NCCN止吐指南读解课件

放,.,化疗引起的恶心,.,呕吐类型及防治,化疗和放疗都是治疗恶性肿瘤的主要手段，而恶心、呕吐则是最常见的化、放疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道黏膜损伤而发生出血、感染甚至死亡。因此，如何防治化、放疗诱发的恶心、呕吐已是临床肿瘤化疗必须解决的重要问题。,化疗诱导的恶心和呕吐,CINV,的分类,预期性,CINV,急性,CINV,延迟性,CINV,爆发性,CINV,难治性,CINV,预期性,CINV,指既往化疗时出现过难以控制的,CINV,患者在下,1,个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，见于,18%57%,接受过化疗的患者，恶心较呕吐更常见，年轻患者更多见。,精神心理因素是导致预期性,CINV,的主要原因，与既往,CINV,控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等手段治疗。,急性,CINV,常发生在使用化疗药物后,24,小时（,h,）内，,56 h,达到高峰，可能持续,18 h,以上，之后呕吐停止或转为慢性呕吐。此类,CINV,的程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放,5-,羟色胺（,5-HT,）有关。,5-HT3,受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案。急性症状若不能被及时有效控制，则会增加延迟性,CINV,的发生风险。,延迟性,CINV,一般发生于化疗后,2448 h,，有时可持续,1,周。约,40%50%,的化疗患者会出现。此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻。其发生机制不明。,爆发性,CINV,指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗。,难治性,CINV,指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。,CINV,的发生机制,CINV,主要通过以下途径引起：, 化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；, 化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区（,CTZ,，位于第,4,脑室底部），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；, 感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性,CINV,。,导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、,5-HT,、,P,物质等；其中多巴胺、,5-HT,和,P,物质是与,CINV,最为相关的,3,种神经递质，分别与相应的多巴胺受体,2,、,5-HT3,受体和,NK-1,受体结合，刺激,CTZ,和呕吐中枢，诱发呕吐反应。,CINV,的影响因素,药物因素,非药物因素,药物因素,药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关,非药物因素,包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度和既往化疗恶心呕吐程度等。通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往,CINV,控制不良的患者，发生恶心、呕吐的风险增大。,控制癌症患者化疗呕吐的基本原则,预防恶心、呕吐是根本目标。,接受具有中、高度致吐风险药物化疗的患者，在化疗结束后，恶心、呕吐仍可能分别持续,2,天和,3,天，止吐治疗须贯穿化疗呕吐风险期始终。,多药联合方案化疗诱发的恶心、呕吐，其治疗方案应基于致吐风险最高的药物制定。,此外，还须注意癌症患者的其他潜在致吐因素，包括肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、尿毒症、使用阿片类麻醉药物、伴有胃部疾病和精神心理因素等。,预期性呕吐的防治,在每个周期化疗期间，采取最佳止吐治疗方案是防止预期性呕吐的关键。行为治疗包括放松疗法、系统脱敏，催眠、遐想，音乐治疗，针灸、针压等。在药物治疗方面，目前推荐从治疗前,1,晚开始口服阿普唑仑或在治疗前,1,晚和当天早晨口服劳拉西泮。,爆发性,CINV,的治疗,对于爆发性,CINV,而言，预防比治疗更重要，也更容易。,一般处理原则是联合应用不同作用机制的其他有效止吐药物，包括抗精神病药物、苯二氮卓类药物、大麻酚类药物、多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、,5-HT3,受体拮抗剂和类固醇药物，各类药物间并无优劣之分。,治疗爆发性,CINV,强调按时给药，而非按需给药。若恶心、呕吐得到控制，则继续以原方案治疗，反之则应使用高一级的止吐治疗。若患者频繁呕吐无法口服药物，则直肠或静脉用药更合适，同时须保证足够入液量，以防电解质紊乱。,放疗诱导的恶心和呕吐防治,预防放疗诱导的恶心和呕吐（,RINV,），关键要参考放疗部位和是否联合化疗；放化疗联合应用时可参考,CINV,的防治指南。对于接受上腹部或全身放疗者，推荐每天给予昂丹司琼或格拉司琼，必要时口服地塞米松；其他部位放疗不推荐预防用药。对于出现爆发性呕吐者，推荐每天给予昂丹司琼。,