干燥肾损害课件

干燥综合征肾损害干燥综合征肾损害 11概述概述发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗病例分析病例分析2概述2概概 述述干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。或自身免疫性外分泌病。3概 述干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫概概 述述临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。状。其血清中则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。其血清中则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。4概 述临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚 以以口口眼眼干干燥燥为为主主要要临临床床表表现现、外外分分泌泌腺腺淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润为为特征特征的全身性自身免疫病的全身性自身免疫病 易感人群：年龄易感人群：年龄40-60岁，男岁，男:女为女为1:9 我国患病率我国患病率0.77%，老年人，老年人5%临床特点：临床特点：1.口眼干燥为主要特点口眼干燥为主要特点 2.多系统损害：肺、肝、肾、多系统损害：肺、肝、肾、淋巴系统淋巴系统等等 病因：病因：1.病毒：病毒：EBV、CMV、HTLV-1、HCV、HIV 2.遗传：遗传：HLA-B8、-DR3、-DW52、DQA1*0501 原发性和继发性两类原发性和继发性两类 概概 述述 5 以口眼干燥为主要临床表现、外分泌腺淋巴细胞浸润为特征的全身骨科骨科风湿免疫科风湿免疫科眼科眼科血液科血液科消化科消化科原发干燥原发干燥综合征综合征口腔科口腔科 肾内科肾内科呼吸科呼吸科涉及多个学科涉及多个学科6风湿免疫科眼科血液科消化科原发干燥口腔科 肾内科呼吸科涉及多流行病流行病流行病流行病学学学学患病率患病率中国中国(1992(1992年年)哥本哈根标准：患病率哥本哈根标准：患病率0.77%0.77%圣地亚哥标准：患病率圣地亚哥标准：患病率0.29%0.29%7流行病学患病率7民族民族HLA相关性相关性白种人白种人HLA-B8HLA-DR3HLA-DW3希腊希腊HLA-DR52，HLA-DR5以色列以色列HLA-DR11（DR5亚型）亚型）日本日本HLA-DR53中国中国HLA-DR3，DR2，DR53*原发性干燥综合征与原发性干燥综合征与原发性干燥综合征与原发性干燥综合征与HLAHLAHLAHLA的关的关的关的关连连连连8民族HLA相关性白种人HLA-B8希腊HLA-DR52，HL概述概述发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗病例分析病例分析9概述9激活自身免疫反应的环境因素激活自身免疫反应的环境因素CMV病毒：病毒：SS血清中出现抗体。血清中出现抗体。EB病毒：唾液腺中病毒抗原高表达。病毒：唾液腺中病毒抗原高表达。逆转录病毒：逆转录病毒：HTLV-1高表达，抗体阳性。高表达，抗体阳性。原癌基因：原癌基因：c-myc基因的基因的mRNA表达表达。10激活自身免疫反应的环境因素CMV病毒：SS血清中出现抗体。1发病机制发病机制遗传因素：遗传因素：HLA-B8、DR3等。等。自身免疫持久化：自身免疫持久化：B细胞多细胞多/单克隆性免疫单克隆性免疫增殖异常。增殖异常。淋巴细胞、细胞因子和免疫病理损伤。淋巴细胞、细胞因子和免疫病理损伤。水分子通道蛋白：在外分泌腺中的分布和水分子通道蛋白：在外分泌腺中的分布和转运异常。转运异常。M3型毒蕈碱样受体：抗型毒蕈碱样受体：抗M3R抗体阻断乙酰抗体阻断乙酰胆碱对腺体分泌信息的传递。胆碱对腺体分泌信息的传递。11发病机制遗传因素：HLA-B8、DR3等。11SSSS患者外周血的免疫异常患者外周血的免疫异常高高 球蛋白血症球蛋白血症 多种自身抗体（多种自身抗体（ANA、RF、SSA、SSB、Aa aFA，M3R，ect）多克隆免疫球蛋白升高多克隆免疫球蛋白升高 T细胞亚群功能异常细胞亚群功能异常 NK细胞功能下降细胞功能下降 B细胞增加细胞增加分子水平分子水平细胞水平细胞水平免疫异常免疫异常=免疫功能低下免疫功能低下12SS患者外周血的免疫异常高 球蛋白血症分子水平细胞水平免疫自身抗体自身抗体 ANA、抗、抗 SSA抗体抗体 及抗胞衬蛋白抗体在及抗胞衬蛋白抗体在女性较男性更常见女性较男性更常见,另外，抗另外，抗CCP 抗体在抗体在原发原发SS中的阳性率约中的阳性率约(4%F/18%M).男性患者男性患者SS的诊断更依赖于病理。的诊断更依赖于病理。13自身抗体 ANA、抗 SSA抗体 及抗胞衬蛋白抗体在女性较SSSS患者唾液腺的免疫异常患者唾液腺的免疫异常 CD4+、CD45RO+T细胞浸润细胞浸润 B细胞活化细胞活化 NK细胞细胞 自身抗体和免疫球蛋白自身抗体和免疫球蛋白 黏附分子表达增强黏附分子表达增强 腺上皮细胞腺上皮细胞HLA-DR表达异常表达异常14SS患者唾液腺的免疫异常 CD4+、CD45RO+T细病毒感染与口干症病毒感染与口干症 携带携带HLA-DQB1*02 基因的人群感染丙型肝炎基因的人群感染丙型肝炎病毒后易出现病毒后易出现sicca 综合征综合征15病毒感染与口干症 携带HLA-DQB1*02 基因的人群感染基本病理特点基本病理特点 腺体间质的淋巴细胞浸润腺体间质的淋巴细胞浸润 外分泌腺外分泌腺上皮细胞破坏和萎缩上皮细胞破坏和萎缩 血管炎：血管炎：血管周围淋巴细胞血管周围淋巴细胞 浆细胞浸润浆细胞浸润 炎性渗出炎性渗出 16基本病理特点16概述概述发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗病例分析病例分析17概述17原发原发SS的系统性表现的系统性表现系统损害系统损害 阳性率阳性率%关节痛关节痛 94关节炎关节炎 17肌痛肌痛 54皮肤血管炎皮肤血管炎 26系统性血管炎系统性血管炎 13雷诺现象雷诺现象 8肺部疾病肺部疾病 44 肾病肾病 8系统损害系统损害 阳性率阳性率%贫血贫血 10白细胞减少白细胞减少 42淋巴结病淋巴结病 50脾大脾大 23恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 14CNS表现表现 13外周性神经表现外周性神经表现 15胃肠道表现胃肠道表现 2418原发SS的系统性表现系统损害 阳性率%系统损害 原发原发SSSS的首发症状的首发症状明显口干、眼干明显口干、眼干反复腮腺肿痛反复腮腺肿痛反复关节炎、关节无畸形反复关节炎、关节无畸形WBC、PLT降低降低不明原因肝功能异常不明原因肝功能异常肾小管酸中毒表现肾小管酸中毒表现肺间质纤维化表现肺间质纤维化表现本院资料：本院资料：50%以口干以口干/眼干为首发表现眼干为首发表现19原发SS的首发症状明显口干、眼干19原发原发SSSS的系统性表现的系统性表现关节炎：非骨质破坏性关节炎：非骨质破坏性肺部表现：肺间质纤维化、肺动脉高压肺部表现：肺间质纤维化、肺动脉高压血液系统：一系或三系减少血液系统：一系或三系减少肾脏：肾小管功能异常肾脏：肾小管功能异常消化系统：自身免疫性肝炎等消化系统：自身免疫性肝炎等皮肤：双下肢紫癜皮肤：双下肢紫癜20原发SS的系统性表现关节炎：非骨质破坏性20pSSpSS和肾脏损害和肾脏损害肾脏是肾脏是pSS最常见的受累器官之一最常见的受累器官之一,文献报道其发生率文献报道其发生率为为18.4%67%。pSS肾脏损害主要表现为肾脏损害主要表现为:(1)间质性肾炎间质性肾炎:肾小管性酸中毒、肾性尿崩症、肾钙肾小管性酸中毒、肾性尿崩症、肾钙化、范可尼综合征、肾小管性蛋白尿。化、范可尼综合征、肾小管性蛋白尿。(2)血管炎血管炎:小动脉炎、坏死性小动脉炎。小动脉炎、坏死性小动脉炎。(3)肾小球肾炎肾小球肾炎:膜性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾膜性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶节段增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球炎、局灶节段增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎。肾炎。21pSS和肾脏损害肾脏是pSS最常见的受累器官之一,文献报道pSSpSS和肾脏损害和肾脏损害肾小管功能障碍突出表现为远端肾小管性肾小管功能障碍突出表现为远端肾小管性酸中毒。酸中毒。肾小管性蛋白尿。肾小管性蛋白尿。22pSS和肾脏损害肾小管功能障碍突出表现为远端肾小管性酸中毒。间质性肾炎间质性肾炎1.11.1间质性肾炎间质性肾炎pSSpSS最常见的肾脏损害是小管问质性肾炎最常见的肾脏损害是小管问质性肾炎(tubulointerstial(tubulointerstialnephritisnephritis，TIN)TIN)，多见于相对年轻的患者，其病理特点为以，多见于相对年轻的患者，其病理特点为以CD4+TCD4+T淋巴淋巴细胞为主的细胞在间质的浸润并伴有肾小管的萎缩和纤维化。临床表现细胞为主的细胞在间质的浸润并伴有肾小管的萎缩和纤维化。临床表现可有尿液浓缩功能障碍导致的低渗尿、完全或不完全性低血钾型远端肾可有尿液浓缩功能障碍导致的低渗尿、完全或不完全性低血钾型远端肾小管酸中小管酸中distal(typeI)renaltubularacidosisdistal(typeI)renaltubularacidosis，RTA1RTA1，也有少数，也有少数表现为近端肾小管酸中毒表现为近端肾小管酸中毒proximal(type11)renaltubularacidosisproximal(type11)renaltubularacidosis，RTA2RTA2或或FanconiFanconi综合征。综合征。据报道，据报道，RTARTA在在pSSpSS患者中的发病率高达患者中的发病率高达22223030，大多数表现为亚临，大多数表现为亚临床的过程，通过酸负荷试验方能确诊，或者仅表现为较轻症状，一般不床的过程，通过酸负荷试验方能确诊，或者仅表现为较轻症状，一般不致发展至肾功能衰竭，尿液浓缩功能障碍可能为最早出现的肾脏受累的致发展至肾功能衰竭，尿液浓缩功能障碍可能为最早出现的肾脏受累的临床表现，但由于症状较轻，往往容易被忽视。临床表现，但由于症状较轻，往往容易被忽视。23间质性肾炎231 11 11 1低血钾型远端肾小管酸中毒：低血钾型远端肾小管酸中毒：pSSpSS合并合并RTA1RTA1的发病的发病机制尚不十分清楚，可能与体内自身抗体与肾小管存在交叉机制尚不十分清楚，可能与体内自身抗体与肾小管存在交叉免疫反应，从而引起局部免疫性损害有关。免疫反应，从而引起局部免疫性损害有关。SoySoy等研究认为等研究认为ssss引起肾小管功能引起肾小管功能障碍主要是由于免疫机制所致，高免疫球蛋白血症可能也有部分作用。而障碍主要是由于免疫机制所致，高免疫球蛋白血症可能也有部分作用。而BaeBae等通过肾组织活检，经免疫组织化学分析后认为，等通过肾组织活检，经免疫组织化学分析后认为，pSSSS导致导致RTA1RTA1的直接原因的直接原因与患者集合小管上皮细胞的质子泵缺失有关。与患者集合小管上皮细胞的质子泵缺失有关。24111低血钾型远端肾小管酸中毒：pSS合并RTA 1的发RTAlRTAl的临床特征是高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低钠血症、的临床特征是高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低钠血症、尿液不能酸化等，严重者出现肾结石、肾钙化、肾性尿崩症等。这是因为尿液不能酸化等，严重者出现肾结石、肾钙化、肾性尿崩症等。这是因为RTARTA1 1系由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高系由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高氢离子氢离子(H+)(H+)梯度。由于远端肾小管泌氢功能障碍，梯度。由于远端肾小管泌氢功能障碍，H+H+不不能排出，使尿能排出，使尿PHPH持续持续66，而血呈酸中毒表现，同时，而血呈酸中毒表现，同时K+K+排泄过多造成低血钾症状。排泄过多造成低血钾症状。25RTA l的临床特征是高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症RTARTA导致肾结石的原因则是患者原尿中钙含量增多，肾小管细胞内、小管外间导致肾结石的原因则是患者原尿中钙含量增多，肾小管细胞内、小管外间质及小管内结晶沉着，同时酸中毒使能阻止尿结石形成的枸橼酸盐排出减少，质及小管内结晶沉着，同时酸中毒使能阻止尿结石形成的枸橼酸盐排出减少，尿液偏碱性则易形成钙质沉着和肾结石。因而临床上对肾钙化性结石患者，尿液偏碱性则易形成钙质沉着和肾结石。因而临床上对肾钙化性结石患者，尤其反复出现者，不能忽视尤其反复出现者，不能忽视RTARTA为其常见病因之一。极少数患者甚至可能以为其常见病因之一。极少数患者甚至可能以RTA1RTA1引起的肾钙化作为引起的肾钙化作为SSSS的初发症状，因此对于的初发症状，因此对于RTA1RTA1合并肾钙化者，一定合并肾钙化者，一定要注意排查要注意排查psspss的相关抗体。另外，许多患者可表现为多种自身抗体阳性伴冷的相关抗体。另外，许多患者可表现为多种自身抗体阳性伴冷球蛋白血症、高球蛋白血症，再次表明机体免疫系统功能异常，尤其是体液球蛋白血症、高球蛋白血症，再次表明机体免疫系统功能异常，尤其是体液免疫在该病发病以及导致系统性症状中的作用。免疫在该病发病以及导致系统性症状中的作用。26RTA导致肾结石的原因则是患者原尿中钙含量增多，肾小管细胞内RenRen等通过对我国等通过对我国130130例例psspss患者的回顾性分析发现，患者的回顾性分析发现，多达多达9595例例(73(731 1)合并合并RTARTA，而其中，而其中9191例为例为RTA1RTA1。RTARTA，尤其是尤其是RTA1RTA1在在pSSpSS患者中的高发病率提示患者中的高发病率提示pSSpSS是是RTARTA重重要的发病因素之一。要的发病因素之一。27Ren等通过对我国130例pss患者的回顾性分析发现，271 11 12 2近端肾小管酸中毒：近端肾小管酸中毒：RTA2RTA2则是由近端肾小管酸化功则是由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为能障碍引起，主要表现为HC03HC03重吸收障碍，与重吸收障碍，与RTA1RTA1一样可一样可出现阴离子间隙正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症等。出现阴离子间隙正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症等。RTA2RTA2虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾小管功能缺虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾小管功能缺陷陷FanconiFanconi综合征的一个组成。后者由于近端肾小管对多综合征的一个组成。后者由于近端肾小管对多种物质重吸收障碍，临床可出现肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸种物质重吸收障碍，临床可出现肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿及碳酸氢盐尿等，并相应出现低磷血症、低尿盐尿、尿酸盐尿及碳酸氢盐尿等，并相应出现低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒，甚至因此引起骨病。酸血症及近端肾小管酸中毒，甚至因此引起骨病。28112近端肾小管酸中毒：RTA 2则是由近端肾小管酸化功RTARTA低钾血症是由于管腔内低钾血症是由于管腔内H+H+减少，从而减少，从而K+K+替代替代H+H+与与Na+Na+交换，使交换，使K+K+从尿中从尿中大量排出所致。大量排出所致。RenRen等晰究发现，等晰究发现，pSSpSS患者低钾血症的发生率相当高患者低钾血症的发生率相当高(46(469 9)，而所有这些患者最终都被确诊合并完全性而所有这些患者最终都被确诊合并完全性RTAlRTAl，从而提示，从而提示低钾血症是诊断低钾血症是诊断RTARTA的一个重要线索。低钾血症严重者可引的一个重要线索。低钾血症严重者可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病(呈现多尿及尿浓缩功呈现多尿及尿浓缩功能障碍能障碍)。低钾性麻痹是一种可逆的临床急症。众所周知，。低钾性麻痹是一种可逆的临床急症。众所周知，RTARTA虽可引起低虽可引起低钾性麻痹，钾性麻痹，psspss以低钾性麻痹作为首发症状的却较以低钾性麻痹作为首发症状的却较为少见。但极少数患者可能因低钾性麻痹累及呼吸肌而导致为少见。但极少数患者可能因低钾性麻痹累及呼吸肌而导致严重后果，因此对此类情况亦须提高警惕。严重后果，因此对此类情况亦须提高警惕。29RTA低钾血症是由于管腔内H+减少，从而K+替代H+与Na+1 11 14RTA4RTA与骨病：部分与骨病：部分RTARTA患者出现骨软化可能与酸中毒、低磷酸盐血症患者出现骨软化可能与酸中毒、低磷酸盐血症及维生素及维生素D D缺乏等相关。维生素缺乏等相关。维生素D D缺乏的原因主要是由于肾脏的间质性炎症和缺乏的原因主要是由于肾脏的间质性炎症和肾小管的免疫损伤造成肾小管的免疫损伤造成1-oL1-oL羟化酶活性下降，因此经肝脏羟化形成的羟化酶活性下降，因此经肝脏羟化形成的25(OH)D25(OH)D，不能在肾脏转化为，不能在肾脏转化为1 1，25(0H)2D25(0H)2D。加之肾小管对钙离子的通透性增加，重吸。加之肾小管对钙离子的通透性增加，重吸收减少，致使患者骨矿化不良而出现骨软化，严重者还可引起继发性甲状旁收减少，致使患者骨矿化不良而出现骨软化，严重者还可引起继发性甲状旁腺功能亢进症。腺功能亢进症。30114 RTA与骨病：部分RTA患者出现骨软化可能与酸中1 12 2肾肾小球小球肾肾炎炎相比相比TINTIN，pSSpSS患者肾小球肾炎患者肾小球肾炎(glomerulonephritis(glomerulonephritis，GN)GN)的发病率较低，的发病率较低，ManthorpeManthorpe等认为其发病机制可能与循环免疫复合物等认为其发病机制可能与循环免疫复合物(circulatingimmuBe(circulatingimmuBecomplexescomplexes，CIC)CIC)的沉积有关。的沉积有关。GNGN的肾脏病理表现可为膜性肾病、局灶节段性的肾脏病理表现可为膜性肾病、局灶节段性硬化、膜增生性硬化、膜增生性GNGN等不同类型。等不同类型。MaripuriMaripuri等报道等报道2424例例pSSpSS肾损害中肾损害中7 7例例(29(292 2)存在肾小球病变，其中存在肾小球病变，其中3 3例为局灶节段性肾小球硬化，例为局灶节段性肾小球硬化，2 2例为膜增生性肾小例为膜增生性肾小球肾炎，球肾炎，1 1例为膜性肾病，例为膜性肾病，1 1例为轻微病变。刘正钊等报道例为轻微病变。刘正钊等报道6262例例pSSpSS肾损害患者肾损害患者中中8 8例例(12(129 9)患者存在免疫复合物性患者存在免疫复合物性GNGN，其中，其中6 6例为系膜增生伴例为系膜增生伴IgAIgA沉积，沉积，2 2例为膜性肾病。例为膜性肾病。3112肾小球肾炎相比TIN，pSS患者肾小球肾炎(glomepSSpSS发生发生GNGN的临床表现可以为高血压、血尿、蛋白尿，甚至是肾病综合征，小的临床表现可以为高血压、血尿、蛋白尿，甚至是肾病综合征，小管间质损伤为主的患者较少出现上述表现。管间质损伤为主的患者较少出现上述表现。pSSpSS伴大量蛋白尿时，需警惕存在伴大量蛋白尿时，需警惕存在肾小球膜性病变可能。除此之外，发生肾小球病变的患者血清冷球蛋白水平肾小球膜性病变可能。除此之外，发生肾小球病变的患者血清冷球蛋白水平明显高于发生明显高于发生TINTIN的患者。的患者。pSSpSS病程后期出现伴有冷球蛋白血症的病程后期出现伴有冷球蛋白血症的GNGN提示存在提示存在单克隆或多克隆的单克隆或多克隆的B B细胞活化，需警惕细胞活化，需警惕B B细胞淋巴瘤的发生。而且，与细胞淋巴瘤的发生。而且，与TINTIN相比，相比，GNGN有着更多的上皮炎症外的表现，也常与冷球蛋白血症和低补体有着更多的上皮炎症外的表现，也常与冷球蛋白血症和低补体C4C4血症相关，血症相关，往往出现在往往出现在pSSpSS病程后期，并且有着更高的致死率。口眼干燥症状往往先于病程后期，并且有着更高的致死率。口眼干燥症状往往先于GNGN出现，后者则与更广泛的小血管受累，如触及性紫癜出现，后者则与更广泛的小血管受累，如触及性紫癜(palpablepurpura)(palpablepurpura)或或其他血管炎性皮肤损害，以及周围神经病变或其他血管炎性皮肤损害，以及周围神经病变或B B细胞淋巴瘤相关。细胞淋巴瘤相关。32pSS发生GN的临床表现可以为高血压、血尿、蛋白尿，甚至是肾实验室检查实验室检查 自身抗体自身抗体 ANA 抗抗Ro/SSA抗体抗体 抗抗La/SSB抗体抗体 抗抗a a-胞衬蛋白抗体胞衬蛋白抗体 抗毒蕈碱受体抗毒蕈碱受体M3抗体抗体 类风湿因子类风湿因子 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体 抗线粒体抗体抗线粒体抗体 阳性率阳性率%60-80 50-70 30-60 65-95 100 60-80 10-25 13 33实验室检查 自身抗体 阳性率%33其他辅助检查其他辅助检查实验室实验室 血沉血沉 免疫球蛋白免疫球蛋白 蛋白电泳蛋白电泳 抗平滑肌抗体抗平滑肌抗体 抗唾液腺导管抗体抗唾液腺导管抗体 抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体 抗胃壁抗体抗胃壁抗体专科检查专科检查 口腔科口腔科 唇腺活检唇腺活检 唾液流率测定唾液流率测定 腮腺造影腮腺造影 腮腺扫描腮腺扫描 阳性率阳性率%82-90 80 76 30 20-40 10-50 5-30 眼科眼科 Shirmer试验试验 泪膜破裂时间泪膜破裂时间 角膜荧光染色角膜荧光染色34其他辅助检查实验室 阳性率%34SchirmersSchirmers试验试验用一片用一片5mmX35mm5mmX35mm的滤纸，距一端的滤纸，距一端5mm5mm处折成直角，将该端置入处折成直角，将该端置入眼睑结膜囊内，闭眼眼睑结膜囊内，闭眼5 5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分的长度，少于分的长度，少于10mm10mm为阳性。为阳性。35Schirmers试验用一片5mmX35mm的滤纸，距一端腮腺造影腮腺造影在以腮腺导管病变诊断在以腮腺导管病变诊断SS时时,末梢导管扩张是理想的筛选诊断末梢导管扩张是理想的筛选诊断标准标准,而分支导管和主导管边缘毛糙则是对而分支导管和主导管边缘毛糙则是对SS的确诊标准。的确诊标准。36腮腺造影在以腮腺导管病变诊断SS时,末梢导管扩张是理想的筛选腮腺病理腮腺病理有病变者可见成簇的淋巴细胞、浆细胞浸润。有病变者可见成簇的淋巴细胞、浆细胞浸润。细胞数在细胞数在5050个以上记为一个病灶，若在个以上记为一个病灶，若在4mm24mm2内能见到内能见到1 1个以上个以上病灶即为阳性。病灶即为阳性。37腮腺病理有病变者可见成簇的淋巴细胞、浆细胞浸润。37概述概述发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗病例分析病例分析38概述38诊断中的问题诊断中的问题：症状隐匿，就诊不及时症状隐匿，就诊不及时缺乏特异症状缺乏特异症状(疲劳，低热，肌肉疲劳，低热，肌肉关节痛等关节痛等)39症状隐匿，就诊不及时39I.口干口干：3项中超过项中超过1项项 1.口干口干3月；月；2.成年后反复或持续腮腺肿大；成年后反复或持续腮腺肿大；3.咽干食需水帮助咽干食需水帮助II.眼干眼干：3项中超过项中超过1项项 1.眼干持续眼干持续3月以上月以上;2.时常眼睛发涩时常眼睛发涩;3.每天至少用三次人工眼泪每天至少用三次人工眼泪III.眼干体征眼干体征：以下检查超过以下检查超过1项阳性项阳性 1.Schirmer试验阳性试验阳性;2.孟加拉红角膜染色阳性孟加拉红角膜染色阳性IV.唇腺活检唇腺活检：1个淋巴细胞浸润灶个淋巴细胞浸润灶V.唾液腺检查唾液腺检查：以下检查超过以下检查超过1项阳性项阳性 1.唾液流率；唾液流率；2.腮腺造影；腮腺造影；3.唾液腺同位素扫描唾液腺同位素扫描VI.自身抗体自身抗体：抗抗SSA和和/或或SSB抗体阳性抗体阳性*1.pSS：有下述两项中任有下述两项中任1项：项：a.I-VI中中4 项以上项以上(IV 或或VI 必备必备)；b.III-VI 中中3 项阳性项阳性 2.sSS：CTD I、II 中任中任1 项项III-V 中任中任2 项项 3.除外：放疗史，丙肝等。除外：放疗史，丙肝等。Ann Rheum Dis 2002;61:554-558干燥综合征干燥综合征Euro-US分类标准分类标准(2002年年)40I.口干：3项中超过1项*1.pSS：有下述两项中概述概述发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗病例分析病例分析41概述41治治 疗疗对症治疗对症治疗 （1）口干的治疗：）口干的治疗：避免吸烟、饮酒及服用抗胆碱类药物等避免吸烟、饮酒及服用抗胆碱类药物等 保持口腔清洁，减少龋齿的可能保持口腔清洁，减少龋齿的可能 M3受受体体激激动动剂剂毛毛果果芸芸香香碱碱、茴茴三三硫硫对对口口干干、眼眼干干症症状有效状有效（2）眼干的治疗：人工泪液，）眼干的治疗：人工泪液，唯地息等滴眼唯地息等滴眼（3）肌肉及关节痛：非甾类抗炎药）肌肉及关节痛：非甾类抗炎药（4）肾小管酸中毒：碳酸氢钠，枸橼酸钾）肾小管酸中毒：碳酸氢钠，枸橼酸钾（5）外科手术）外科手术42治 疗对症治疗（1）口干的治疗：42 根据有无器官、系统受累及其程度选择根据有无器官、系统受累及其程度选择1、羟氯喹：、羟氯喹：0.2g 2次次/日日2、糖皮质激素：中、小剂量（、糖皮质激素：中、小剂量（每日每日0.5mg/kg）3、免疫抑制剂：有器官受累者、免疫抑制剂：有器官受累者 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 50mg，23次次/日日 来氟米特来氟米特10mg，1次次/日日 环磷酰胺（环磷酰胺（400800mg/24周）周）4、植物药（帕夫林等、植物药（帕夫林等）5、免疫吸附、免疫吸附系统治疗系统治疗 43 根据有无器官、系统受累及其程度选择系统治疗43系统治疗系统治疗对于出现肺间质纤维化、对于出现肺间质纤维化、WBC或或PLT降低、降低、自身免疫性肝炎等内脏损伤的患者应给予自身免疫性肝炎等内脏损伤的患者应给予糖皮质激素治疗，起始剂量一般在糖皮质激素治疗，起始剂量一般在0.5mg/kg/d，症状缓解后逐渐减量。，症状缓解后逐渐减量。激素治疗效果不佳者应加免疫抑制剂治疗。激素治疗效果不佳者应加免疫抑制剂治疗。44系统治疗对于出现肺间质纤维化、WBC或PLT降低、自身免疫性 1.方法：方法：免疫吸附、单个核细胞清除、血浆置免疫吸附、单个核细胞清除、血浆置 换等，换等，1次次/W 4-8。2.适应症：适应症：正规治疗无效正规治疗无效,免疫球蛋白明显增高免疫球蛋白明显增高,多种自身抗体阳性等。多种自身抗体阳性等。3.疗效：疗效：对重症对重症SS有明显疗效，副作用少。有明显疗效，副作用少。4.联合治疗联合治疗：联合联合DMARDS治疗，既有近期疗效，治疗，既有近期疗效，又可能取得远期的效果。又可能取得远期的效果。免疫净化对难治性免疫净化对难治性SSSS治疗作用的评价治疗作用的评价45 1.方法：免疫吸附、单个核细胞清除、血浆置免疫预后预后SS的主要死亡原因为肺间质纤维化、肺动脉高的主要死亡原因为肺间质纤维化、肺动脉高压、肾功能衰竭、恶性淋巴瘤、中枢神经系统压、肾功能衰竭、恶性淋巴瘤、中枢神经系统病变。病变。46预后SS的主要死亡原因为肺间质纤维化、肺动脉高压、肾功能衰竭概述概述发病机制病机制临床表床表现诊断断治治疗病例分析病例分析47概述47案例分析案例分析48案例分析48 周某，男，周某，男，66岁，主因岁，主因“间断声嘶间断声嘶3年，口干、年，口干、眼干眼干2年，淋巴结肿大伴腹痛年，淋巴结肿大伴腹痛1年，加重年，加重4月月”于于2004年年2月入院。月入院。首发表现首发表现声嘶，右颌下有一花生大小的肿物声嘶，右颌下有一花生大小的肿物1年后年后口干、眼干口干、眼干2年后年后腹痛，全身皮肤瘙痒，左腋下、左锁腹痛，全身皮肤瘙痒，左腋下、左锁 骨上、双颈部多发淋巴结肿大骨上、双颈部多发淋巴结肿大声音嘶哑、口干、眼干、淋巴结肿大伴腹痛49 周某，男，66岁，主因“间断声嘶3年，口干、眼干2年医院一医院一 B超、超、CT、MRI：腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，左肾萎缩，左肾积水，脾大，考虑淋巴瘤左肾萎缩，左肾积水，脾大，考虑淋巴瘤 淋巴结活检（颈部）：反应性增生淋巴结活检（颈部）：反应性增生医院二医院二 免疫球蛋白、蛋白电泳、自身抗体考虑淋巴瘤免疫球蛋白、蛋白电泳、自身抗体考虑淋巴瘤医院三医院三 淋巴结活检（锁骨上）：反应性增生淋巴结活检（锁骨上）：反应性增生医院四医院四 腹部、淋巴结腹部、淋巴结B超超 病理切片：反应性增生病理切片：反应性增生就诊经过就诊经过50医院一就诊经过50就诊科室就诊科室消化科：腹痛消化科：腹痛普外科：淋巴结压迫输尿管普外科：淋巴结压迫输尿管泌尿外科：左肾积水泌尿外科：左肾积水 血液科：血液科：淋巴结肿大淋巴结肿大免疫科：免疫科：2004年年2月入院月入院51就诊科室51体检特点体检特点1.1.皮肤粘膜无黄染皮肤粘膜无黄染2.2.左颌下可触及左颌下可触及1 1cm0.5cm的淋巴结的淋巴结3.3.舌面干燥舌面干燥4.4.腹软、脐周及中下腹压痛腹软、脐周及中下腹压痛5.5.脾大脾大52体检特点1.皮肤粘膜无黄染52化验检查化验检查1.ESR 90-109mm/h2.ALT、AST、ALP及及GGT不同程度增高不同程度增高3.T-Bil,D-Bil增高。增高。4.g4.g球蛋白增高达球蛋白增高达43.943.95.IgG、IgM增高增高6.ANA阳性（两次）阳性（两次）7.AMA阳性（两次）阳性（两次）8.8.补体补体C3下降下降53化验检查1.ESR 90-109mm/h53特殊检查特殊检查一、病理结果一、病理结果1.1.右颌下腺：右颌下腺：病变符合干燥综合征病变符合干燥综合征 2.颈部淋巴结：反应性增生颈部淋巴结：反应性增生3.3.右锁骨上淋巴结：反应性增生右锁骨上淋巴结：反应性增生4.4.下唇腺病理：符合干燥综合征下唇腺病理：符合干燥综合征54特殊检查一、病理结果54二、超声、二、超声、CT及及MRI1.1.腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结、淋腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结、淋巴结融合、侵及左输尿管。腹主动巴结融合、侵及左输尿管。腹主动脉周围可见不规则肿块脉周围可见不规则肿块2.2.脾大、脾内多发片状低回声脾大、脾内多发片状低回声3.3.左肾盂扩张、左肾积水左肾盂扩张、左肾积水4.4.纵隔淋巴结肿大纵隔淋巴结肿大特殊检查特殊检查55二、超声、CT及MRI特殊检查55治治 疗疗强的松强的松3030mg/天天7.57.5mg/天天CTX 400400mg/2-4周周56治 疗强的松 30mg/天7.5 mg/天56症状和体征症状和体征腹痛缓解消失腹痛缓解消失口、眼干减轻口、眼干减轻浅表淋巴结未触及浅表淋巴结未触及57症状和体征腹痛缓解消失57治疗前后血沉的变化治疗前后血沉的变化58治疗前后血沉的变化58治疗前后肝功能的变化治疗前后肝功能的变化59治疗前后肝功能的变化59治疗前后免疫球蛋白的变治疗前后免疫球蛋白的变化化60治疗前后免疫球蛋白的变化60治疗前后补体治疗前后补体C3C3的变化的变化61治疗前后补体C3的变化61治疗前后治疗前后g g球蛋白的变化球蛋白的变化62治疗前后g球蛋白的变化62超声及超声及CTCT的变化的变化淋巴结缩小淋巴结缩小,但仍有融合但仍有融合肾盂扩张由肾盂扩张由5.25.2cm减为减为1.51.5cm肿大的脾缩小肿大的脾缩小63超声及CT的变化淋巴结缩小,但仍有融合63结结 论论 干燥综合症干燥综合症可早期诊断可早期诊断 临床特点临床特点 免疫指标免疫指标 其他辅助检查其他辅助检查 经正确治疗经正确治疗,可以明显缓解可以明显缓解 对症治疗对症治疗 系统治疗系统治疗 64结 论 干燥综合症可早期诊断64