室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗ppt课件

内容提要内容提要电轴知识简介电轴知识简介室早、室速定位诊断临床意义室早、室速定位诊断临床意义室早分类室早分类体表心电图定位基本原则体表心电图定位基本原则体表心电图定位技巧体表心电图定位技巧常见实例分析常见实例分析室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/20241内容提要电轴知识简介室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗额面电轴额面电轴室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/20242额面电轴室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/2既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时时,电轴常常为左偏或在电轴常常为左偏或在“无人区无人区”。额面电轴越左偏，室速可能性越大。额面电轴越左偏，室速可能性越大。“V V1 1的的QRSQRS波负向电轴右偏波负向电轴右偏”是诊断是诊断 VT VT的联合指标（的联合指标（1969 Rosenbaum1969 Rosenbaum）额面电轴额面电轴室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/20243既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时,电轴常常为左偏或在“室早、室速定位诊断临床意义室早是最常见的室性心律失常。判断室早起源部位具有重要临床意义：起源于右室流出道和起源于左后分支处的室早、室速早搏多为特发性，射频消融术成功率高。起 源 于 束 支 及 其 分 支 的 早 搏 诱 发 室 速100150bpm之间，较少引起心源性晕厥。发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。心梗时，通过定位可以确定室性早搏是否出现在梗塞周围，如果出现在梗塞周围为危险室早，易发生室内折返而诱发室性心动过速。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/20244室早、室速定位诊断临床意义室早是最常见的室性心律失常。判断室室早分类室早分类根据起源部位分：根据起源部位分：1 1、室间隔早搏、室间隔早搏 2 2、右束支性早搏、右束支性早搏 3 3、右室肌性早搏、右室肌性早搏 4 4、左束支性早搏、左束支性早搏 5 5、左前支性早搏、左前支性早搏 6 6、左后支性早搏、左后支性早搏 7 7、左室肌性早搏、左室肌性早搏 8 8、心室前壁早搏、心室前壁早搏 9 9、心室后壁早搏、心室后壁早搏室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/20245室早分类根据起源部位分：室性早搏室性心动过速的体表心电图定位室间隔早搏室间隔早搏 心电图特征：心电图特征：早早搏搏形形态态与与室室上上性性QRS-TQRS-T波波形形大大同同小小异异，QRSQRS时间时间110ms110ms。基基本本心心律律有有室室内内传传导导异异常常(如如束束支支阻阻滞滞、分分支支阻阻滞滞、预预激激综综合合征征、室室性性心心律律、心心室室起起搏搏心律等心律等)并发的室早波形呈并发的室早波形呈“正常化正常化”。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/20246室间隔早搏 心电图特征：室性早搏室性心动过速的体表心电图定位室间隔早搏室间隔早搏心电图诊断：心电图诊断：基基本本心心律律室室内内传传导导正正常常，室室早早波波形形与与同同导导联联室上性室上性QRS-TQRS-T波形基本相同。波形基本相同。基基本本心心律律有有室室内内传传导导异异常常时时下下传传的的QRSQRS宽宽大大畸畸形，而室早波形接近正常形，而室早波形接近正常(除外交接早除外交接早)。提早的提早的QRSQRS之前无相关的心房波。之前无相关的心房波。希氏束电图显示希氏束电图显示V V波前无波前无H H波。波。心电图鉴别诊断：心电图鉴别诊断：室间隔早搏与交接性早搏的鉴别见表室间隔早搏与交接性早搏的鉴别见表2室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/20247室间隔早搏心电图诊断：室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊室间隔早搏室间隔早搏室间隔早搏临床意义：发生率低，仅占室早的1.12%。见于冠心病、心肌炎等。对心功能影响小，即使是频发也多无明显症状。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/20248室间隔早搏室间隔早搏临床意义：室性早搏室性心动过速的体表心电表表2室间隔早搏与交接性早搏的鉴别室间隔早搏与交接性早搏的鉴别鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点室间隔早搏室间隔早搏室间隔早搏室间隔早搏交接早交接早交接早交接早1 1 1 1异位异位异位异位QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波形波形波形波形 与窦性大致相同与窦性大致相同与窦性大致相同与窦性大致相同与窦性相同与窦性相同与窦性相同与窦性相同伴伴伴伴时时时时相相相相性性性性室室室室内内内内差差差差异异异异传传传传导导导导者宽大畸形者宽大畸形者宽大畸形者宽大畸形2 2 2 2逆逆逆逆P P P P-可可可可无无无无，如如如如有有有有则则则则位位位位于于于于QRSQRSQRSQRS之之之之 后后后后，RPRPRPRP-200ms200ms200ms200ms可有，可有，可有，可有，P P P P-位于位于位于位于QRSQRSQRSQRS之前，之前，之前，之前，P-RP-RP-RP-R120ms,120ms,120ms,120ms,位位位位于于于于QRSQRSQRSQRS之之之之后后后后，RPRPRPRP-200ms200ms200ms200ms3 3 3 3异异异异位位位位QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T易易易易变变变变形形形形小小小小大大大大4 4 4 4室性融合波室性融合波室性融合波室性融合波可有可有可有可有少见少见少见少见室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/20249表2室间隔早搏与交接性早搏的鉴别鉴别要点室间隔早搏交接早1右束支性早搏右束支性早搏 心电图特征：心电图特征：室早室早QRS-TQRS-T呈典型的左束支传导阻滞图形：呈典型的左束支传导阻滞图形：、aVLaVL、V5V5、V6V6呈单向宽大呈单向宽大R R波。波。VlVl、V2V2呈呈QSQS或或rSrS型，其型，其r r小于窦性小于窦性r r波。波。额面额面QRSQRS电轴正常或轻度左偏电轴正常或轻度左偏(-30-90(-30-90之间之间)。早搏起自右束支近端，早搏起自右束支近端，QRSQRS时间时间120ms120ms，起自右束支远端，起自右束支远端，QRSQRS时间时间120ms120ms。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202410右束支性早搏 心电图特征：室性早搏室性心动过速的体表心电图定右束支右束支性早搏性早搏心电图诊断：心电图诊断：室早呈左束支传导阻滞图形。室早呈左束支传导阻滞图形。额面额面QRSQRS电轴正常或左偏。电轴正常或左偏。临床意义：临床意义：发生率占发生率占21.54%21.54%。可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病患者。病患者。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202411右束支性早搏心电图诊断：室性早搏室性心动过速的体表心电图定位右束支右束支性早搏性早搏室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202412右束支性早搏室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11右室肌性早搏右室肌性早搏 早早搏搏起起源源于于右右室室肌肌，又又称称“Rosenbaum“Rosenbaum早早搏搏”。心电图特征：心电图特征：室早类似完全性左束支传导阻滞图形。室早类似完全性左束支传导阻滞图形。额面电轴正常或右偏。额面电轴正常或右偏。、avFavF导联导联R R高大，高大，V5V5、V6V6呈呈R R型。型。时间大于时间大于120ms120ms。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202413右室肌性早搏 早搏起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏右室肌性早搏右室肌性早搏心电图诊断心电图诊断:胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室早电轴右偏或正常。额面室早电轴右偏或正常。心电图鉴别诊断：心电图鉴别诊断：右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别见表右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别见表3 3 临床意义：临床意义：最常见（占最常见（占33.85%）。此形早搏在各年龄组中）。此形早搏在各年龄组中 均有发生。均有发生。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202414右室肌性早搏心电图诊断:室性早搏室性心动过速的体表心电图定位右室肌性早搏（右室流出道）右室肌性早搏（右室流出道）室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202415右室肌性早搏（右室流出道）室性早搏室性心动过速的体表心电图定右室肌性早搏（右室流出道）右室肌性早搏（右室流出道）室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202416右室肌性早搏（右室流出道）室性早搏室性心动过速的体表心电图定 右室流出道室早右室流出道室早室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202417室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20231表表3 3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点右室肌性早搏右室肌性早搏右室肌性早搏右室肌性早搏右束支性早搏右束支性早搏右束支性早搏右束支性早搏、aVLaVLaVLaVL图形图形图形图形QSQSQSQS、QrQrQrQr或或或或rSrSrSrSR R R RII IIIaVFQRSII IIIaVFQRSII IIIaVFQRSII IIIaVFQRS振幅振幅振幅振幅最大最大最大最大较大较大较大较大QRSQRSQRSQRS时间时间时间时间多多多多140ms140ms140ms140ms多在多在多在多在120140ms120140ms120140ms120140ms之间之间之间之间室早额面电轴室早额面电轴室早额面电轴室早额面电轴正常或右偏正常或右偏正常或右偏正常或右偏正常或左偏正常或左偏正常或左偏正常或左偏室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202418表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别鉴别要点右室肌性早搏右束左束支性早搏左束支性早搏 早搏起自左束支主干：早搏起自左束支主干：心电图特征：心电图特征：室早的形态呈右束支阻滞图形：室早的形态呈右束支阻滞图形：Vl Vl呈呈rsRrsR、rRrR或或R R型。型。、aVLaVL、V5V5、V6V6呈呈RsRs型，型，S S波宽钝。波宽钝。QRS QRS时间：时间：120ms 120ms（激动起自左束支主干近端）（激动起自左束支主干近端）120ms 120ms（激动起自左束支主干远端）（激动起自左束支主干远端）QRS QRS之前无相关的之前无相关的P P波。波。额面额面QRSQRS电轴正常。电轴正常。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202419左束支性早搏 早搏起自左束支主干：室性早搏室性心动过速的体左束支性早搏左束支性早搏心电图诊断：胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；额面室早电轴正常。鉴别诊断：左束支主干性早搏与分支性早搏鉴别列于表4 临床意义：较少见（2.31%）室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202420左束支性早搏心电图诊断：室性早搏室性心动过速的体表心电图定位左前分支性早搏左前分支性早搏 早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞及对早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。侧分支阻滞图形。心电图特征：心电图特征：胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即V1V1呈呈rsRrsR、rRrR，或或R R型，型，V5V5、V6V6呈呈RSRS或或RsRs型。型。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I I、aVLaVL呈呈rSrS型，型，、aVFaVF呈呈qRqR，电轴，电轴+110+110o o。心电图诊断：心电图诊断：胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形。胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形。额面电轴右偏额面电轴右偏110110，呈左后分支阻滞图形。，呈左后分支阻滞图形。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202421左前分支性早搏 早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞左前分支性早搏左前分支性早搏临床意义：临床意义：发生率占室早总数发生率占室早总数7.69%7.69%，可见于正常人，也可，可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗塞较见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗塞较多见。多见。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202422左前分支性早搏临床意义：室性早搏室性心动过速的体表心电图定位左前分支性早搏左前分支性早搏 室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202423左前分支性早搏 室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202424室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20232左后分支性早搏左后分支性早搏 早搏起自左后分支处，早搏起自左后分支处，QRS-TQRS-T波形呈对侧束波形呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。支阻滞及对侧分支阻滞图形。心电图特征：心电图特征：胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形 a a、V1V1呈呈rsRrsR型。型。b b、V5V5、V6V6的的S S波宽钝有时增深，呈波宽钝有时增深，呈RsRs、RS RS 或或rSrS型型.肢体导联呈左前分支阻滞图形，即肢体导联呈左前分支阻滞图形，即、aVL aVL呈呈qRsqRs型，型，、aVFaVF呈呈rSrS型，电轴型，电轴 在在-45-90-45-90之间。之间。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202425左后分支性早搏 早搏起自左后分支处，QRS-T波形呈对侧束支左后分支性早搏左后分支性早搏心电图诊断：心电图诊断：V1 V1呈呈rsRrsR。V5 V5导联导联S S波增宽增深，波增宽增深，额面肢体导联呈左前分支阻滞图形。额面肢体导联呈左前分支阻滞图形。临床意义：临床意义：较常见，多无器质性心脏病，称为特发性室早。较常见，多无器质性心脏病，称为特发性室早。此型射频消融成功率高。此型射频消融成功率高。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202426左后分支性早搏心电图诊断：室性早搏室性心动过速的体表心电图定左后分支性早搏左后分支性早搏室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202427左后分支性早搏室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/1表表4 4左束支主干性早搏与左束支分支性早搏的鉴别左束支主干性早搏与左束支分支性早搏的鉴别鉴别要点鉴别要点左束支主干性早左束支主干性早搏搏左前分支性早左前分支性早搏搏左后分支性早左后分支性早搏搏V1V1室早的形态室早的形态rsRrsRrsRrsRrsRrsR导联室早的形导联室早的形态态RsRsrSrSqRqR、aVFaVF室早形态室早形态R R、RsRsqRqRRsRs室早电轴室早电轴正常正常+110+110-30-90-30-90之间之间临床意义临床意义少见，病因多为少见，病因多为冠心病冠心病常见，多为病常见，多为病理性理性常见，多为特常见，多为特发性发性室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202428表4左束支主干性早搏与左束支分支性早搏的鉴别鉴别要点左束支主室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202429室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20232前壁肌性早搏前壁肌性早搏 早搏起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌早搏起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。梗死波形。心电图特征：心电图特征：胸导联胸导联V1V4V1V4或或V5V5室早主波向下呈室早主波向下呈QSQS、QrQr、rSrS型。型。肢导联起自前上部者，肢导联起自前上部者，、aVFaVF主波向上；主波向上；起自前下部者，起自前下部者，、aVFaVF主波向下。主波向下。心电图诊断：心电图诊断：V1V5V1V5导联室早主波向下这一条即可作出诊断。导联室早主波向下这一条即可作出诊断。临床意义：临床意义：见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。可见于非器质性心脏病患者。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202430前壁肌性早搏 早搏起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202431室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20233左室后壁肌性早搏左室后壁肌性早搏 早早搏搏起起自自左左室室后后壁壁远远离离传传导导系系统统，室室性性QRS-TQRS-T波波宽大畸形，类似宽大畸形，类似A A型预激综合征波形。型预激综合征波形。心电图特征：心电图特征：V1V6V1V6导联室早主波向上导联室早主波向上,呈呈R R、RsRs或或qRqR型；型；起自左室后上部者，起自左室后上部者，、aVFaVF主波向上；主波向上；起自左室后下部者，起自左室后下部者，、aVFaVF主波向下。主波向下。心电图诊断：心电图诊断：依据依据V1V6V1V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。导联室早主波向上这一特征即可诊断。临床意义：临床意义：多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202432左室后壁肌性早搏 早搏起自左室后壁远离传导系统，室性QRS-室性心动过速ECG示：额面电轴-150；心前导联QRS波向上一致性；I导联QRS波呈QS形；QRS波宽0.16s。左室后壁肌性早搏左室后壁肌性早搏左室后壁肌性早搏左室后壁肌性早搏(左室后下部左室后下部左室后下部左室后下部)室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202433室性心动过速ECG示：额面电轴-150；心前导联QRS波向左室侧壁肌性早搏左室侧壁肌性早搏早早搏搏起起自自左左室室侧侧壁壁，远远离离传传导导系系统统，QRS-TQRS-T宽宽大大畸形，酷似畸形，酷似C C型预激综合征图形。型预激综合征图形。心心电电图图特特征征：室室早早类类似似C C型型预预激激综综合合征征图图形形，但但与之不同之处在于：与之不同之处在于：V1 V1呈呈R R、qRqR、RsRs型。型。V5 V5、V6V6呈呈QsQs、rSrS型。型。起自左室侧上部者，起自左室侧上部者，、aVFaVF主波向上主波向上;起自左室侧下部者，起自左室侧下部者，、aVFaVF主波向下。主波向下。心电图诊断：心电图诊断：V1V1呈呈qrqr或或R R型，型，V5V5、V6V6呈呈QSQS或或rSrS型。型。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202436左室侧壁肌性早搏早搏起自左室侧壁，远离传导系统，QRS-T宽室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202437室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20233体表心电图定位基本原则体表心电图定位基本原则1.1.定左右定左右主要根据主要根据V1V1、V5 QRSV5 QRS波群主波方向波群主波方向:V1 V1主波向上主波向上 起源于左心室起源于左心室 V5 V5主波向下主波向下室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202438体表心电图定位基本原则1.定左右室性早搏室性心动过速的体表体表心电图定位基本原则体表心电图定位基本原则 V1V1主波向下；主波向下；起源于右心室起源于右心室 V5 V5主波向上主波向上;室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202439体表心电图定位基本原则室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊体表心电图定位基本原则体表心电图定位基本原则起源于起源于左束支左束支-呈右束支传导阻滞型呈右束支传导阻滞型;起源于起源于右束支右束支-呈左束支传导阻滞型。呈左束支传导阻滞型。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202440体表心电图定位基本原则起源于左束支-呈右束支传导阻滞型;室2.2.定上定上(房室瓣部房室瓣部)下下(心尖部心尖部)主要根据主要根据、aVF aVF QRSQRS波群主波方向波群主波方向:起源于上部起源于上部,、aVFaVF主波向上。主波向上。起源于下部起源于下部,、aVFaVF主波向下。主波向下。体表心电图定位基本原则体表心电图定位基本原则室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/2024412.定上(房室瓣部)下(心尖部)体表心电图定位基本原则室性早定流出道室速定流出道室速 、aVFaVF导联呈高幅导联呈高幅R R型型 QRS QRS波呈波呈LBBBLBBB伴电轴右偏，伴电轴右偏，aVRaVR主波向下主波向下 RVOTRVOT V V1 1导联呈导联呈rSrrSr,V,V4 4VV6 6导联有终末导联有终末s s LVOTLVOT体表心电图定位基本原则体表心电图定位基本原则室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202442定流出道室速体表心电图定位基本原则室性早搏室性心动过速的体室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202443室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20234室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202444室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20234室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202445室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20234定定定定RVOTRVOTRVOTRVOT间隔部间隔部间隔部间隔部 主要根据主要根据主要根据主要根据导联导联导联导联的的的的QRSQRSQRSQRS波群电位正负波群电位正负波群电位正负波群电位正负:低幅多相低幅多相低幅多相低幅多相-RVOT-RVOT-RVOT-RVOT 间隔部间隔部间隔部间隔部 正向正向正向正向-RVOT-RVOT-RVOT-RVOT 后间隔后间隔后间隔后间隔（右后方向，偏向三尖瓣环）（右后方向，偏向三尖瓣环）（右后方向，偏向三尖瓣环）（右后方向，偏向三尖瓣环）呈呈呈呈RRRRRRRR，（M M M M型），型），型），型），aVLaVLaVLaVL呈呈呈呈S S S S-RVOTRVOTRVOTRVOT间隔中段间隔中段间隔中段间隔中段 负向负向负向负向-RVOT-RVOT-RVOT-RVOT 前间隔前间隔前间隔前间隔（左前方向，偏向游离壁）（左前方向，偏向游离壁）（左前方向，偏向游离壁）（左前方向，偏向游离壁）负向；负向；负向；负向；aVLaVLaVLaVL导联导联导联导联S S S S；V V V V3 3 3 3负向负向负向负向RVOTRVOTRVOTRVOT前间隔下部前间隔下部前间隔下部前间隔下部 体表心电图定位基本原则体表心电图定位基本原则室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202446定RVOT间隔部体表心电图定位基本原则室性早搏室性心动过速室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202447室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20234室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202448室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20234室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202449室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20234室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202450室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20235、aVLaVLaVLaVL、aVFaVFaVFaVFV1V1V1V1V5V5V5V5心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现右右右右上部上部上部上部上上上上下下下下上上上上类似类似类似类似LBBBLBBBLBBBLBBB下部下部下部下部下下下下下下下下上上上上类似类似类似类似LBBBLBBBLBBBLBBB右束支右束支右束支右束支上上上上上上上上下下下下上上上上呈呈呈呈LBBBLBBBLBBBLBBB左左左左左束支主干左束支主干左束支主干左束支主干上上上上上上上上上上上上上上上上呈呈呈呈RBBBRBBBRBBBRBBB左前分支左前分支左前分支左前分支上上上上下下下下上上上上上上上上RBBB+LPHRBBB+LPHRBBB+LPHRBBB+LPH左后分支左后分支左后分支左后分支下下下下 上上上上上上上上上上上上RBBB+LAHRBBB+LAHRBBB+LAHRBBB+LAH前壁前壁前壁前壁下下下下下下下下后壁后壁后壁后壁上上上上下下下下侧壁侧壁侧壁侧壁上上上上下下下下室间隔室间隔室间隔室间隔与窦性与窦性与窦性与窦性QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T大同小异大同小异大同小异大同小异表表1体表心电图定位技巧体表心电图定位技巧室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202451、aVL、aVFV1V5心电图表现右上部上下上类似常见实例分析常见实例分析1.1.起起源源右右室室流流出出道道的的室室性性早早搏搏、室室性性心心动动过过速速。心电图特征：心电图特征：、aVFaVF、V5V5、V6-RV6-R型型;aVRaVR、aVL-QSaVL-QS型型;胸导联移行区胸导联移行区:V3:V3或之后或之后-右心室流出道；右心室流出道；V1 V1V3-V3-左心室流出道；左心室流出道；V2-V2-冠状动脉窦内；冠状动脉窦内；室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202452常见实例分析1.起源右室流出道的室性早搏、室性心动过速。心电和和aVL QRSaVL QRS形态对鉴别起源于形态对鉴别起源于右室间隔右室间隔 或游离壁或游离壁室早、室速有一定意义。室早、室速有一定意义。、aVLaVL呈呈QSQS型型-前间隔；前间隔；呈呈R R或或RsRs型；型；aVLaVL呈呈QSQS型型-后间隔；后间隔；呈正相或负相波呈正相或负相波-中间隔；中间隔；aVLaVL呈呈R R型型-游离壁游离壁多见。多见。常见实例分析常见实例分析室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202453和aVL QRS形态对鉴别起源于右室间隔 常见实例室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202454室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20235室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202455室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20235室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202456室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20235室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202457室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20235室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202458室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/202352.2.右心室流入道右心室流入道室性室性早搏早搏、室性心动过速、室性心动过速心电图特征：心电图特征：QRSQRSQRSQRS波群呈左束支传导阻滞型波群呈左束支传导阻滞型波群呈左束支传导阻滞型波群呈左束支传导阻滞型;QRSQRSQRSQRS主波：主波：主波：主波：、aVFaVFaVFaVF向下向下向下向下,、aVLaVLaVLaVL向上；向上；向上；向上；aVR QRSaVR QRSaVR QRSaVR QRS电压低；电压低；电压低；电压低；胸导联移行区可早、可晚；胸导联移行区可早、可晚；胸导联移行区可早、可晚；胸导联移行区可早、可晚；V5V5V5V5、V6V6V6V6均向上。均向上。均向上。均向上。常见实例分析常见实例分析室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/2024592.右心室流入道室性早搏、室性心动过速常见实例分析室性早室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202460室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20236常见实例分析常见实例分析3.3.左心室流入道左心室流入道室性早搏室性早搏心电图特征：心电图特征：QRSQRS波群呈完全性右束支传导阻滞型波群呈完全性右束支传导阻滞型;、aVF-aVF-向下向下;、aVL-r(R)SaVL-r(R)S型型;V1V3-RV1V3-R或或RsRs型；型；V5V5、V6V6以以S S波为主，波为主，r/s1r/s1。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202461常见实例分析3.左心室流入道室性早搏室性早搏室性心动过速的体室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202462室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20236常见实例分析常见实例分析4.4.左心室前间隔上部左心室前间隔上部(左前分支分布区左前分支分布区)室性早室性早 搏、室性心动过速搏、室性心动过速心电图特征：心电图特征：QRSQRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型波群胸导联呈右束支传导阻滞型 心电轴右偏心电轴右偏 、aVLaVL主波向下呈主波向下呈rs(S)rs(S)型型 、aVFaVF主波向上呈主波向上呈qRqR型型 V5V5、V6V6呈呈qRsqRs型。型。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202463常见实例分析4.左心室前间隔上部(左前分支分布区)室性早 室室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202464室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20236常见实例分析常见实例分析5.5.左心室游离壁高位左心室游离壁高位的室性早搏、室性心动过速的室性早搏、室性心动过速心电图特征：心电图特征：QRSQRS胸导联呈完全性右束支传导阻滞型胸导联呈完全性右束支传导阻滞型 、aVFaVF主波向上主波向上;、aVLaVL主波向下。主波向下。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202465常见实例分析5.左心室游离壁高位的室性早搏、室性心动过速心电室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202466室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20236常见实例分析常见实例分析6.6.特发性室速（特发性室速（IVTIVT）激动起源定位）激动起源定位IVTIVT激动起源的体表心电图定位明显较冠心病激动起源的体表心电图定位明显较冠心病VTVT效果可靠。效果可靠。根根据据室室速速时时心心电电图图的的束束支支阻阻滞滞图图形形首首先先可可以以大大致致判判断断VTVT起起源源于于左左室室或或右右室室，又又可可以以根根据据心心电电图图的的QRSQRS具具体体特特点点进进一一步步判判定定起起源源点点所所在在的的具具体区域。体区域。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202467常见实例分析6.特发性室速（IVT）激动起源定位室性早搏室左室左室左室左室IVTIVTIVTIVT：临床和心电图特征：临床和心电图特征：临床和心电图特征：临床和心电图特征：无器质性心脏病无器质性心脏病无器质性心脏病无器质性心脏病;以以以以1515151540404040岁多见岁多见岁多见岁多见,很少超过很少超过很少超过很少超过55555555岁岁岁岁;多见于男性多见于男性多见于男性多见于男性,男女性之比为男女性之比为男女性之比为男女性之比为31;31;31;31;心动过速发作呈阵发性心动过速发作呈阵发性心动过速发作呈阵发性心动过速发作呈阵发性,持续时间从数持续时间从数持续时间从数持续时间从数minminminmin数数数数h,h,h,h,持续持续持续持续 数天少见数天少见数天少见数天少见;完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏,V5,V5,V5,V5、V6 V6 V6 V6 R/S1;R/S1;R/S1;R/S1;左室左室左室左室IVTIVTIVTIVT多起源于左室多起源于左室多起源于左室多起源于左室间隔间隔间隔间隔侧，少数起源于左室游离壁。侧，少数起源于左室游离壁。侧，少数起源于左室游离壁。侧，少数起源于左室游离壁。一般预后良好一般预后良好一般预后良好一般预后良好,射频导管消融治疗有效射频导管消融治疗有效射频导管消融治疗有效射频导管消融治疗有效,成功率可达成功率可达成功率可达成功率可达95%95%95%95%以上。以上。以上。以上。常见实例分析室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202468左室IVT：常见实例分析室性早搏室性心动过速的体表心电图室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202469室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20236右室右室IVTIVT 多多多多起起起起源源源源于于于于右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道，少少少少数数数数亦亦亦亦有有有有起起起起源源源源于于于于右右右右室室室室流流流流入入入入道道道道、心心心心尖尖尖尖部部部部等。等。等。等。典典典典型型型型的的的的右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道IVTIVTIVTIVT心心心心电电电电图图图图表表表表现现现现为为为为QRSQRSQRSQRS波波波波呈呈呈呈LBBBLBBBLBBBLBBB型型型型,电电电电轴轴轴轴在在在在+90+90+90+90度度度度左右或称之为下垂电轴。左右或称之为下垂电轴。左右或称之为下垂电轴。左右或称之为下垂电轴。wilbewilbewilbewilbe等等等等报报报报道道道道14141414例例例例右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道IVTIVTIVTIVT，发发发发现现现现QRSQRSQRSQRS波波波波额额额额面面面面电电电电轴轴轴轴是是是是预预预预测测测测VTVTVTVT区域部位非常可靠的指标。区域部位非常可靠的指标。区域部位非常可靠的指标。区域部位非常可靠的指标。I I I I导联导联导联导联QRSQRSQRSQRS呈正向波，呈正向波，呈正向波，呈正向波，VT-VT-VT-VT-后侧壁、近三尖瓣环处；后侧壁、近三尖瓣环处；后侧壁、近三尖瓣环处；后侧壁、近三尖瓣环处；I I I I导联导联导联导联QRSQRSQRSQRS几乎在等电位线上，几乎在等电位线上，几乎在等电位线上，几乎在等电位线上，VT-VT-VT-VT-间隔部间隔部间隔部间隔部；I I I I导联导联导联导联QRSQRSQRSQRS呈负向波，呈负向波，呈负向波，呈负向波，VT-VT-VT-VT-间隔与游离壁间隔与游离壁间隔与游离壁间隔与游离壁的附着处。的附着处。的附着处。的附着处。常见实例分析常见实例分析室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202470右室IVT常见实例分析室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202471室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20237室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202472室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20237室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202473室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20237室速时：室速时：、140ms-140ms-140ms-140ms-右室流出道游离壁；右室流出道游离壁；右室流出道游离壁；右室流出道游离壁；、14Oms-14Oms-14Oms-14Oms-右室流出道间隔。右室流出道间隔。右室流出道间隔。右室流出道间隔。其诊断符合率其诊断符合率其诊断符合率其诊断符合率80%;80%;80%;80%;呈呈RRRR，及及RrRr型型-右室流出道游离壁；右室流出道游离壁；呈呈R R型，型，-右室流出道间隔。右室流出道间隔。其诊断符合率其诊断符合率86%;86%;aVLaVL导联导联QSQS波幅值波幅值aVRaVR导联导联QSQS波幅值波幅值-右室流出道左侧；右室流出道左侧；aVRaVR导联导联QSQS波幅值波幅值aVLaVL导联导联QSQS波幅值波幅值-右室流出道右侧。右室流出道右侧。其诊断符合率其诊断符合率80%80%。KamakuraKamakura等对等对3131例患者例患者3535种右室流出道室速进行体表电位种右室流出道室速进行体表电位标测及标测及1212导联心电图分析，并经心内膜标测证实室速的起导联心电图分析，并经心内膜标测证实室速的起源部位，认为：源部位，认为：室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202474室速时：Kamakura等对31例患者35种右室流出道室速KamakuraKamakura等对等对3131例患者例患者3535种右室流出道室速进行体表电位种右室流出道室速进行体表电位标测及标测及1212导联心电图分析，并经心内膜标测证实室速的起导联心电图分析，并经心内膜标测证实室速的起源部位，认为：源部位，认为：I I以负向波为主以负向波为主-右室流出道左侧；右室流出道左侧；I I以正向波为主以正向波为主-右室流出道右侧，右室流出道右侧，其诊断符合率其诊断符合率83%83%。VlVl、V2RV2R波幅值较大波幅值较大-右室流出道肺动脉瓣近端；右室流出道肺动脉瓣近端；VlVl、V2RV2R波幅值较小波幅值较小-右室流出道肺动脉瓣远端。右室流出道肺动脉瓣远端。其诊断符合率其诊断符合率66%;66%;V3 R/SV3 R/S1-1-左室流出道；左室流出道；V3 R/SV3 R/S1-1-右室流出道。右室流出道。其诊断符合率其诊断符合率83%83%。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202475Kamakura等对31例患者35种右室流出道室速进行体表结语结语体表心电图定位体表心电图定位IVTIVT起源点较可靠起源点较可靠:可可根根据据V1V1、V5V5定定左左右右；、aVFaVF定定上上下下；、aVLaVL定前后定前后。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202476结语体表心电图定位IVT起源点较可靠:室性早搏室性心动过结语结语以以体体表表心心电电图图QRSQRS形形态态定定位位冠冠心心病病室室速速起起源源部位的可靠性较差。部位的可靠性较差。因因为为影影响响QRSQRS形形态态对对VTVT的的起起源源点点定定位位的的因因素素很很多多，如如心心肌肌梗梗死死的的部部位位、心心肌肌纤纤维维化化的的程程度度、心心肌肌梗梗死死区区VTVT的的起起源源部部位位、起起源源组组织织传传导导的的不不均均一一、心心肌肌缺缺血血和和(或或)电电解解质质异常等。异常等。室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202477结语以体表心电图QRS形态定位冠心病室速起源部位的可靠性较差室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗6/25/202478谢谢！室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊疗8/11/20