酮症酸中毒与急腹症鉴别课件

,第,6,版,流行病学电子版,人 民 卫 生 出 版 社,第,6,版,流行病学电子版,人 民 卫 生 出 版 社,流行病学,配套光盘,人,民,卫,生,出,版,社,主 编,/,叶冬青,指 导,/,李立明,第,6,版,流行病学电子版,人 民 卫 生 出 版 社,*,糖尿病酮症酸中毒,（,d,iabetic ketoacidosis,，,DKA,）,胃肠外科,刘世祺,2013-08-03,糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosi,2,糖尿病酮症酸中毒发病机制,二,一,糖尿病酮症酸中毒诱因,三,酮症酸中毒治疗,三,酮症酸中毒与外科急腹症鉴别,主要内容,2 糖尿病酮症酸中毒发病机制二,3,诱 因,1,型糖尿病自发,DKA,倾向,2,型糖尿病在一定诱因下发生,感染：最常见，占一半以上,胰岛素使用不当：治疗中断或使用不当,饮食失控,:,进食过多高糖或高脂食物,应激：手术、创伤、分娩、精神刺激等,原因不明,3诱 因1型糖尿病自发DKA倾向,4,DKA,的发病机制,胰岛素绝对或相对不足,胰岛素对抗性调节激素升高,脂肪分解,蛋白质分解,葡萄糖利用,游离脂肪酸,甘油,氨基酸,糖异生,高血糖,渗透性利尿,水电解质丢失,高渗,脱水,酮体,碱储备,酮症酸中毒,4DKA的发病机制胰岛素绝对或相对不足脂肪分解蛋白质分解,5,DKA,的病理生理变化（,1,）,酸中毒：酮体产生超过肝外组织利用，产生酸中毒。,严重脱水：高血糖、高血酮的利尿作用；蛋白质及脂肪的分解加速使酸性产物排出增多；厌食、恶心、呕吐使脱水加重。,电解质紊乱：大量渗透性利尿使体内丢失大量的电解质，造成缺钠、钾、氯、磷等,但由于治疗前血液浓缩，不能显现。治疗过程中会显出低血钾,5DKA的病理生理变化（1）酸中毒：酮体产生超过肝外组织利用,6,DKA,的病理生理变化（,2,）,携氧系统功能异常：双重影响，酸中毒致血红蛋白氧释放增多有利于组织供氧；但酸中毒使,2,3-DPG,（,2,、,3,二酸二磷酸干磷酸）降低，又降低氧释放。,周围循环系统衰竭与肾功能衰竭：脱水循环衰竭、肾灌注不足，肾功能不全。,中枢神经系统功能失常：脱水、循环衰竭、渗透压升高、脑细胞缺氧、脑细胞水肿，致脑功能障碍。,6DKA的病理生理变化（2）携氧系统功能异常：双重影响，酸中,7,临床表现,1,、原有糖尿病症状加重，但进食减少，严重者饮水减少、恶心呕吐；,2,、脱水征象：皮肤弹性减弱、口舌干燥、严重者尿量减少，血压下降、甚至休克。,3,、酸中毒及酮症的表现：,Kussmal,呼吸,、烂苹果味。,4,、神志障碍：烦躁、嗜睡、反应迟钝、反射减弱、晚期可昏迷；,5,、特殊表现：腹痛、视力模糊。,7临床表现1、原有糖尿病症状加重，但进食减少，严重者饮水减少,8,实验室检查,尿糖、尿酮强阳性,血糖,16.7,33.3mmol/L,或更高,血酮升高,CO,2,CP,降低，,PH7.35,血浆渗透压轻度增高,其他,8实验室检查尿糖、尿酮强阳性,9,诊断标准,DKA,的诊断并不困难，对临床凡具有,DKA,症状而疑为,DKA,的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血,pH,或,CO,2,结合力降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。,9诊断标准 DKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑,10,DKA,分级,轻度 仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。,中度 有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。,重度 酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。,或虽无意识障碍，但,co,2CP10mmol/L,10,11,与急腹症鉴别,少数患者表现酷似急腹症，容易被漏诊和误诊，从而耽误抢救时间，甚至导致患者死亡。,尤其是,1,型糖尿病的青少年患者极易被误诊,11与急腹症鉴别少数患者表现酷似急腹症，容易被漏诊和误诊，从,12,多见于青少年患者的阵发性、剧烈腹痛，并且伴有腹胀、消化道反应等症状。,腹痛诱因,尚未明确，国内认为可能与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关。,国外研究则认为腹痛可能与代谢性酸中毒有关，而与高血糖和脱水无关。,12多见于青少年患者的阵发性、剧烈腹痛，并且伴有腹胀、消化道,13,酸中毒引起腹痛的机制：,尚不明确,腹腔神经丛受到酸性代谢产物刺激导致电解质紊乱引起的消化道平滑肌痉挛，甚至影响到肠道自主神经系统的平衡或肠道局部神经传导或肠道平滑肌的收缩使肠管扩张蠕动消失不能将肠内容物推向前进。,疼痛原凶为胃肠黏膜神经末梢受到酸性条件的刺激引发的炎性症状所引起。,由于应激导致,Oddi,括约肌收缩，增高了胆道内压力。,炎症产物刺激。腹痛为非典型腹痛，是由于腹膜内脏末梢神经感受器分布稀少并且传递疼痛的纤维少，故疼痛弥散定位欠佳。,13酸中毒引起腹痛的机制：尚不明确,14,腹痛有时可伴有炎症反应，甚至无感染时。白细胞数量也明显升高，并出现外科急腹症症状，因此在临床上要加以鉴别；,值得注意的是：糖尿病酮症酸中毒也可与外科急腹症同时出现,。,14腹痛有时可伴有炎症反应，甚至无感染时。白细胞数量也明显升,15,鉴别要点,DKA,先出现胃肠道症状后发生腹痛。外科急腹症多先发生腹痛后出现胃肠道症状或二者同时发生。,DKA,腹痛多是症状重而体征相对较轻，表现在腹痛剧烈但是压痛不明显，出现腹痛症状前常有多饮多尿的一段过程，而外科急腹症体征要重于症状，并且有明显的压痛、反跳痛。,经积极诊疗,3-6 h,后便完全消失的多为,DKA,。,DKA,尿糖、血糖、尿酮体检查均呈含量过多的表现。而外科急腹症无此现象。,15鉴别要点DKA先出现胃肠道症状后发生腹痛。外科急腹症多,16,治疗目的,降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态。,治疗原则：立即补充胰岛素；立即补液，恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。,16治疗目的降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖,17,胰岛素治疗,胰岛素剂型：,一律采用短效胰岛素。,胰岛素剂量：,目前提倡小剂量胰岛素治疗。,以每小时每公斤体重,0.1U,速度，持续静脉输注,。,给药途径：,持续静滴，为目前首选。,血糖下降速度每小时,3.6,6.1mmol/L(70100mg/d1),为宜。如开始治疗后,2,小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。,当血糖降至,11.1,13.9mmol/L,，改输,5,葡萄糖液加入普通胰岛素,(,按每,34g,葡萄糖加,1U,胰岛素计算,),。,17胰岛素治疗 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。,18,纠正酸中毒,酸中毒对机体影响：,（,1,）血,PH,值,7.0,抑制心肌收缩力，,引起心律失常；,（,2,）血,PH,值与通气功能关系,血,PH,值,7.2,，通气功能 酸中毒大呼吸；,血,PH,值,7.0,，抑制呼吸中枢；,（,3,）胰岛素敏感性下降,18纠正酸中毒,19,纠正酸中毒,目前明确认为,DKA,治疗时补碱并非必要及有益。因,DKA,的基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，,DKA,时的酸中毒自然会被纠正。,19纠正酸中毒目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。,20,补碱指征,血,pH7.0,；,纠酮治疗后,2,小时血,pH7.1,；,CO2CP6.5mmol/L,）；,对输液无反应的低血压；,治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；,乳酸性酸中毒。,补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给,碳酸氢钠,50mmol,，相当于,5,NaHCO3 84ml,，用注射用水稀释成,1.25,溶液，静脉滴注。,pH7.2,或,HCO3 15mmol/L,后，即可停止补碱,20补碱指征血pH7.0；,21,补钾,DKA,时失钾严重，总量可缺少,3001000mmol/L,。即使就诊时血钾在,4.0mmol/L,左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗,14,小时后发生低钾。,补钾时机：如开始血钾在正常范围（,4.55.5mmol/L,），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于,4.0mmol/L,立即补钾。,尿量少于,30ml/h,不补；,血钾高于,5.5mmol/L,不补。,补钾量：补钾量不应超过,20mmol/L/h(1.5g,氯化钾,/h),。第,1,日内可补氯化钾,4.5 9g,。补钾,2 6,小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行,57,天才能纠正钾代谢紊乱。,21,22,Thank you all,22Thank you all,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,