幼年类风湿性关节炎ppt课件

第四节第四节 幼年类风湿性幼年类风湿性关节炎关节炎Juvenile Rheumatoid Arthritis赵晓东赵晓东 重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院 幼年类风湿性关节炎1 第四节 幼年类风湿性关节炎 Juvenil儿童时期关节炎的分类儿童时期关节炎的分类过去国际上无统一分类标准过去国际上无统一分类标准美国称为幼年类风湿性关节炎美国称为幼年类风湿性关节炎 (juvenile rheumatoid arthritis,JRA)英国及欧洲称为幼年慢性关节炎英国及欧洲称为幼年慢性关节炎 (juvenile chronic arthritis,JCA)幼年类风湿性关节炎2儿童时期关节炎的分类过去国际上无统一分类标准幼年类风湿性关节幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎(JRA)分类及诊断标准分类及诊断标准（美国，（美国，1989）发病年龄在发病年龄在16岁以下岁以下1 1个或几个关节炎个或几个关节炎：如肿胀、渗出或具有以下：如肿胀、渗出或具有以下2 2个或更个或更多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高病程在病程在6 6周以上周以上起病起病最初最初6 6月月的临床表现确定类型：的临床表现确定类型：1）多关节型：受累关节多关节型：受累关节5个个 2）少关节型：受累关节少关节型：受累关节4个个 3）全身型：全身型：间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏 器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大）器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大）除外其他除外其他幼年型关节炎幼年型关节炎幼年类风湿性关节炎3幼年类风湿性关节炎(JRA)分类及诊断标准（美国，1989幼年型特发性关节炎幼年型特发性关节炎（JIA）（ILAR，2001）全身型全身型多关节炎型（多关节炎型（RF阴性）阴性）多关节炎型（多关节炎型（RF阳性）阳性）少关节炎型（持续型少关节炎型（持续型/扩展型）扩展型）银屑病性关节炎银屑病性关节炎与附着点炎症相关的关节炎与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎其他关节炎幼年类风湿性关节炎4幼年型特发性关节炎（JIA）（ILAR，2001）全身型幼几种儿童关节炎分类的比较几种儿童关节炎分类的比较 美国（美国（ACRACR）欧洲（欧洲（EULAREULAR）国际风湿病联盟国际风湿病联盟(ILAR(ILAR）幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎 （JRAJRA）幼年慢性关节炎幼年慢性关节炎 （JCAJCA）幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎 （JIAJIA）全身型全身型 全身型全身型 全身型全身型 多关节炎型多关节炎型 多关节炎型多关节炎型 多关节炎型多关节炎型(RF(RF)幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎 多关节炎型多关节炎型(RF+)(RF+)少关节炎型少关节炎型 少关节炎型少关节炎型 少关节炎型少关节炎型 (持续型持续型/扩展型扩展型)银屑病性关节炎银屑病性关节炎 银屑病性关节炎银屑病性关节炎 幼年强直性脊柱炎幼年强直性脊柱炎 与附着点炎症相关关节炎与附着点炎症相关关节炎 其他关节炎其他关节炎幼年类风湿性关节炎5几种儿童关节炎分类的比较 美国（ACR）欧洲（EU病因与发病机制病因与发病机制 感染因素感染因素 支原体、病毒支原体、病毒 免疫因素免疫因素 （1）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类 风湿因子、抗风湿因子、抗T T淋巴细胞抗体淋巴细胞抗体 （2）三个亚型均有循环）三个亚型均有循环CD8+减少，减少，CD4+/CD8+值值 增高增高 （3）血清及滑膜液中出现）血清及滑膜液中出现TNF-、IL-1、IL-2、IL-4和和IL-6 遗传因素遗传因素 HLA-DR4、DR5、DR6和和DR8 其他其他 关节外伤、环境影响和心理刺激关节外伤、环境影响和心理刺激幼年类风湿性关节炎6病因与发病机制 感染因素 支原体、病毒幼年类风湿性关节炎6病病 理理关节呈慢性非化脓性滑膜炎症关节呈慢性非化脓性滑膜炎症类风湿结节（类风湿结节（rheumatoid nodules)rheumatoid nodules)多发性非特异性纤维素性浆膜炎多发性非特异性纤维素性浆膜炎类风湿皮疹（类风湿皮疹（rheumatoid rash)rheumatoid rash)眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润幼年类风湿性关节炎7病 理关节呈慢性非化脓性滑膜炎症幼年类风湿性关节炎7临临 床床 表表 现现 幼年类风湿性关节炎8 临 床 表 现 幼年类风湿性关节炎8全身发病型全身发病型JRAsystemic onset juvenile rheumatoidarthitis，SoJRA发热发热 弛张热弛张热类风湿皮疹类风湿皮疹 随体温升降而出现或消退随体温升降而出现或消退关节症状关节症状肝脾及淋巴结肿大肝脾及淋巴结肿大胸膜炎及心包炎胸膜炎及心包炎神经系统症状神经系统症状 脑部血管炎脑部血管炎幼年类风湿性关节炎9全身发病型JRAsystemic onset juven症状症状%弛张热弛张热 100类风湿皮疹类风湿皮疹 95肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大 85胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 60腹痛腹痛 20白细胞明显增多白细胞明显增多 85严重贫血严重贫血 40类风湿因子类风湿因子 0抗核抗体抗核抗体 0发热期间关节炎发热期间关节炎/关节痛关节痛/肌痛肌痛 100迟发性关节炎迟发性关节炎 90色素膜炎色素膜炎 0全身发病型全身发病型JRA幼年类风湿性关节炎10症状 多关节型多关节型JRA 受累关节受累关节5个以上，女孩多见个以上，女孩多见 类风湿因子阳性型类风湿因子阳性型 类风湿因子阴性型类风湿因子阴性型幼年类风湿性关节炎11多关节型JRA幼年类风湿性关节炎11少关节型少关节型JRA 受累关受累关节节4 4个以下，女孩多见个以下，女孩多见 关节关节炎炎 持续型持续型 扩展型扩展型 病程病程6 6个月后发个月后发 展为多关节炎（展为多关节炎（20%20%）虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎幼年类风湿性关节炎12少关节型JRA幼年类风湿性关节炎12JRA前四种亚型临床表现的比较前四种亚型临床表现的比较 项目项目分分 型型性别性别发病年龄发病年龄 侵侵 犯犯 关关 节节 实验室实验室 检检 查查 关节外关节外 表表 现现 预预 后后全身发病全身发病型型男性男性60%28岁岁 任任 何何 关关 节节 RF(-)ANA(-)发热、发热、皮疹皮疹25%严重严重关节炎关节炎多关节型多关节型 RF(-)女性女性 90%28岁岁 任任 何何 关关 节节RF(-)ANA(+)25%少少10%15%严严重关节炎重关节炎多关节型多关节型RF(+)女性女性80%8 岁岁任何任何关节关节RF(+)100%ANA(+)75%类风湿结类风湿结节、血管节、血管炎炎50%严重严重关节炎，关节炎，致残率高致残率高 少关节型少关节型女性女性80%5岁岁少数大关少数大关节，非对节，非对称称ANA(+)50%50%虹膜虹膜睫状体炎睫状体炎10%20%视视力障碍力障碍幼年类风湿性关节炎13JRA前四种亚型临床表现的比较 项目性别发病年龄 诊诊 断断 1.1.1666周周 4.4.病初病初6 6月月的临床表现确定分型的临床表现确定分型 1 1）多关节炎型：）多关节炎型：55个个 2 2）少关节炎型：）少关节炎型：44个个 3 3）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官 受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）5.5.除外其他风湿性疾病除外其他风湿性疾病幼年类风湿性关节炎14诊 断 1.16岁幼年类风湿性关节炎14鉴鉴 别别 诊诊 断断以以高热、皮疹高热、皮疹等全身症状为主者：等全身症状为主者：全身感染：全身感染：败血症、结核、病毒感染败血症、结核、病毒感染 恶性病：恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤其他恶性肿瘤以以关节受累关节受累为主者：为主者：风湿热、化脓性关节炎、关节风湿热、化脓性关节炎、关节 结核、创伤性关节炎结核、创伤性关节炎与其他与其他风湿性疾病合并关节炎风湿性疾病合并关节炎相鉴别：相鉴别：SLE、MCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）幼年类风湿性关节炎15鉴 别 诊 断以高热、皮疹等全身症状为主者：幼年类风湿性关节治治 疗疗治疗目的治疗目的 消除症状，控制炎症，保护关节功能消除症状，控制炎症，保护关节功能控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛 和肿胀和肿胀预防感染和关节炎症的加重预防感染和关节炎症的加重预防关节功能不全和残废预防关节功能不全和残废恢复关节功能及生活与劳动能力恢复关节功能及生活与劳动能力幼年类风湿性关节炎16治 疗治疗目的幼年类风湿性关节炎16治治 疗疗治疗原则治疗原则 早期，联合，长疗程，个体化早期，联合，长疗程，个体化 注意平衡疗效与药物副作用注意平衡疗效与药物副作用幼年类风湿性关节炎17治 疗治疗原则幼年类风湿性关节炎17治治 疗疗（一）一般疗法（一）一般疗法 应尽早采取应尽早采取综合疗法综合疗法。急性期应卧床休息，必要时加用急性期应卧床休息，必要时加用夹板夹板 固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸 形。形。幼年类风湿性关节炎18治 疗（一）一般疗法幼年类风湿性关节炎18治治 疗疗（一）一般疗法（一）一般疗法 1.体育疗法和物理疗法体育疗法和物理疗法 非常重要，特别对活动非常重要，特别对活动 期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。在急性期，要进行理疗如：在急性期，要进行理疗如：热疗热疗 热水袋、电热褥及温水浴等热水袋、电热褥及温水浴等 电疗电疗 超短波、频谱仪、直流电药物导入超短波、频谱仪、直流电药物导入 光疗光疗 紫外线、红外线和日光疗法紫外线、红外线和日光疗法 加强锻炼加强锻炼:主动锻炼、被动锻炼主动锻炼、被动锻炼 2.心理治疗心理治疗 甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和 上学，以增强他们的自信心。上学，以增强他们的自信心。幼年类风湿性关节炎19治 疗（一）一般疗法幼年类风湿性关节炎19治治 疗疗(二二)药物治疗药物治疗 1.一线药物一线药物 即即非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药，亦称为速效抗炎止痛剂亦称为速效抗炎止痛剂 (non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)机制：抑制机制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，的分泌，减少前列腺素合成减少前列腺素合成 幼年类风湿性关节炎20治 疗(二)药物治疗幼年类风湿性关节炎20治治 疗疗(1)肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 剂量剂量：推荐剂量为每天：推荐剂量为每天5080mg/(kgd)，分，分3 4 次服，约次服，约14 周内见效，病情缓解后使用剂量为周内见效，病情缓解后使用剂量为每天每天1030mg/kg，维持疗程可达数月，维持疗程可达数月 副作用副作用：胃肠道反应、胃出血胃肠道反应、胃出血 肝功能损害及肾功能损害肝功能损害及肾功能损害 过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头 水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉 挛以致严重哮喘、紫绀、发热等挛以致严重哮喘、紫绀、发热等 幼年类风湿性关节炎21治 疗(1)肠溶阿司匹林幼年类风湿性关节炎21治治 疗疗(2)布洛芬布洛芬 剂量剂量:3040mg/(kgd)副作用副作用:胃部不适，肝肾功能损害，皮疹，胃部不适，肝肾功能损害，皮疹，过敏反应过敏反应(3)萘普生萘普生 剂量剂量:1015mg/(kgd)，分两次口服，分两次口服 副作用副作用:消化道症状，肝肾功能损害，听力障碍，消化道症状，肝肾功能损害，听力障碍，视力减弱和色弱，粒细胞减少等视力减弱和色弱，粒细胞减少等 幼年类风湿性关节炎22治 疗(2)布洛芬幼年类风湿性关节炎22治治 疗疗 2.二线药物二线药物 应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间一般较长，故又称一般较长，故又称慢作用抗风湿药或慢作用抗风湿药或改变病情抗改变病情抗风湿药风湿药。这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的进展。近年来认为在患者进展。近年来认为在患者尚未发生骨侵蚀或关节尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药物破坏时及早使用本组药物，可以控制骨病变的加，可以控制骨病变的加重，应及早使用这类药物。重，应及早使用这类药物。幼年类风湿性关节炎23治 疗 2.二线药物幼年类风湿性关节炎23治治 疗疗 缓解病情抗风湿药缓解病情抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等；以及细胞毒药物雷公藤等；以及细胞毒药物(cytoxic drugs)如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑、硫唑 嘌呤等嘌呤等幼年类风湿性关节炎24治 疗 幼年类风湿性关节炎24治治 疗疗主要二线药物主要二线药物 （1）甲氨蝶呤）甲氨蝶呤 剂量剂量：10mg/m2，每周一次顿服。服药，每周一次顿服。服药 312周即可周即可 起效起效 副作用副作用：恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、脱发、肺炎、转氨酶升高及血液学异脱发、肺炎、转氨酶升高及血液学异 常等。其中大多数副作用都较短暂，常等。其中大多数副作用都较短暂，不需要改变或中断治疗不需要改变或中断治疗幼年类风湿性关节炎25治 疗主要二线药物幼年类风湿性关节炎25治治 疗疗（2）青霉胺青霉胺 剂量剂量：10mg/(kgd)。起效慢。起效慢 （12 个月）个月）副作用副作用：恶心、呕吐、口腔溃疡、味：恶心、呕吐、口腔溃疡、味 觉减退或消失、皮疹、蛋白尿、血觉减退或消失、皮疹、蛋白尿、血 尿、白细胞或血小板减少。偶尔还尿、白细胞或血小板减少。偶尔还 会出现肺出血肾炎综合征及肌无力。会出现肺出血肾炎综合征及肌无力。一旦发现应立即停药一旦发现应立即停药幼年类风湿性关节炎26治 疗（2）青霉胺幼年类风湿性关节炎26治治 疗疗 3.3.糖皮质激素糖皮质激素 适应症适应症 严重血管炎严重血管炎 多脏器损害多脏器损害 持续高热持续高热 严重贫血严重贫血 眼及中枢神经系统并发症眼及中枢神经系统并发症幼年类风湿性关节炎27治 疗 3.糖皮质激素幼年类风湿性关节炎27治治 疗疗4.4.生物制剂（生物制剂（biological agentsbiological agents）如肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF-(TNF-)抑制剂抑制剂 幼年类风湿性关节炎28治 疗4.生物制剂（biological agents