腰痛的全科管理课件

腰腰 痛痛LowBackPain香港大学深圳医院家庭医学科鲁刚2015-11-22腰痛LowBackPain香港大学深圳医院家庭医学科1全科门诊里最常见的疾病是什么？全科门诊里最常见的疾病是什么？第二常见的是什么？第二常见的是什么？KatzJNLumbardiscdisordersandlowbackpain：socioeconomicfactorsandconsequences.JBoneJointSurgAm，2006，88：21-24感冒感冒！腰痛全世界约全世界约全世界约全世界约80%80%的成人有腰痛史的成人有腰痛史的成人有腰痛史的成人有腰痛史概论概论全科门诊里最常见的疾病是什么？第二常见的是什么？感冒！腰痛全2腰痛最常见原因是什么？腰痛最常见原因是什么？腰肌劳损第二常见的是什么？第二常见的是什么？（约占70%）（约占10%）腰椎间盘突出腰椎退行性变第三？第三？（约占4%）腰痛的病因诊断腰痛的病因诊断腰痛的病因诊断腰痛的病因诊断腰痛最常见原因是什么？腰肌劳损第二常见的是什么？（约占70%3腰痛的病因诊断腰痛的病因诊断腰痛的病因诊断4机械性腰腿痛（97%）1.腰肌劳损扭伤，70%,2.盘和小关节退行性病变，10%3.椎间盘突出，4%4.骨质疏松性压缩性骨折，4%5.椎管狭窄，3%6.脊椎前移，2%7.创伤性骨折，1%8.先天性，1%9.椎骨分离，10.盘内破裂或盘源性腰痛11.假定不稳腰痛的鉴别诊断非机械性脊椎疾病（1%）1.新生物（0.7%）2.炎性关节炎（常伴随HLAb27)（0.3%）3.感染（0.01%）4.schuermanns病骨软骨病，骨软骨炎5，Pagets病内脏疾病（2%）1.盆腔疾病前列腺炎盆腔炎子宫内膜异位2.肾脏疾病3.主动脉瘤4.胃肠道疾病心理疾病腰痛的病因诊断腰痛的病因诊断腰痛的病因诊断腰痛的病因诊断机械性腰腿痛腰痛的鉴别诊断非机械性脊椎疾病内脏疾病5the“red flag”warning signs that suggest serious problems.n nrecent major injuryn n radiation of pain down a legn npain that is constantn npain in the upper back or chest n nunexplained fever or weight lossn npain that increases at night -转专科治疗the“redflag”warningsignst6 6不同国家腰痛的分类不同国家腰痛的分类国家国家分类诊断分类诊断EurSpineJ.EurSpineJ.2010Dec;19(12):2075-94.2010Dec;19(12):2075-94.AustraliaAustralia1.Non-specificLBP2.SpecificLBP1.Non-specificLBP2.SpecificLBPEuropeEurope1.Non-specificLBP2.Specificspinalphathology1.Non-specificLBP2.Specificspinalphathology3.Nerverootpain/radicularpain3.Nerverootpain/radicularpainFinlandFinland1.Non-specificLBP2.Possibleseriousorspecificdisease1.Non-specificLBP2.Possibleseriousorspecificdisease3.Nerverootdysfunction(sciaticsyndrome,intermittent3.Nerverootdysfunction(sciaticsyndrome,intermittentclaudication)claudication)GermanyGermany1.Non-specificLBP2.SpecificLBP(basedonredflags)1.Non-specificLBP2.SpecificLBP(basedonredflags)3.Patientsatriskforchronicity(basedonyellowflags)3.Radicularpain3.Patientsatriskforchronicity(basedonyellowflags)3.RadicularpainItalyItaly1.Non-specificLBP2.SpecificLBP3.Sciatica1.Non-specificLBP2.SpecificLBP3.SciaticaUSAUSA1.Non-specificLBP2.LBPduetospecificcauses1.Non-specificLBP2.LBPduetospecificcauses3.LBP-Radiculopathy/SpinalStenosis3.LBP-Radiculopathy/SpinalStenosisUnitedKingdonUnitedKingdon1.Non-specific:MechnicalLBP2.InflammtoryLBPandstiffness1.Non-specific:MechnicalLBP2.InflammtoryLBPandstiffness3.Seriouspathology3.SeriouspathologyTheNetherlandsTheNetherlands1.Non-specificLBP2.SpecificLBP(basedonalistofred1.Non-specificLBP2.SpecificLBP(basedonalistofredflags)flags)腰痛的分类诊断腰痛的分类诊断腰痛的分类诊断腰痛的分类诊断不同国家腰痛的分类国家分类诊断7目前最适合全科的腰痛分类法目前最适合全科的腰痛分类法 英美德等13国指南分类法：l非特异性nonspecificLBP占所有腰痛的85%l特异性specificLBP（肿瘤、感染、风湿、骨折等）l坐骨神经/根性疼痛综合征sciatica腰痛的分类目前最适合全科的腰痛分类法英美德等13国指南分类法：腰痛8非特异性腰痛的临床特征非特异性腰痛的临床特征Clinical features of nonspecific low back painl绝大部分患者（85%）找不到明确诱因,X线、CT、MRI检查均无阳性发现,常靠主诉或压痛点诊断！-特点及定义腰痛的分类非特异性腰痛的临床特征Clinicalfeatures9非特异性腰痛具体包括哪些内容？非特异性腰痛具体包括哪些内容？What contents included in Nonspecific LBPWhat contents included in Nonspecific LBP？l主要包括：脊柱旁及臀部背伸肌群、棘上、棘间韧带、横突间韧带等软组织引起的腰痛。其发病机理还不十分清楚。如：1.腰肌劳损2.腰椎横突综合征3.梨状肌综合征4.心理性腰痛等非特异性腰痛具体包括哪些内容？Whatcontents10非特异性腰痛非特异性腰痛的的全科治疗全科治疗腰痛的治疗非特异性腰痛的全科治疗腰痛的治疗11CountryMedicationExercisesReferral to specialistUnited States1.Paracetamol,NSAIS2.Foracute(4weeks)antidepressants,benzodiazepines,tramadol,opioidsNoteffectiveforacuteLBPRecommendedforsubacuteorchronicLBPForinterdisciplinaryinterventionifchronicIfsuspicionofsignificantnerverootimpingementorspinalstenosisUnited Kingdom1.paracetamol(preferred)orNSAIDbineparacetamolandNSAIDoraddaweakopioid(codeineortramadol).3.Fornon-respondersconsiderbenzodiazepine,tricyclicantidepressantAdvisepatienttostayasactiveaspossible.NospecificrecommendationsregardingexerciseIfprogressiveneurologicaldeficitIfpainordisabilityremainproblematicformorethanaweekortwoconsiderreferralforphysio/physicaltherapyIfpain/disabilitycontinuetobeaproblemdespitepharmacotherapyandphysicaltherapyconsiderreferraltomultidisciplinarybackpainserviceorchronicpainclinic不同国家对腰痛的最新处理比较不同国家对腰痛的最新处理比较CountryMedicationExercisesRefe12CountryMedicationExercisesReferral to specialistGermany1.paracetamol,2.NSAIDs3.Musclerelaxants(oralortopical),(incaseswithmusclespasms,4.OpioidsAcuteLBP:exercisetherapynoteffectiveSubacuteandChronicLBP:ExercisetherapywellsupportedbyevidenceImmediatesurgeryindicatedforcaudaequinasyndromeOptionalreferralforsurgery:therapyresistant(6weeks)+signsofnerverootcompressionSurgerymaybeanoptionifafter2yearsconservativetreatment,includingbiopsychosocialtreatmentprogrammewasunsuccessfulAustralia1.Paracetamol2.NSAIDs3.oralopioidsThereisconflictingevidenceoftheeffectofexercisesbutevidenceshowsthatitisnobetterthanusualcareWhenalertingfeatures(redflags)orseriousconditionsarepresent不同国家对腰痛的最新处理比较不同国家对腰痛的最新处理比较CountryMedicationExercisesRefe13CountryMedicationExercisesReferral to specialistEurope1.paracetamol,2.NSAIDs.3.shortcourseofmusclerelaxantsonitsownoraddedtoNSAIDsDonotadvisespecificexercises(forexamplestrengthening,stretching,flexion,andextensionexercises)foracutelowbackpainReferpatientswithneurologicalsymptomssuchascaudaequinasyndromeCanadaNSAIDs,musclerelaxantsandanalgesicsforacute.LowevidenceforNSAIDsandanalgesicsforsubacutepainStrengtheningexercises,extensionexercisesandspecificexercisesarenotrecommendedforacutebutrecommendedforsubacuteandchronicwithnosuperiorformofexerciseReferpatientswithneurologicalsignsorsymptomsiffunctionaldeficitsarepersistentordeterioratingafter4weeks不同国家对腰痛的最新处理比较不同国家对腰痛的最新处理比较CountryMedicationExercisesRefe14如何正确有效地进行康复运动？如何正确有效地进行康复运动？如何正确有效地进行康复运动？15腰痛的全科管理课件16腰痛的全科管理课件17腰痛的全科管理课件18腰痛的全科管理课件19对康复机制理解的关键是：腰椎的运动肌与稳定肌的不同GlobalmusclesLocalmusclesl腹直肌l腹内外斜肌l竖脊肌l腰方肌腹横肌腹横肌多裂肌多裂肌膈肌ThePelvicfloor对康复机制理解的关键是：GlobalmusclesL20腰痛的全科管理课件21锻炼内层局部肌肉只有在锻炼内层局部肌肉只有在肢体不平衡的情况下锻炼肢体不平衡的情况下锻炼才能达到效果！才能达到效果！锻炼内层局部肌肉只有在肢体不平衡的情况下锻炼才能达到效果！22腰痛的全科管理课件23腰痛的全科管理课件24腰痛的全科管理课件252015年最新中华运动医学杂志发表的最新美国康复医学会骨科分会的下腰痛康复指南最新指南最新指南2015年最新中华运动医学杂志发表的最新美国康复医学会骨科分26腰痛的全科管理课件27腰痛的全科管理课件28腰痛的全科管理课件29腰痛的全科管理课件30腰痛的全科管理课件31腰痛的全科管理课件32腰痛的全科管理课件33错误方法错误方法错误方法34错误方法错误方法错误方法35有关非特异性腰痛的一些最新研究有关非特异性腰痛的一些最新研究最新研究进展最新研究进展有关非特异性腰痛的一些最新研究最新研究进展36对乙酰氨基酚治疗慢性腰痛无效2014年7月24日Lancet杂志对乙酰氨基酚治疗慢性腰痛无效2014年7月24日La37普瑞巴林可有效缓解慢性腰痛-2014年1月16日日本骨科杂志尤其对于那些保守治疗无改善对NSAIDs不敏感伴有抑郁的慢性腰痛目前，多国都已将普瑞巴林应用于疼痛的临床治疗。普瑞巴林可有效缓解慢性腰痛-201438手术治疗慢性腰痛无优势手术治疗慢性腰痛无优势-2015年SpineJ杂志椎间盘退变是慢性腰痛的第二位的病因。从理论上讲，手术治疗可通过切除退变的椎间盘而解除致病原因，但其实际的临床疗效如何？瑞士、挪威、英国三个国家的研究者进行了一项多中心随机对照研究，以比较手术与非手术治疗（多学科的认知行为治疗和运动康复）两种方式治疗椎间盘退变所致慢性LBP的长期疗效,结果：无优势。手术治疗慢性腰痛无优势-2015年SpineJ39慢性腰痛的时间没有明确界定一般是指大于3个月多数文献没有明确的时间界定。Croft等认为下腰部的疼痛应至少要1年。慢性LBP多由于急性LBP治疗方法不当，心理因素躯体化（somatization）等因素转化所致。慢性腰痛的时间没有明确界定一般是指大于3个月40有氧训练可以有效降低CLBP患者的疼痛强度-Am.J.Phys.Med.Rehabil2015年5月首先，有氧运动可以将脊柱的负荷降至最低。其次，有氧训练可以显著提高骨骼肌的氧化能力，促进神经运动的控制与协调。第三，通过改善耐力、力量和预防疲劳，有氧运动可以阻止疲劳肌肉引起机体不适当的力学改变，从而减轻腰痛及损伤。有氧训练可以有效降低CLBP患者的疼痛强度41动机增强治疗能有效改善慢性腰痛动机增强治疗能有效改善慢性腰痛-JOccupRehabil2014年12月疼痛是个复杂的现象，心理因素、社会因素和环境因素都会对其造成影响第一是在物理治疗中使用动机性访谈技术可以增加与患者的联系；第二，这种联系可以增加患者对预后的预期；第三，预后预期的增加有望减少患者主观性疼痛强度，以及改善患者的躯体功能。患者疼痛强度的改变同样直接影响到其躯体功能的改善。动机增强治疗能有效改善慢性腰痛-JOccupRe42腰痛患者更适宜进行低负荷运动控腰痛患者更适宜进行低负荷运动控制训练制训练 JOrthopSportsPhysTher2015年2月腰痛患者更适宜进行低负荷运动控制训练JOrthopS43集体疗法有效改善腰痛患者症状集体疗法有效改善腰痛患者症状-PhysTher2015年3月当自己在家里运动康复不能有效缓解腰痛时，可考虑集体运动康复本研究比较了常规物理治疗、集体GDS治疗和个体GDS治疗三种方案：集体疗法更有效腰椎不稳定状态下的集体锻炼最有效！腰椎不稳定状态下的集体锻炼最有效！腰椎不稳定状态下的集体锻炼最有效！腰椎不稳定状态下的集体锻炼最有效！集体疗法有效改善腰痛患者症状-PhysThe44认知功能训练可以改善非特异性认知功能训练可以改善非特异性慢性腰痛慢性腰痛 PhysicalTherapy2015年8月认知功能训练可以改善非特异性慢性腰痛PhysicalT45经常性躯干肌肉和腹部肌肉整合锻炼可有效预防反复性腰痛-2014年6月Spine。锻炼的频次较锻炼类型、持续时间或强度更为重要。经常性躯干肌肉和腹部肌肉整合锻炼可有效预防反复性腰痛-46每45个慢性腰痛会发在为长期慢性广泛性腰痛-2015年Spine杂志慢性腰痛患者发展为慢性广泛性腰痛的概率为23.8%。女性、腰痛病程长和身心失调为危险因素。其中心理问题躯体化起重要作用且可控故对慢性腰痛，全科医生应注重心理治疗。每45个慢性腰痛会发在为长期慢性广泛性腰痛-20147物理治疗师的知识水平决定康复物理治疗师的知识水平决定康复治疗疗效治疗疗效-JOrthopSportsPhysTher2014年12月不同的腰痛患者对物理治疗的反应和症状的改善各不相同。物理治疗师的知识水平决定康复治疗疗效-JOrtho48椎间盘退变与腰痛没有直接关系椎体终板的明显变化Modic变，与腰痛的关系更为密切-2015年4月SpineJ椎间盘退变与腰痛没有直接关系椎体终板的明显变化Modic49腰背部多裂肌肉的脂肪浸润是腰背部疼痛非常重要的因素2015，spine腰背部多裂肌肉的脂肪浸润是腰背部疼痛非常重要的因素250虚拟镜像可实现全方位运动与疼痛康复虚拟镜像可实现全方位运动与疼痛康复 -JNeuroengRehabil2015年2月刊虚拟镜像可实现全方位运动与疼痛康复-51谢谢大家的参与！谢谢大家的参与！谢谢大家的参与！52