛋白管型 消退 4 肾小管坏死和原尿回漏原因 肾缺血 肾小管上皮细胞变性 坏死 脱落机制 间质水肿 肾小管腔内压升 有效滤过压下降 无效滤过 汞中毒ATN 三 急性肾功能衰竭的发展及机体变化 1 少尿 28 6mmol L尿酸 尿素及肌酐等临床常用指标 BUN和血Cr 3 代谢性酸中毒 排酸减少 4 水中毒 排水减少 ADH增多 5 高钾血症排钾减少 酸中毒 分解代谢增强 低血钠 输库存血 一 少尿型急性肾功能衰竭的发展及机体变化 1 少尿期 2 多尿期 尿量增加到每天400ml以上 多尿机制 1 肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复正常 2 新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟 钠水重吸收功能仍低下 3 肾间质水肿消退 肾小管内管型被冲走 阻塞解除 4 少尿期潴留在血中的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出 产生渗透性利尿 3 恢复期 尿液成分基本正常 二 非少尿型急性肾功能衰竭 特点 GFR下降程度比肾小管损伤相对轻 尿量为400ml d 1000ml d 尿比重低而固定 尿钠含量也低 氮质血症 发病初期尿量正常或增多 却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱 三 急性肾功能衰竭的防治原则 1 积极治疗原发病2 控制钠水摄入处理高钾血症和纠酸控制氮质血症预防和治疗感染等3 透析 第二节慢性肾功能不全 慢性肾功能衰竭 chronicrenalfailure CRF 是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害 导致单位肾进行性 不可逆性破坏 使肾功能逐渐减退或丧失 残存肾单位不能维持其基本功能 临床出现以代谢产物潴留 水 电解质 酸碱平衡失调 并伴有一系列临床症状的病理过程 一 病因 1 肾小球疾病慢性肾小球肾炎2 肾小管间质疾病3 肾血管疾病4 尿路慢性梗阻 二 发病过程及机制 一 代偿期1 肾的储备能力2 肾单位功能性代偿3 肾的调节功能4 肾血流量自我调节 二 失代偿期 1 健存肾单位日益减少2 矫枉失衡3 肾小球过度滤过4 肾小管 肾间质损害 慢性肾功能衰竭分期 三 慢性肾功能衰竭的发病机制 健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球过度滤过学说 肾小管细胞和间质细胞损伤学说 一 健存肾单位学说 Intactnephronhypothesis 肾单位丧失时 健存肾单位加倍工作进行代偿 随病情发展 健存肾单位日益减少 不足以代偿时 即出现肾功能不全的表现 二 矫枉失衡学说 是指机体对GFR降低的适应代偿过程中所发生的新的失衡 使机体进一步受到损害 钙磷代谢障碍 高磷低钙 肾性骨营养不良 三 肾小球过度滤过学说长期超负荷工作使得健存肾单位逐渐肥厚 纤维化 硬化 其功能也逐渐下降甚至丧失 则健存肾单位逐渐减少 加重慢性肾功能衰竭 四 肾小管 肾间质损害学说肾小管 间质的纤维化是慢性肾功能衰竭的主要原因 四 慢性肾功能衰竭的机能代谢变化及其机制 1 尿量变化夜尿 多尿 少尿2 尿渗透压变化低渗尿尿比重 1 020等渗尿尿比重 1 0103 尿液成分变化蛋白尿 血尿 脓尿 一 尿的变化 少尿 尽管残存单个肾单位生成尿液仍多 但健存肾单位极度减少 肾脏总体尿量生成减少 每日尿量可少于400ml 尿浓缩功能降低 髓质高渗环境形成障碍 健存肾单位原尿流速快 渗透性利尿 多尿 平卧 肾血流量增加导致原尿生成增多 夜间肾小管对水的重吸收减少 夜尿 尿液渗透压和比重 低渗尿 早期 肾浓缩功能障碍而稀释功能正常 出现低渗尿 等渗尿 晚期肾浓缩和稀释功能均丧失 终尿的渗透压接近血浆晶体渗透压 等渗尿 尿比重固定在1 008 1 012 尿渗透压为266 300mmol L 二 氮质血症 三 水 电解质代谢紊乱 肌酐的清除率 Ccr 是判断病情的严重程度的主要指标 1 水代谢障碍 水肿 水中毒2 钠代谢障碍 水钠潴留 低钠 3 钾代谢障碍 厌食而摄食不足 呕吐 腹泻使钾丢失过多 长期应用排钾利尿剂 低钾血症 早期 高钾血症 晚期 尿量减少 排钾减少 长期使用保钾类利尿剂 酸中毒 感染等使分解代谢增强 溶血 含钾饮食或药物摄入过多 4 钙磷代谢障碍 高血磷和低血钙 矫枉 失衡学说 排磷减少 PTH 溶骨等 肾合成1 25 OH 2D3 活性的VitD3 四 肾性高血压 1 肾素 血管紧张素系统活性增强 血管收缩 外周阻力增加 肾素依赖性高血压 2 钠水潴留 RAAS兴奋 钠依赖性高血压3 肾分泌的抗高血压物质减少前列腺素类物质减少 五 肾性骨营养不良 表现 骨质疏松 纤维性骨炎 骨硬化和骨软化机制 高血磷 低血钙 继发性甲状旁腺机能亢进 PTH 维生素D活化障碍 酸中毒 酸中毒 1 25 HO 2D3合成 肠吸收钙磷 1 促红细胞生成素生成减少 2 毒性物质抑制骨髓造血功能 3 溶血 毒物 红细胞破坏4 营养物质 如铁等 吸收 肾毒物损害胃肠道功能 六 肾性贫血 七 出血倾向 原因 可能与某些毒性物质抑制血小板第3因子释放有关 第三节尿毒症 uremia 尿毒症的概念 急 慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段 内环境严重紊乱 内源性毒性物质在体内潴留 引起一系列自体中毒症状 称为尿毒症 一 尿毒症的机能代谢变化和发病机制 主要毒性物质 PTH胍类物质 甲基胍与胍基琥珀酸 主要毒性物质 尿素胺类中分子物质 神经系统 中枢神经系统 尿毒症性脑病周围神经病变机制 毒物引起神经细胞变性 电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压 消化系统 最早出现的症状 食欲不振 厌食 恶心 呕吐或腹泻机制 产NH3增多 胃肠道溃疡 心血管系统 充血性心力衰竭和心律紊乱尿毒症性心包炎 呼吸系统 深大呼吸尿毒症性肺炎 肺水肿 纤维素性胸膜炎 免疫系统 细胞免疫异常 体液免疫正常 皮肤 皮肤瘙痒 干燥 脱屑和颜色改变 尿素霜 二 慢性肾功能衰竭和尿毒症防治原则 1 治疗原发病2 低盐饮食3 消除诱因4 有效降低高血压 病例1患者男性 16岁 主诉 咽部疼痛不适2周 水肿 尿少3天 患者于半月前 感冒 咽部疼痛不适 有干咳 无明显发热 入院3天前发现双眼睑水肿 晨起明显 下肢 足背有感肿胀 且出现尿量减少和淡红色尿 体重在半个月以来增加6千克 无高血压与肾病病史 入院查体 T36 8 P80次 分 BP135 95mmHg 咽充血 扁桃体不大 心肺无异常 双肾区无叩击痛 下肢与踝关节凹陷性水肿 实验室检查 尿检 尿蛋白 WBC0 1 HP RBC20 30 HP 可见颗粒管型 24小时尿蛋白定量3 5克 尿比重为1 010 血尿素氮 BUN 8 5mmol L 血肌酐 Cr 140 mol L 肌酐清除率 Ccr 60ml min 人抗链球菌溶血素 O 滴度 ASO 1 400 问题1 请说明患者发生急性肾功能衰竭的类型及其依据 2 请分析患者出现尿量减少以及尿比重下降的发生机制 3 请阐述患者出现眼睑与下肢水肿的发生机制 病例2患者女性 38岁 主诉 反复颜面及下肢水肿5年 血压增高3年 多尿夜尿1年 恶心 呕吐与尿少2周 气促2天 患者5年前无明显诱因出现颜面部水肿 以晨起时双眼睑水肿明显 且感乏力与食欲不振 血压升高 140 90mmHg 尿蛋白 尿少 当地医院诊断为 急性肾炎 5年间病情时好时坏 约1年前出现夜尿增多 每晚5 8次 尿量也增加 入院前半月受凉 感咽部不适 并出现恶心 呕吐 尿量开始减少 水肿与乏力加重 入院前2天出现气促 自感呼吸困难 病程中无尿频 尿急 尿痛和腰痛 既往无糖尿病史 无脱发 关节痛 口腔溃疡史 无肝炎病史 入院查体 T37 2 P110次 分 R25次 分 深大呼吸 Bp160 100mmHg 营养不良 慢性病容 表情淡漠 神志尚清楚 查体合作 皮肤黏膜苍白 眼睑及球结膜水肿 苍白 口唇稍发绀 咽部稍充血 扁桃体无肿大 双肺呼吸音稍粗 两肺底可闻及湿啰音 无胸膜摩擦音 心率116次 分 律齐 心音正常 肝脾肋下未触及 双肾区无叩痛 双下肢凹陷性水肿 实验室检查 血常规 WBC8 0 109 L Hb50g L 尿常规 蛋白 比重1 010 沉渣见蜡样管型0 2个 HP RBC10 20个 HP WBC 24小时尿蛋白定量2 0g d 血生化 血尿素氮 BUN 22mmol L 血肌酐 Scr 1208 mol L 尿酸 UA 716mmol L 肌酐清除率 Ccr 7 5ml min 动脉血气分析 血pH7 25 HCO3 12 0mmol L PaCO238mmHg PO260mmHg 血钾5 0mmol L 血钠125mmol L 血钙1 85mmol L 血磷2 18mmol L B超检查 双肾缩小 双肾纵径7 5cm 肾皮质变薄 皮髓质结构分界不清 问题 1 请分析发病过程中患者尿量与性质改变的病理生理学基础 2 请分析患者血磷与血钙变化的病理生理学基础 3 请阐述该患者出现高血压与贫血的发病机制 4 请列举患者所发生的病理生理学变化 肾功能不全除外 并尝试分别说明其发生机制