重症患者营养指南(2016)精要

SCCM/ASPEN重症患者营养指南（2016）精要2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN和重症医学会（SCCM联合发表了 2016年版成人重症患者营养 支持疗法提供与评定指南，分别刊登于2016年2月第2期的肠外肠内营养杂志（JPEN和重症医学（CCM。 该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2016年版指南的主要推荐意见包括：A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前 白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定 （IC通定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。A3b.基于专家共识，如果无法测定IC,我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（ 2530kcal/kg/d ）计算能量需求。（肥胖患 者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白1.22g/kg,是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估一一译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在2448小时内开始早期肠内营养。B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便一一译注）对于肠内营养的起始不是必须的。B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性 药用量的患者可以小心起始 /再次起始肠内营养。C.肠内营养的用量C1基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002=3分，NUTRIC=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h ,不超过500kcal/d 译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。C3基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002=5分，NUTRIC=5不包括IL-6）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质 紊乱和大脑糖代谢障碍 一一译注）。在入住第一周，应该在 48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益。C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多（见M和P）。（还有肠痿患者也可能需要更多！一一译注）D.关注肠内营养是否耐受和充足D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水 应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注不足。D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。D3a.我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量。D3b.基于专家共识，我们建议使用基于摄入量的喂养预案（即关注每日摄入量而非严控输注速度一一译注）或自上而下的多重策略计划（基于用量、促动力药、幽门后喂养等一一译注）。D4.基于专家共识，我们建议使用肠内营养的患者应评估误吸风险并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施。D4a.我们推荐误吸风险高的患者使用幽门后营养通路进行喂养（同样适用B5）。D4b.基于专家共识，我们建议高风险患者以及对胃内推注式肠内营养不耐受的患者使用持续输注的方式给予肠内营养。D4c我们建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（如胃复安、红霉素）。D4d.基于专家共识，我们建议使用降低误吸风险和呼吸机相关肺炎的护理措施。所有插管的ICU患者在使用肠内营养时应 将床头抬高3045度，并考虑每天用氯己定清洗口腔两次。也不建议将葡萄糖氧化酶试纸用D5.基于专家共识，我们不建议使用食物蓝染或其他着色方式作为肠内营养误吸的标记物。 作重症患者误吸的标志。D6.基于专家共识，我们不建议ICU患者一发生腹泻就停用肠内营养，而应该在继续肠内营养的同时评估腹泻的原因，以便采取合适的治疗。E.选择合适的肠内营养制剂E1.基于专家共识，我们建议在ICU起始肠内营养的时候使用标准的聚合配方制剂（指以整蛋白为氮源的制剂，区别于以短肽、氨基酸为氮源的制剂 译注）。不建议在 MICU常规使用特殊配方的制剂或在SICU常规使用特定病种的配方。E2我们不建议在 MICU常规使用免疫调节型肠内营养制剂（含精氨酸和其他成分如EPA DHA、谷氨酰胺、核酸）。但这些制剂可以考虑用于 SICU的创伤性脑损伤和围手术期患者。（见。和M）E3.由于目前的信息有矛盾，我们无法对ARDS和严重ALI常规使用含抗炎脂肪（如 w-3脂肪酸、琉璃苣油）和抗氧化剂的肠内营养制剂作出推荐。E4a.我们不建议成年危重症患者常规预防性使用商业化的混合纤维剂型（同时含可溶和不可溶纤维一一译注）以促进规律排便或预防腹泻。E4b基于专家共识，我们建议已存在持续腹泻的患者使用商业化的含纤维剂型。我们建议肠缺血或严重肠动力障碍的患者 避免使用可溶性和不可溶膳食纤维。我们建议持续腹泻且合并可疑吸收障碍或对纤维剂型无反应的患者使用短肽制剂。F.辅助治疗F1基于专家共识，我们建议所有血流动力学稳定的MICU/SICU患者可以考虑在标准肠内营养制剂的基础上加用可被发酵的可溶膳食纤维（如低聚果糖、菊粉）。我们建议腹泻的患者按每 24小时10-20克的总量分次使用可被发酵的可溶膳食纤维。F2.我们认为，虽然某些研究过的益生菌品种和菌株可以安全用于普通ICU患者，但其使用应当局限于特定的、经RCT研究证实安全有效的内外科患者。我们无法对普通的ICU患者常规使用益生菌作出推荐。F3.我们建议需要特殊营养治疗的重症患者联合使用安全剂量的具有抗氧化作用的维生素（维生素E和C一一译注）和微量元素（硒、锌、铜一一译注）。F4.我们不建议重症患者在肠内营养中常规添加谷氨酰胺。G.什么时候使用肠外营养G1.我们认为对于营养风险低的患者（NRS2002=3分，NUTRIC=5分，NUTRIC=5分）或重度营养不良的患者，如果不能使用肠内营养的话，应在入住 ICU后尽快使用肠外营养。G3.不论营养风险高或低的患者，如果单独使用肠内途径7-10天仍不能达到能量或蛋白需求的60%以上，我们推荐考虑使用补充性肠外营养。对可使用部分肠内营养的重症患者提前使用补充性肠外营养不能改善临床结局，且反而可能有害。H.优化肠外营养的功效H1.基于专家共识，我们建议制定营养预案并运用营养支持小组以整合营养支持策略，最大化肠外营养的功效并降低其相 关风险。H2.我们建议对适合的患者（高营养风险或严重营养不良）的患者在入住ICU第一周需要肠外营养时，使用低热卡（=1.2g/kg/d ）的配方。H3a.我们建议重症患者在起始肠外营养的第一周，即使考虑有必须脂肪酸缺乏的可能，也应把大豆油（其脂肪酸成分主 要是长链的含两个不饱和双键的w-6脂肪酸亚油酸译注）来源的静脉脂肪乳剂限制在每周100g （通常会分成两次使用）。H3b.同大豆油脂肪乳剂相比，其他脂肪乳剂可能改善临床结局；然而，由于目前在美国难以获取其他脂肪乳剂，我们现在无法做出推荐。基于专家意见，如果这些脂肪乳剂（SMOF、MCT、O。FO）进入美国，我们建议将其用于适用肠外营养的重症患者。（可怜的美国人民！这些新型脂肪乳剂在中国已经全部上市，SMOF商品名是合文，含 MCT的有力能、力文，含OO的有克林诺，FO商品名是尤文。 一一译注） H4.基于专家共识，标准的商业化的肠外营养（即工业化的“三升袋” 一一译注）对比自配的肠外营养混合液在临床结局方 面无明显差别。H5.我们推荐一般的ICU患者将血糖控制于 7.8 （或8.3） -10.0mmol/L。特殊患者（心血管术后、脑外伤）的血糖控制或许 有所不同，但已超出本指南的范围。H6.我们推荐不要将肠外的谷氨酰胺常规用于重症病房。H7.基于专家共识，我们建议随着肠内营养耐受的改善，应逐渐减少肠外营养供能，当肠内途径可获得目标能量需求的60% 以上时停用肠外营养。I.肺功能衰竭11 .我们不建议急性呼吸衰竭的ICU患者使用高脂/低糖的配方用于降低呼吸商和CO2的产生。（勿与E3混淆）12 .基于专家共识，我们建议急性呼吸衰竭的的患者（尤其是存在容量过多的患者）使用减少液体用量的高能量密度肠内营养制剂。（肠内营养的标准能量密度是1kcal/ml ,此类患者可将能量密度升高至1.5-2.0kcal/ml。一一译注）13 .基于专家共识，我们建议密切监测血磷浓度，并在需要时予以补充。J.肾功能衰竭J1基于专家共识， 我们建议 ARF或AKI的ICU患者应遵循ICU对蛋白（1.2-2g/kg/d ）和能量（25-30kcal/kg/d ）的一般建议。 如果患者有明显的电解质紊乱，可考虑使用特殊类型的营养配方（如低磷、低钾的配方一一译注）。J2我们推荐经常血透或 CRRT的患者增加蛋白用量至2.5g/kg/d。不必为了避免或推迟开始透析的时间而限制蛋白的摄入。K.肝功能衰竭K1.基于专家共识我们建议，由于存在腹水、血容量不足、水肿、门脉高压、低白蛋白等并发症，对于肝硬化和肝衰的患 者应使用干重或正常体重来计算能量和蛋白需求量，而不是用实际体重。肝衰患者应避免限制蛋白入量，其蛋白用量同其 他重症患者无差别。（见C4）K2.基于专家共识，我们建议给急 /慢性肝病的ICU患者提供营养治疗时首选肠内营养。K3.基于专家共识，我们建议急/慢性肝病的ICU患者使用标准剂型的肠内营养。在使用luminal-acting antibiotics （不懂肝病，谁能告诉我这是啥？一一译注）和乳果糖的一线治疗的基础上，没有证据表明肝性脑病的ICU患者使用支链氨基酸在改善昏迷等级方面有更多获益。L.急性胰腺炎L1a.基于专家共识，我们建议对急性胰腺炎患者评估病情严重度和营养状况，以指导营养治疗。由于疾病的严重程度可能 迅速变化，我们建议经常评估患者对喂养的耐受性和对专门的营养治疗的需求。L1b.我们建议轻度急性胰腺炎的患者恢复经口进食，不必提供专门的营养治疗。如果发生意外的并发症或在7天内无法恢复经口进食，应考虑使用专门的营养治疗。L1c.我们建议中度和重度急性胰腺炎的患者应使用鼻（或口）肠营养管，肠内营养应以滋养速度起始，在液体复苏完成后 达到目标剂量（大约在进入ICU后24-48小时）。L2.我们建议重症急性胰腺炎患者在起始肠内营养时使用标准的聚合配方制剂。虽然前景很好，但目前尚无充足的证据推荐重症急性胰腺炎患者使用免疫强化型制剂。L3a.我们建议需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者首选肠内营养。L3b.我们建议重症急性胰腺炎患者从胃或空肠途径提供肠内营养，两种途径在耐受性或临床结局方面没有差别。L4.基于专家共识，我们建议对不耐受肠内营养的中度和重度急性胰腺炎患者使用改进耐受性的措施（如尽早开始肠内营养，胃管改为空肠营养管，改用短肽或氨基酸制剂，改用低脂制剂等一一译注）。L5.我们建议接受早期肠内营养的重症急性胰腺炎患者可以考虑使用益生菌。L6基于专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者无法使用肠内营养时，应在发生胰腺炎一周后使用肠外营养。M.外科部分创伤：M1a.和其他重症患者一样，我们建议创伤患者在创伤发生后早期（受伤后24-48小时），一旦血流动力学稳定就尽早使用高蛋白聚合配方的早期肠内喂养。M1b.我们建议严重创伤的患者可以考虑使用免疫调节型营养制剂。创伤性脑损伤：M2a.和其他重症患者一样，我们建议患者在创伤发生后早期（受伤后24-48小时），一旦血流动力学稳定就尽早使用早期肠 内喂养。M2b.基于专家共识，我们建议创伤性脑损伤患者使用含精氨酸的免疫调节配方制剂或添加EPA/DHA的标准配方制剂。腹腔开放患者：M3a.和其他重症患者一样，我们建议没有肠道损伤的腹腔开放患者早期（受伤后 24-48小时）使用早期肠内营养。M3b.基于专家共识，我们建议腹腔开放患者每流失一升引流液额外补充15-30g蛋白。能量需求的计算和其他ICU患者相同（见A）。烧伤：M4a.基于专家共识，肠道有功能且自主进食不能满足预计的能量需求的烧伤患者应提供肠内营养。肠外营养应限于不能使 用肠内营养或肠内营养不耐受的烧伤患者。M4b.基于专家共识，我们建议有条件的话，烧伤患者每周使用间接能量测定评估能量需求。M4c.基于专家共识，我们建议烧伤患者应摄入1.5-2.0g/kg/d的蛋白。M4d.基于专家共识，我们建议烧伤患者应极早起始肠内营养（如果可能的话，在受伤后4-6小时开始）。M.全身性感染（Sepsis）N1.基于专家共识，我们建议重症患者在诊断严重全身性感染（ severe sepsis）或感染f木克（septic shock）后24-48小时 内，完成复苏且血流动力学稳定后开始接受肠内营养。N2.我们建议，不论患者的营养风险如何，在严重全身性感染和感染性休克的急性期不要使用全肠外营养或在肠内营养的基础上加用肠外营养。N3.由于现有数据有矛盾，我们无法对全身性感染患者使用硒、锌和抗氧化剂做出推荐。N4.基于专家共识，我们建议全身性感染患者在早期使用滋养性的肠内营养（10-20kcal/h ,不超过500kcal/d ）,耐受的情况下在24-48小时后增加至目标剂量的80%以上维持至第一周结束。我们建议提供1.2-2.0g/kg/d的蛋白。N5.我们不建议严重全身性感染患者常规使用免疫调节型营养制剂。N.大手术后（入院即入住 SICU的除外）O1.基于专家共识，我们建议所有术后的ICU患者进行营养风险的评定（如NRS2002评分或NUTRIC评分），不要使用传统的内脏蛋白（血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）水平作为营养指标。O2.我们建议可耐受的患者在术后24小时内开始肠内营养，因其可以比肠外营养或无营养支持带来更好的临床结局。O3.我们建议需要肠内营养的术后SICU患者常规使用免疫调节配方制剂（同时含精氨酸和鱼油）。O4.我们建议多种术后状态的患者使用肠内喂养，包括长期肠梗阻、肠吻合、腹腔开放、需要血管活性药维持血流动力学稳 定。每种情况应根据安全性和临床判断采取个性化的治疗策略。O5.基于专家共识，我们建议上消化道大手术后且肠内营养不可用的患者应使用肠外营养（只在预计的治疗时间=7天的情况下）。除非是高营养风险的患者，肠外营养不应该在术后立即开始，而应该延迟5-7天。O6.基于专家共识，我们建议在术后恢复饮食的过程中，患者在耐受的情况下可以使用固体食物，首次进食不要求必须是清 流食。O.慢性重症患者P1.基于专家共识，我们建议慢性重症患者（定义为持续器官功能衰竭、需待在ICU大于21天的患者）使用强化高蛋白肠内营养治疗，并在可行的情况下使用阻抗训练。 P.肥胖的重症患者Q1.基于专家共识，我们建议不能维持自主进食的肥胖患者在进入ICU后24-48小时开始早期肠内营养。Q2.基于专家共识，在ICU患者通用的评估方式的基础上，我们建议肥胖的ICU患者的营养评估还应注重于代谢综合征的生物指标、合并症的评价和炎症水平的测定。Q3.基于专家共识，我们建议肥胖的ICU患者的营养评估应注重于中心性肥胖、代谢综合征和肌肉减少的证据，BMI40,SIRS或其他与肥胖相关性心血管病和死亡率升高有关的合并症。Q4.基于专家共识，我们建议给肥胖的ICU患者使用高蛋白低热卡的喂养方式，以维持瘦体重、动员脂肪储备、减少过度喂养的代谢并发症。Q5.基于专家共识，我们建议对于所有类型的肥胖， 肠内营养供能不要超过间接能量测定值的 65-70%。如果没有间接能量 测定，BMI在30-50的患者按实际体重提供 11-14kcal/kg/d的能量，BMI50的患者按理想体重提供 22-25kcal/kg/d的能量。 我们建议BMI在30-40的患者按理想体重提供 2.0g/kg/d的蛋白，BMI=40的患者按理想体重提供 2.5g/kg/d的蛋白。Q6.基于专家共识，我们建议在可能的情况下给成年的肥胖ICU患者提供低能量密度和低热氮比的肠内营养制剂。肥胖患者的过度炎症反应提示免疫调节配方制剂可能具有潜在益处，但目前尚缺乏可靠证据对此做出推荐。Q7.基于专家共识，我们建议使用肠内营养的肥胖重症患者还应监测高血糖、高脂血症、容量过多、肝脏脂肪堆积等情况 的恶化。Q8.基于专家共识，我们建议做过减重手术的肥胖ICU患者在使用含糖的静脉液体或营养治疗之前补充维生素B1。此外还应考虑评价和治疗微量营养素和微量元素的缺乏，比如钙、维生素B1、维生素B12、叶酸、铁、硒、锌、铜。Q.临终状态的营养治疗R1.基于专家共识，我们认为人工营养和水化对于无效治疗和临终状态不是必须的。是否提供人工营养和水化应基于证据、 最佳实践、临床经验和判断；以及和患者、家属、和/或授权人的有效沟通；和对患者自主权和尊严的尊重。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你 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