重症医学科制度

重症医学科管理第一节 重症医学科多学科联合查房制度为了规范重症疑难患者诊治工作， 发挥多学科综合力量， 提高重症疑难病人诊疗水平，经研究制订本制度。一、 联合查房的目的从各个专科角度研究讨论重症疑难患者病情及诊疗方案，提出交叉学科间的诊疗建议， 解决诊疗过程中的难题， 拓展专科人员的整体医学思路。二、 联合查房的适用对象1. 重症患者2. 疑难患者： 住院患者入住ICU 3 日未确定诊断、 治疗效果不佳，涉及多脏器严重病理生理异常、涉及重大手术治疗者。3. 高龄合并多系统基础疾病者。4. 科内难以解决、须多科联合讨论研究的特殊病例。三、 参加科室及人员条件1. 本科室和涉及患者病情的相关科室，必要时医务科参与。2. 参加医务人员要求具备主治医师以上专业技术职称， 必要时可邀请外院专家参加。四、联合查房形式1 .病人原属专科的医师应按病情需要随时与ICU医师联合查房2 .邀请他科医师查房五、联合查房形式1 .由副主任医师及以上医师负责组织查房具体工作2 .各科医师听取主管医生汇报病情3 .床边查看患者4 .讨论并提出相关诊疗意见5 .主管医生记录并汇总反馈意见、获得联合查房的高级医师认可。6 .必要时向医务科汇报查房情况，获取医务部门支持。第二节 重症医学科医护人员资格、技术能力准入及 授权管理制度为了加强重症医学科医疗工作管理与持续改进，提高医师素 质，保证医疗质量和医疗安全，根据重症医学科建设与管理指 南及相关规定，落实重症医学科医护人员资格、技术能力准入、 再授权管理，特制定本制度。一、医师资格、技术能力准入及再授权管理 （一）学历1. 临床医学本科毕业，经过系统培训，取得我院执业资格。2. 临床医学专业硕士及以上研究生毕业。（二）培训1. 进入重症医学科后进行住院医师规范化培训， 掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能。2. 掌握重症患者的常见疾病诊治， 掌握重症病人的病情分级；各种常用的急救技术和方法； 能够对常见重症进行基本正确、独立的救治。（ 三 ） 技术能力具备完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、连续血液净化、纤维支气管镜等技术（ 四 ） 考核及授权以下两种方式均可作为考核合格并予以相应技术授权：1. 经中华医学会重症医学专科资质培训并考核合格人员， 报医务科备案；2. 经科室考核小组考核，合格者经科室质量与安全管理小组审核后，上报医务科备案。（ 五 ） 再授权管理独立工作期间， 每年继续接受科室及医院的继续教育及考核，合格者每年进行再授权，不合格者取消资格，直至培训科室考核认可其合格后方可重新上岗。二、护士资格、技术能力准入及再授权管理（一）学历及资历护理中专 / 大专 / 本科毕业，取得我院护士执业资格（二）培训1. 掌握重症护理的基础理论和相关的专业知识以及多专科的护理知识。2. 参加护理部或其他专业机构组织的ICU资格培训并经考核合格。3. 参加科室 / 病区组织的技能及业务培训，经考核合格。（三）技术能力1 、熟练掌握各项基础护理技术操作。2、熟练掌握各项抢救技术及配合方法，含心肺复苏、简易呼吸器的使用、气管内吸痰、除颤器的使用，气管插管、气管切开、深静脉穿刺术的配合等。3、掌握专科护理技术操作：含心电监护仪、呼吸机、降温机、CRRT机、血气分析仪、各种输液泵、微量静脉注射泵、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、中心静脉压测量等。4、 掌握监护病房感染控制的方法及空气、 物面细菌培养的方法。（四）考核及授权以下2 种方式均可视为培训合格并予以 ICU 相应技术授权：1. 经中华医学会/ 省护理学会重症医学专科护士培训，考核合格人员，上报医务科备案。2. 经科室考核小组考核， 合格者经科室质量与安全管理委员会审核后，上报医务科备案。（五）再授权管理独立工作期间，每年继续接受科室及医院的继续教育及考核， 合格者每年进行再授权， 不合格者取消资格， 进行再培训，直至科室考核合格重新授权。第三节 重症医学科高风险诊疗操作授权、定期评估及再授权管理制度一、 目的：重症医学各项诊疗操作均具有一定风险， 医师为重症病人进行诊疗操作需要承担风险， 为确保诊疗操作质量与病人安全， 实行诊疗操作的资格许可授权制，降低诊疗操作的不良后果。二、需要授权许可的诊疗操作项目及分级重症医学科技术按并发症发生的风险程度分为低风险技术、 中风险技术、高风险技术（见附件1） ，所有技术均需要按照不同医师的资质分别授权。1. 住 院医师授予独立低风险技术操作资格， 并可在主治医师指导下进行中风险技术操作；2. 主治医师授予中风险技术操作资格， 并在副主任及以上医师指导下进行高风险技术操作；3. 副主任医师及以上医师授予高风险技术操作资格。四、资格许可授权程序1、由科室质量与安全管理小组人员组成考评小组；2、提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与考评；3、结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定；4、留存完整的资格评价资料，随时可查。五、再授权管理诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，每一年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力；1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者；2、 对操作者的实际完成质量评价后， 经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；3、 经核实在操作过程中违反操作规程并导致不良后果者。附件 1 ICU 技术库分类 低风险技术：2. 腹腔穿刺3. 气管插管4. 胸外电除颤5. 环甲膜穿刺6. 有创机械通气7. 无创机械通气8. 抗血栓泵预防下肢深静脉血栓形成9. 肠内营养10. 肠外营养11. 冰毯降温治疗12. 心肺复苏13. 机械辅助排痰14. 微量血糖监测15. 血气分析16. 心电监测17. 持续有创性血压监测18. 床边心电图检查（12 通道 ）19. 血氧饱和度监测20. 中心静脉测压中风险技术1. 气管切开术2. 中心静脉穿刺3. 肺动脉漂浮导管置管4. 脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测（PiCCO）5. 连续微创心输出量监测（唯截流）6. 支气管镜检查7. 支气管肺泡灌洗8. 床旁连续血液净化11. 心包穿刺12. 心脏临时起搏器13. 电子导航鼻空肠管置入14. 胸腔穿刺闭式引流15. 床旁超声监测16. 肺动脉压和右房压力监测17. 连续心排量测定/ 心输出量测定高风险技术1. 体外膜氧合2. 主动脉内球囊反搏第四节 重症医学科多学科协作和支持制度入住重症医学科患者常常有多系统多器官的病变， 病情危重且错综复杂， 需要多科室通力合作。 为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的诊疗方案、 最优化的治疗流程， 以解决临床疑难病例的诊断和诊疗问题，特制定本制度。一、重症医学科患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应当与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。二、 重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治， 患者原发疾病的相关专科情况， 主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。三、对高危患者、疑难病例，建立实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房并进行疑难病例讨论。四、 凡遇疑难病例 , 或本专业范围以外的专科情况突出时, 应及时申请多科会诊：1. 科间会诊 : 由经治医师提出 , 上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊 , 会诊医师应在 48 小时内完成, 并写会诊记录。急诊会诊:被邀请的人员 , 应在 10 分钟内到位进行会诊, 并写会诊记录。2. 院内多科会诊: 由主管教授提出 , 由医务科安排有关科室人员参加。会诊一般由 ICU 副主任医师及以上医师主持, 必要时科主任主持 , 需要时应请医院相关职能科室参加会诊。五、重症医学科患者病情危重，如需要输血、化验、CT、 B 超等检查时，各科室积极协调配合，遵照急救绿色通道管理规程执行六、诊治过程中应及时与原专科主管医师沟通，第五节 重症医学科收住患者病情评估制度为了客观评估新入住ICU患者疾病严重程度及判断患者的预后，应对所有入住患者的病情进行评估。1、评估的方法采用APACHE评分系统，昏迷的患者加用 GC旃分系统。所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在 24 小时内病情最危重时。2、 24 小时内死亡患者暂不予以评估。3、主管医师负责每位患者 APACHE或GC旃分，最迟应在患者入住我科 24 小时内完成评分。并将结果记录在病程记录中。4、根据评估结果及时家属及专科医师沟通，实行重症患者TEA制度（Tell 、 Evaluate 、Answer）, 存在医疗纠纷风险时及时与保卫部门、医务部门沟通。第六节重症医学科抗菌药物使用管理制度遵照卫生部第 84 号抗菌药物临床应用管理办法 ，进一步加强抗菌药物临床应用管理， 促进抗菌药物合理使用， 特制订本管理规定。一、 治疗性应用抗菌药物基本原则1. 诊断 / 高度可疑感染的患者，方有指征应用抗菌药物2. 在抗感染治疗前， 先留取相应标本做培养， 以尽早明确病原菌和药敏结果；3. 在明确的严重感染及感染性休克的重症患者， 尽早在 1 小时内静脉使用抗生素；4. 广谱强力抗菌药物的经验性应用： 根据推断的可能病原菌根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌， 选用一种或多种有效的并对可能感染部位有良好渗透性的广谱抗菌药物 （细菌或 / 和真菌） ， 并结合当地细菌耐药状况先给予经验性治疗；5. 每天评估抗菌治疗策略的有效性， 对铜绿假单孢菌感染、 中性用药期限最好不超过3-5 天；6. 降阶梯治疗： 尽快根据药敏结果选用合适敏感抗菌药， 预防耐 药发生，避免毒副作用，降低费用：7. 疗程： 规范抗菌药物治疗疗程一般7-10 天， 对抗菌治疗反应迟缓、 感染灶没得到有效引流及免疫抑制患者可适当延长抗菌治疗；8. 若确定没有感染的，停止抗菌药物治疗；9. 在ICU对存在免疫功能抑制的重症患者（有高危因素的粒细胞缺乏患者， 接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者； 具有高危因素的肝移植与胰腺移植患者； 高危的 HIV 感染患者） 需进行预防性抗真菌治疗，预防治疗应持续到完全的免疫抑制治疗结束，或持续到免疫抑制已出现缓解；10. 生物学标志物（PCT CRP等）有助于鉴别感染/非感染，可 用于指导抗菌药物的使用。二、外科预防性使用抗菌药物的基本原则1. 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。2. 围手术期预防应用抗菌药物选药依据： 针对手术部位正常菌群；既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性； 参考抗菌药物药效及药代动力学参数； 对具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、 安全、 使用方便及价格相对较低的品种。3. 使用时间：清洁手术的预防用药时间不超过24 小时；接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至 48 小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。三、特殊病理、生理状况下抗菌药物使用原则( 一) 肾功能减退患者1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2、 根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3、 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法：(1) 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢， 或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。(2) 主要经肾排泄， 药物本身并无肾毒性， 或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。(3) 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者， 如确有指征使用该类药物时， 需进行血药浓度监测， 据以调整给药方案， 达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度( 以内生肌酐清除率为准) 减量给药， 疗程中需严密监测患者肾功能。4、若接受持续肾替代治疗(CRRT患者，不同的治疗模式和不同的设备的状态下抗菌药物的浓度变化差异很大， 一般肾损较低或经肾 排泄率较少的抗菌药可按正常剂量使用， 而主要经肾脏排泄的抗菌药 使用最可靠方法是检测血浆药物浓度来调整药物剂量。（ 二 ） 肝功能减退患者抗菌药物的应用1、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。2、 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢， 肝功能减退时清除减少， 并可导致毒性反应的发生， 肝功能减退患者应避免使用此类药物。3、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高， 同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显， 但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。（ 三） 老年患者抗菌药物的应用1、老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药。2、 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物， 必要时进行血药浓度监测，形成个体化给药方案，以保证用药安全、有效。第七节 重症医学科分级查房制度为了确保重症患者能够得到持续医疗救治， 落实医院各级医师分 级查房及多科联合查房的职责， 保证患者得到连贯性医疗服务， 不断提高医疗质量， 培养良好的医疗行为和医疗习惯， 制定三级医师分级查房及多学科联合查房制度。患者查房从范围分为科内查房、科间查房、院内多学科查房；从级别分主任 / 副主任查房、主治医师查房、住院医师查房。一、科内查房1、主任、副主任医师查房。每周至少2 次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。对新入住ICU患者的首次查房应至少在其入科48 小时内完成。内容包括及时解决疑难病例的诊断和治疗、 、审查新入住疑难病症或危重患者的诊断和治疗计划、审查高风险技术的适应症及准备情况。 进行必要的教学工作， 包括对各级医师的指导， 重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。 抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房。查房每日至少1 次。对住院期间的危重患者应随时查房。内容包括对新入住ICU、病情危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查， 落实检查上级医师的诊疗方案。 检查下级医师的病案书写资料， 及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。3、住院医师查房。对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理， 执行上级医师指示， 书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况变化及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。二、科间查房, 上级医师同意填写会诊查房申请单。 非急诊会诊 , 将申请单送到被邀科室主任或邀请查房医师，会诊医师应在48小时内会诊查房 , 并完成会诊查房记录。 急诊会诊查房 , 以电话邀请被邀请的医师, 被邀医师应当在规定10 分钟内参加查房，完成会诊查房记录。三、院内多学科查房由主管教授向医务科提出 , 并提供病历摘要。 医务科确定查房时间并安排相应的医学专家在规定的时间内参加查房， 由副主任医师汇总各专家查房后意见并反馈。 查房工作一般由主管教授主持， 住院医师要做好会诊前的准各, 详细介绍病史，记录查房意见。第八节 重症医学科患者收治转出管理制度为充分发挥重症医学科的救治重症患者能力，优化ICU医疗资源 使用，规范ICU收治患者，特制订本制度。一、收治患者管理规范1. ICU 原则上收治急诊入院的危重患者、院内普通病房的患者在治疗过程中出现病情变化而需要ICU治疗者；2. 患者出现病情变化后，由专科医师评估患者病情，认为达到 ICU收治标准，向ICU医师提出转科申请；3. ICU 医师了解患者病情，必要时到病房查看、评估患者病情；4. ICU 医师确认患者达到 ICU 入住标准后，专科医师需与患者或家属沟通，征得患者/ 家属同意；5. 办理专科手续，患者转入ICU病房。二、患者转出ICU管理规范1. 患者经过 ICU 治疗后病情好转， 应转回原来的专科继续后期治疗，不宜直接从ICU 出院；2. 主治以上主管医师评估患者病情， 认为已达到转出标准后， 联系专科医师，提出转科申请；3. 专科医师查看患者，再次评估病情，确认并同意转出；4. 办理相关转科手续，患者转出ICU。附件 2 重症医学科患者收治标准一、手术专科患者收入ICU范围1. 任何生命体征不稳定需要严密监测和紧急救治的患者2. 术前、严重休克或伴有心、肺功能不全、多器官衰竭，需要先经ICU进行紧急抢救处理者。3. 疑难、复杂性大手术（例如颅脑、腹主动脉瘤、肝胆道、胃肠道、嗜铬细胞瘤、脊椎、颈部肿物伴气道压迫、全喉切除、颌面、口腔及妇产科、小儿外科等） ，术后需要继续严密监测和及时处理者。4. 术前有较严重心、肺、肝、肾功能不全，凝血障碍或严重水电解质、酸碱失衡，需要术后继续监测和及时处理者。5. 麻醉手术期间发生严重高血压、低血压、心衰、肺水肿、严重心律失常、心跳骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外、产期大出血休克、羊水栓塞、妊娠毒血症或其它威协生命的情况。6. 术后不明显原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭。7. 肝、胰、肺、心脏移植术后，有严重并发症的肾移植术后。8. 新开展或罕见的复杂手术后需要加强监测的患者。二、非手术专科患者转入ICU范围1. 需严密的呼吸监测或支持治疗者(1) 吸 氧浓度大于50%的患者。(2) 需 要呼吸支持治疗， 包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立刻进行气管插管和机械通气者。(3) 需 要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。2. 需要循环支持者(1) 需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。(2) 任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。(3) 心肺复苏后患者。3. 需要神经系统监测和支持者。4. 需要肾脏支持治疗者。包括紧急肾脏替代疗法，血液透析、血液滤过或血液超滤。5、其它专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血等。三、不宜收治标准：1 、晚期癌肿，无抢救希望者。2、疾病晚期如多器官衰竭，无生存希望者。3、脑死亡者。4、急性传染病患者（不宜收入综合ICU,应收入专科医院ICU）5、家人或患者已经表示不愿意接受重症监护治疗者。