血液净化技术在急性肾损伤中的应用ppt课件

血液净化技术在急性肾损伤中的应用 1 在急性肾损伤网络 acutekidneyinjurynewwork AKIN 的定义中 急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 取代了传统常用的 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF Renal来源于拉丁文 与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩 因此后者更易被人接受 injury与failure相比 更好的反应了疾病的病理生理学本质 而且 有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步 一 定义 2 急性肾衰竭 ARF 为短时间内持续肾小球滤过减退伴或不伴尿量减少 血肌酐值较基线值升高50 以上 概述 2004美国急性肾衰竭指南 3 AKIN分期 血肌酐 0 5mL kg 1 h 1超过12h 增至基线值的1 5 2 0倍 RIFLE和AKIN分期 或增加 0 3mg dL AKIN分期 0 5mL kg 1 h 1超过6h 增至基线值的 2 0 3 0倍 尿量 增至基线值的3倍以上或绝对值 354 mol L且急性增高 44 mol L 0 3mL kg 1 h 1超过12h或无尿12h 1期 2期 3期 RIFLE分期 衰竭 Failure 损伤 Injury 危险 Risk 终末期肾病 ESRD 肾功能丧失 Loss 持续肾衰竭超过4个星期 持续肾衰竭超过3个月 RIFLE 2004 和AKIN 2005 标准 4 5 AKIN提出的RIFLE修订标准 AKI定义48小时内血肌酐增高 0 3mg dl 26 5umol L 血肌酐增高至 基础值的1 5倍 且明确或推断其发生在之前7天之内或持续6小时尿量 0 5ml kg h 6 AKIN提出的RIFLE修订标准 AKI定义48小时内血肌酐增高 0 3mg dl 26 5umol L 血肌酐增高至 基础值的1 5倍 且明确或推断其发生在之前7天之内或持续6小时尿量 0 5ml kg h 7 AKIN提出的RIFLE修订标准 8 ARF发病率逐年上升 美国住院患者资料库 9 ARF发病率粗估 苏格兰2 03pmp马德里2 09pmp中国20 50万 年因ARF行CRRT1 5万 年因ARF行血液净化3万 年 中国因ARF透析者占总透析人群比例 10 近十年来 提出重命名的迫切性 更贴切反应疾病的基本性质对于早期诊断 早期治疗具有更积极的意义 11 肾脏低灌注肾毒素损伤外源性毒素 感染 药物等 内源性毒素 横纹肌溶解 血红蛋白等 肾后性梗阻 常见病因 12 AKI的病因特点 13 ARF病因的变化 手术与创伤60 25 96内科原因30 60 210产科原因10 15 8 1975年前 1990年后 1998年 在中国及其他发展中国家 药物 感染 脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因 王海燕 肾脏病学 第3版 14 ALLsubstancesarepoisons Thereisnonewhichisnotapoison Therightdosedifferentiatesapoisonandaremedy Paracetsus1493 1541 药物性急性肾损伤 15 发病机制 肾前性有效血容量不足心排量降低全身血管扩张肾动脉收缩肾自主调节反应受损 16 肾实质性小管性间质性血管性小球性 发病机制 17 肾后性 尿路梗阻 18 病理表现 ATN最为常见 缺血累及全段肾小管 常伴TBM断裂中毒累及部分肾小管 多不伴TBM断裂肾小管上皮细胞变性 坏死 脱落蛋白管型阻塞 19 ATN Normal 管PTC空泡变性PTC脱落管型裸露基底膜 20 临床表现 起始期 几小时 几天 各种导致肾血流灌注减少因素出现并持续肾毒性药物应用 21 维持期 一般1 2周 少尿 水肿 400ml d少数为非少尿型尿检 比重 蛋白尿 血尿 管型尿SCr BUN 酸中毒 高钾血症 低钠血症 22 血液系统 轻度贫血出血倾向消化系统纳差 恶心 呕吐 腹胀 腹泻呼吸系统急性肺水肿 23 循环系统 高血压急性左心衰心律失常心肌病变神经系统意识障碍 抽搐 昏迷等 尿毒症脑病 24 恢复期 一般1 3周 尿量增加 500ml d可达3000 5000ml体重 甚至脱水尿检恢复Cr BUN 可能电解质紊乱 25 诊断 AKI诊断标准 肾功能48小时内突然减退 血肌酐绝对值升高 0 3mg dl 或7天内血肌酐增至 1 5倍基础值 或尿量 0 5ml kg h 持续 6小时 26 诊断思路 27 AKI 双侧输尿管结石前列腺增生腹膜后肿瘤 肾缺血病史低血压血BUN Cr比增加 肾后性 肾前性 肾性 尿闭 影像学证实 少尿 补液试验 28 鉴别诊断 29 少尿 无尿5 10 GS500mlor 多巴胺40mg尿量 尿量 10 白蛋白10givgtt尿量 尿量 速尿60 100mgiv利尿反应良好 无利尿反应血容量不足ARF 试验性补液的方法及步骤 鉴别诊断 30 治疗 早期诊断 及时干预 31 急性肾损伤治疗 等待 就是最好的治疗 gotobed 等待 多尿的到来 生命的曙光态度要积极 行动要迟缓 治疗原则 32 Sepsis低血压 休克容量减少横纹肌溶解心脏血管手术非肾脏器官移植腹腔间隔综合征机械通气 老年人糖尿病慢性肾脏病心衰肝衰低白蛋白血症动脉血管疾病 造影剂抗生素化疗药物NSAIDs Baselinerisks Acuteclinicalconditions Nephrotoxicagents 去除危险因素 33 限水仅知道限制水从口入远远不够必需限制液体的输入 限盐仅知道限制盐从口入远远不够必需限制钠的输入 维持体液平衡 34 方式 肠内 肠外营养透析 CRRT使营养物质摄入放宽防止电解质紊乱限制钠 钾 氯摄入 注意营养支持 35 限制钾的摄入静脉补钙胰岛素 葡萄糖碳酸氢钠离子交换树脂透析 CRRT 高钾血症的处理 36 监测血气补充碳酸氢钠透析 CRRT 代谢性酸中毒的处理 37 并发感染者死亡率高少尿型ATN时不要留置导尿管预防导管引起的感染及时适量的抗生素 感染的防治 38 没有药物可以使肾小管上皮细胞再生许多药物对肾脏有不同程度的损害停用所有不必要的药物必需的药物使用时要监测 药物的应用 39 肾脏替代疗法 严重高钾血症 代谢性酸中毒 容量负荷过重 心力衰竭等 40 影响预后的因素 伴多器官功能衰竭男性年龄肾衰的严重程度治疗措施 OR 预后 41 从ARF到AKI概念的更新更强调早期预防把握临床及病理特点 避免误诊 漏诊早期诊断 及时干预可获得较好预后 小结 42 Thankyou 43