儿科呼吸系统安全用药ppt课件

儿科呼吸系统合理用药儿科呼吸系统合理用药 2010.11.232010.11.23 檀卫平檀卫平儿科呼吸系统安全用药儿科呼吸系统合理用药 2010.11.23 1使用药物的目的使用药物的目的对病人安全、有效保护自己 儿科呼吸系统安全用药使用药物的目的对病人安全、有效儿科呼吸系统安全用药2内内 容容一般原则一般原则抗生素 感冒止咳药物止喘药物肾上腺糖皮质激素抗病毒药物药物过敏和输液反应儿科呼吸系统安全用药内 容一般原则儿科呼吸系统安全用药3一般原则一般原则适应证？剂量？途径？疗程？有效性评价？毒副作用检测？儿科呼吸系统安全用药一般原则适应证？儿科呼吸系统安全用药4一般原则一般原则按说明书按教科书或药品手册按指南按杂志儿科呼吸系统安全用药一般原则按说明书儿科呼吸系统安全用药5病人的病理生理情况病人的病理生理情况按体重按体表面积肝肾功能降低，是否减量？合并用药，是否有配伍禁忌？儿科呼吸系统安全用药病人的病理生理情况按体重儿科呼吸系统安全用药6抗生素抗生素 儿科呼吸系统安全用药抗生素 儿科呼吸系统安全用药7抗生素抗生素抗感染抗感染感感 染染最大临床治愈最大临床治愈最小毒副作用最小毒副作用 最大清除病原菌最大清除病原菌最小产生耐药性最小产生耐药性医务人员的作用医务人员的作用-合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物儿科呼吸系统安全用药抗生素抗感染感 染最大临床治愈最大清除病原菌医务人员的作用8新生儿抗菌药物的安全合理使用新生儿抗菌药物的安全合理使用新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，清除功能较差，避免应用避免应用经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素主要经肝代谢的氯霉素主要经肝代谢的氯霉素确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物浓度监测者，不可选用上述药物摘自摘自抗菌药物临床使用指导原则抗菌药物临床使用指导原则 2004儿科呼吸系统安全用药新生儿抗菌药物的安全合理使用新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶9新生儿抗菌药物的安全使用新生儿抗菌药物的安全使用避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物四环素类、喹诺酮类禁用四环素类、喹诺酮类禁用（影响新生儿生长发育）（影响新生儿生长发育）磺胺类药和呋喃类药避免应用（磺胺类药和呋喃类药避免应用（可导致核黄疸及溶血性贫可导致核黄疸及溶血性贫血）血）新生儿期由于肾功能尚不完善新生儿期由于肾功能尚不完善青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用内酰胺类药物需减量应用（主（主要经肾排出），以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经要经肾排出），以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生系统毒性反应的发生 儿科呼吸系统安全用药新生儿抗菌药物的安全使用避免应用或禁用可能发生严重不良反应的10新生儿抗菌药物的安全使用新生儿抗菌药物的安全使用新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案 儿科呼吸系统安全用药新生儿抗菌药物的安全使用新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌11小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类：小儿患者应尽量避免应用氨基糖苷类：小儿患者应尽量避免应用（明显耳（明显耳肾毒性）肾毒性）临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用，并在治疗过程中严密物可供选用时，方可选用，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药根据其结果个体化给药雾化及外用也要避免雾化及外用也要避免儿科呼吸系统安全用药小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类：小儿患者应尽量避免应用（明12小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用指征时方可选用（有一定肾、耳毒性）（有一定肾、耳毒性）治疗过程中严密观察不良反应，进行血药浓度监治疗过程中严密观察不良反应，进行血药浓度监测，个体化给药测，个体化给药四环素类：不可用于四环素类：不可用于8 8岁以下小儿岁以下小儿（可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良）（可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良）喹诺酮类：避免用于喹诺酮类：避免用于1818岁以下未成年人岁以下未成年人 （对骨骼发育可能产生不良影响）（对骨骼发育可能产生不良影响）儿科呼吸系统安全用药小儿患者抗菌药物的应用万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有13妊娠期妊娠期/哺乳期患者哺乳期患者抗生素抗生素的应用的应用四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用（对胎儿有致畸（对胎儿有致畸或明显毒性作用）或明显毒性作用）氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用用（对母体和胎儿均有毒性作用），确有应用指征时，须（对母体和胎儿均有毒性作用），确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等妊娠期感内酰胺类和磷霉素等妊娠期感染时可选用染时可选用（药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也（药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者）无致畸作用者）儿科呼吸系统安全用药妊娠期/哺乳期患者抗生素的应用四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避14安全合理使用抗生素安全合理使用抗生素抗生素抗生素肝功能减退肝功能减退肾功能减退肾功能减退青霉素霉素青霉素霉素原剂量或减量原剂量或减量原剂量或减量原剂量或减量头孢菌素类头孢菌素类原剂量或减量原剂量或减量原剂量或减量原剂量或减量大环内酯类大环内酯类林可霉素林可霉素利福霉素利福霉素减量或避免减量或避免原剂量或减量原剂量或减量万古、去甲万古霉素万古、去甲万古霉素原剂量原剂量避免，慎用避免，慎用氨基糖苷类氨基糖苷类原剂量原剂量避免，慎用避免，慎用喹诺酮类喹诺酮类原剂量原剂量原剂量或减量原剂量或减量儿科呼吸系统安全用药安全合理使用抗生素抗生素肝功能减退肾功能减退青霉素霉素原剂量15 抗生素使用的安全性提示抗生素使用的安全性提示以说明书为标准青、头孢：过敏皮试第一代头孢：肾毒性，少用或不用大环内酯类：肝毒性，阿奇霉素不用静注克林霉素：4岁以下尽量不用特殊及贵重药：签字儿科呼吸系统安全用药 抗生素使用的安全性提示以说明书为标准儿科呼吸系统安全用药16内酰胺类过敏反应与皮试内酰胺类过敏反应与皮试内酰胺类是经过微生物发酵或将头孢菌素经大肠杆菌酰化酶裂解，其过敏原来自本身的高聚物内酰胺环本身结构不稳定，易发生分子间聚合，聚合度越高，引起的过敏反应越强烈，如头孢曲松钠在制成盐时，很容易切断内酰化胺环，且由于侧链的游离氨可以直接进行亲核进攻内酰胺环，更容易开环参加聚合反应产品还含有微量的蛋白多肽杂质作为致敏源儿科呼吸系统安全用药内酰胺类过敏反应与皮试内酰胺类是经过微生物发酵或将头孢菌17内酰胺类过敏反应与皮试内酰胺类过敏反应与皮试青霉素类：明确须要皮试青霉素类：明确须要皮试头孢菌素类：一般无硬性规定皮试；临床皮试是经头孢菌素类：一般无硬性规定皮试；临床皮试是经验之举，但不可忽视验之举，但不可忽视过敏反应与剂量无关，皮试本身也有危险头孢菌素的皮试由于缺少规范的皮试液配置，假阴性率高（阴性并不代表不会发生过敏性休克或其他过敏反应）因此，皮试期间或对于皮试阴性的患者，仍需做好充分的急救措施，如肾上腺素、吸氧设备等头孢菌素过敏发生率：0.2%0.2%17.0%17.0%之间，青霉素与头孢菌素类交叉过敏发生率0.1%0.1%14.5%14.5%。儿科呼吸系统安全用药内酰胺类过敏反应与皮试青霉素类：明确须要皮试头孢菌素过敏发18头孢菌素不良反应头孢菌素不良反应SFDA药物不良反应监测中心头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮报告频次最多的事件为过敏性反应，如皮疹、过敏反应、药物过敏、过敏性休克和疑似药物过敏/过敏性休克临床表现的事件，如呼吸困难、低血压、胸部不适、发绀等儿科呼吸系统安全用药头孢菌素不良反应SFDA药物不良反应监测中心儿科呼吸系统安全19头孢曲松不宜和含钙溶液合用头孢曲松不宜和含钙溶液合用2007年，美国FDA发布：头孢曲松钠与钙剂或含钙溶液以及其他含钙药品一起使用存在风险,会生成颗粒物,在肺和肾内沉积2007年，中国FDA确定了配伍使用头孢曲松钠与含钙溶液发生不良事件并导致死亡的病例，所有病例均为新生儿或婴儿头孢曲松钠制剂说明书增加警示语：“本品不能加入林格氏液、乳酸钠林格注射液（哈特曼氏）以及葡萄糖酸钙注射液等含有钙的溶液中使用”儿科呼吸系统安全用药头孢曲松不宜和含钙溶液合用2007年，美国FDA发布：头孢曲20头孢曲松和含钙溶液使用推荐头孢曲松和含钙溶液使用推荐-2009FDA-2009FDA头孢曲松和含钙溶液不得通过Y型管同时静脉输入年龄28天的患者，可以相继使用头孢曲松钠和含钙制剂，输液管道输注间隔期内经可配伍液体彻底冲洗目前FDA推荐：在采取以上预防步骤后，头孢曲松和含钙制剂可以在年龄28天的患者中同时应用，因为此类人群的沉淀物形成风险较低。既往FDA推荐“对所有年龄人群，头孢曲松和含钙制剂应用的间隔时间不得小于48小时”的建议，现已不再推荐 年龄小于年龄小于2828天者，禁忌将头孢曲松和含钙溶液同时天者，禁忌将头孢曲松和含钙溶液同时使用使用儿科呼吸系统安全用药头孢曲松和含钙溶液使用推荐-2009FDA头孢曲松和含钙溶液21合并用药或配伍禁忌合并用药或配伍禁忌常用静脉制剂：利巴韦林等抗病毒药物，中药注射剂，地塞米松随着合并用药用药品种的增多，其不良反应发生率会增加，如并用药品 25种，不良相互作用发生率为5.2%；并用药品数为 610种，发生率为7.4%；并用药品数为1115种，发生率为24%。最好不要合并输液最好不要合并输液儿科呼吸系统安全用药合并用药或配伍禁忌常用静脉制剂：利巴韦林等抗病毒药物，中药注22药物生产工艺与品质药物生产工艺与品质中国市场头孢曲松钠的仿制药制剂多达100 多种。截止08年7月，SFDA不良反应监测中心收到关于头孢曲松钠不良反应19243例罗氏芬上市以来的使用人群约800万，截止09年7月底的数据，仅收到129例明确提示为罗氏芬的报告，不到万分之二。并且以上事件包含在罗氏芬说明书内，也低于说明书中记载的发生率，并未发现新的安全问题。儿科呼吸系统安全用药药物生产工艺与品质中国市场头孢曲松钠的仿制药制剂多达100 23感冒止咳药物感冒止咳药物儿科呼吸系统安全用药感冒止咳药物儿科呼吸系统安全用药24感冒、止咳药物感冒、止咳药物 解热镇痛药物解热镇痛药物 抗过敏药物抗过敏药物 鼻减充血剂鼻减充血剂 镇咳药物镇咳药物 祛痰药物祛痰药物 儿科呼吸系统安全用药感冒、止咳药物 解热镇痛药物 儿科呼吸系统安全用药25解热镇痛药物解热镇痛药物对乙酰氨基酚 布洛芬阿司匹林：仅限于风湿热，川崎病等免疫疾病安乃近：停止使用尼美舒利：限制使用儿科呼吸系统安全用药解热镇痛药物对乙酰氨基酚 儿科呼吸系统安全用药26解热镇痛药安全性解热镇痛药安全性乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有毒性作用，在乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有毒性作用，在新生儿中半衰期延长新生儿中半衰期延长最近研究发现，在美国、澳大利亚和亚洲，乙酰最近研究发现，在美国、澳大利亚和亚洲，乙酰氨基酚是导致肝功能衰竭的主要原因氨基酚是导致肝功能衰竭的主要原因儿科呼吸系统安全用药解热镇痛药安全性乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有毒性作用，在新27解热镇痛药物使用注意解热镇痛药物使用注意属对症治疗，诊断不明者慎用避免同时服用多种药物，可以交替服用一般不推荐注射制剂不可滥用激素退热，除非有严重炎症反应儿科呼吸系统安全用药解热镇痛药物使用注意属对症治疗，诊断不明者慎用儿科呼吸系统安28抗过敏药物（抗组胺药）抗过敏药物（抗组胺药）第一代第一代苯海拉明苯海拉明氯苯那敏（扑尔敏）氯苯那敏（扑尔敏）异丙嗪（非那更）异丙嗪（非那更）赛庚定赛庚定第二代第二代氯雷他定（开瑞坦）氯雷他定（开瑞坦）西替利嗪（仙特明）西替利嗪（仙特明）特非那定（敏迪）特非那定（敏迪）阿司咪唑（息斯敏）阿司咪唑（息斯敏）息斯敏有可能至严重心律紊乱，已不用息斯敏有可能至严重心律紊乱，已不用儿科呼吸系统安全用药抗过敏药物（抗组胺药）第一代儿科呼吸系统安全用药29抗组胺药使用抗组胺药使用氯苯那敏为第1代抗组胺药，不仅具有抗组胺作用，还具有抗胆碱能、镇吐及镇静等作用氯苯那敏能够缓解普通感冒引起的气管高反应性、减少鼻后滴流，从而间接缓解咳嗽症状对于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗组胺药可能无效儿科呼吸系统安全用药抗组胺药使用氯苯那敏为第1代抗组胺药，不仅具有抗组胺作用，还30抗组胺药抗组胺药-非那根非那根由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛应用非那根的镇静作用可能错误诱导患儿父母应用，以应付孩子的吵闹不良反应烦躁，幻觉，张力异常反应，婴儿猝死，及呼吸暂停不良反应在婴儿中加剧 WHOWHO警告非那根不能应用于警告非那根不能应用于2 2岁以下儿童岁以下儿童儿科呼吸系统安全用药抗组胺药-非那根由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛应用儿科呼吸31鼻减充血剂鼻减充血剂萘唑啉（鼻通）0.025%喷雾剂羟甲唑啉 0.025%喷雾剂苯丙醇胺（去甲麻黄碱）拟肾上腺素%滴剂伪麻黄碱（光学异构体）拟肾上腺素麻黄碱呋喃西林 0.5%滴剂异丙托溴胺（抗胆碱药）6岁 1-2喷/次 婴儿慎用局部婴儿慎用局部鼻减充血剂鼻减充血剂儿科呼吸系统安全用药鼻减充血剂萘唑啉（鼻通）0.025%喷雾32常用镇咳药物常用镇咳药物 药名药名分类分类作用机制作用机制特点特点用量用量可待因可待因中枢性镇中枢性镇咳药咳药直接抑制延髓咳直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇嗽中枢，产生镇咳作用；有引起咳作用；有引起痰液潴留的危险痰液潴留的危险有成瘾性有成瘾性儿童儿童0.5-0.5-1mg/kg.1mg/kg.次次右美沙芬右美沙芬中枢性镇中枢性镇咳药咳药无成瘾性无成瘾性儿童儿童0.2-0.2-0.3mg/kg.0.3mg/kg.次次喷托维林喷托维林(咳必清咳必清)中枢性镇中枢性镇咳药咳药适用适用5 5岁以上岁以上6.25-12.5mg/6.25-12.5mg/次次福尔可定福尔可定中枢镇咳中枢镇咳药药作用与可待因相作用与可待因相似，但成瘾性较似，但成瘾性较弱弱大于大于5 5岁儿童岁儿童2.5-5mg/2.5-5mg/次次苯丙哌啉苯丙哌啉麻醉性镇麻醉性镇咳药咳药抑制咳嗽反射弧抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器中的末梢感受器传入神经或传出传入神经或传出神经的传导而起神经的传导而起到镇咳作用到镇咳作用使用使用8 8岁以上岁以上20mg/20mg/次次儿科呼吸系统安全用药常用镇咳药物 药名分类作用机制特点用量可待因中枢性镇咳药直33常用镇咳药物使用常用镇咳药物使用依赖性：依赖性：可待因等长期应用可产生耐受性、成瘾可待因等长期应用可产生耐受性、成瘾性，也可引起便秘性，也可引起便秘非依赖性：右美沙芬等止咳作用迅速有效，无成非依赖性：右美沙芬等止咳作用迅速有效，无成瘾性，较为安全瘾性，较为安全 WHOWHO警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗儿科呼吸系统安全用药常用镇咳药物使用依赖性：可待因等长期应用可产生耐受性、成瘾34常用镇咳药物使用常用镇咳药物使用直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用；但因直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用；但因其能抑制咳嗽反射，其能抑制咳嗽反射，有引起痰液潴留的危险有引起痰液潴留的危险 主要用于主要用于无痰干咳无痰干咳 慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，镇咳药咳药，镇咳药不宜应用于婴儿不宜应用于婴儿多痰或肺瘀血患儿应禁用多痰或肺瘀血患儿应禁用应用应用3-73-7天无效，须查原因天无效，须查原因儿科呼吸系统安全用药常用镇咳药物使用直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用；但因其能35常用祛痰药物常用祛痰药物成份成份作用机理作用机理儿童用量儿童用量愈创木酚甘油醚愈创木酚甘油醚稀释痰液，促进纤毛运稀释痰液，促进纤毛运动，促进排痰动，促进排痰 5-10mg/kg.5-10mg/kg.次次溴已新溴已新,氨溴索氨溴索（沐舒坦）（沐舒坦）粘液调节剂，液化粘痰粘液调节剂，液化粘痰 0.4-0.8mg/kg.0.4-0.8mg/kg.次次乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸（如富露施）羧（如富露施）羧甲司坦（强利痰甲司坦（强利痰灵）灵）痰液溶解剂，裂解痰液溶解剂，裂解-SH-SH基基0.1g/0.1g/次次稀化粘素稀化粘素(如如吉诺吉诺通通)溶解粘液，刺激分泌溶解粘液，刺激分泌（4-104-10岁）岁）120mg/120mg/次次儿科呼吸系统安全用药常用祛痰药物成份作用机理儿童用量愈创木酚甘油醚稀释痰液，促进36常用祛痰药物使用常用祛痰药物使用主要通过稀释痰液或液化粘痰，使之易于咳出，主要通过稀释痰液或液化粘痰，使之易于咳出，从根本上阻断咳嗽从根本上阻断咳嗽宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽性质和宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽性质和痰的形状，有针对性地选择祛痰药痰的形状，有针对性地选择祛痰药慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳纯止咳,以免加重或导致气道阻塞以免加重或导致气道阻塞愈创木酚甘油醚是美国最常用的口服祛痰药，愈创木酚甘油醚是美国最常用的口服祛痰药，可用于各种原因引起的咳嗽可用于各种原因引起的咳嗽儿科呼吸系统安全用药常用祛痰药物使用主要通过稀释痰液或液化粘痰，使之易于咳出，从37复合制剂复合制剂祛痰和镇咳复合制剂侧重点有一定差异，应根据祛痰和镇咳复合制剂侧重点有一定差异，应根据病儿具体表现选择病儿具体表现选择注意复合止咳药有些成分与感冒药所含成分相同，注意复合止咳药有些成分与感冒药所含成分相同，同时使用可能增加副作用同时使用可能增加副作用儿科呼吸系统安全用药复合制剂祛痰和镇咳复合制剂侧重点有一定差异，应根据病儿具体表38常用感冒药主要成分比较常用感冒药主要成分比较 儿科呼吸系统安全用药常用感冒药主要成分比较 儿科呼吸系统安全用药39常用止咳嗽药主要成分比较常用止咳嗽药主要成分比较儿科呼吸系统安全用药常用止咳嗽药主要成分比较儿科呼吸系统安全用药40感冒、止咳药物感冒、止咳药物解热镇痛药物解热镇痛药物抗过敏药物抗过敏药物鼻减充血剂鼻减充血剂镇咳药物镇咳药物祛痰药物祛痰药物感冒药物感冒药物感冒药物感冒药物止咳药物止咳药物止咳药物止咳药物儿科呼吸系统安全用药感冒、止咳药物解热镇痛药物感冒药物止咳药物儿科呼吸系统安全用41感冒、止咳药注意事项熟悉市售熟悉市售OTCOTC感冒咳嗽药的成分，包括中草药感冒咳嗽药的成分，包括中草药2 2岁小儿感冒、咳嗽，慎用岁小儿感冒、咳嗽，慎用OTCOTC复方药，应采用复方药，应采用单药或其它对症治疗单药或其它对症治疗不要同时服用多种感冒咳嗽药不要同时服用多种感冒咳嗽药 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药-中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志2009年年6月第月第6期期儿科呼吸系统安全用药感冒、止咳药注意事项熟悉市售OTC感冒咳嗽药的成分，包括中草42止喘药物止喘药物儿科呼吸系统安全用药止喘药物儿科呼吸系统安全用药43平喘药物 依次为：依次为：2受体激动剂（B）糖皮质激素（C）氨茶碱（A）抗胆碱能药物（M胆碱受体拮抗剂,M）白三烯调节剂（白三烯受体拮抗剂或白三烯合成抑制剂,LTRA,L）等儿科呼吸系统安全用药平喘药物 依次为：儿科呼吸系统安全用药44肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素儿科呼吸系统安全用药肾上腺糖皮质激素儿科呼吸系统安全用药45 激激 素素 局部激素：局部激素：比较安全 适应症：哮喘，喉炎，喘息，慢性咳嗽全身激素：全身激素：适应症：哮喘急性发作（不是首选），明显喘息，喉炎，严重肺炎（住院），尽量使用短效药物，甲强龙，强的松。不要超过3-5天，潜在副作用大，有时致命儿科呼吸系统安全用药 激 素 局部激素：比较安全儿科呼吸系统安全用药46局部激素局部激素丙酸倍氯米松（必可酮）氟替卡松（辅舒酮）布地奈德（普米克)舒利迭准纳器舒利迭准纳器（沙美特罗和辅舒酮）（沙美特罗和辅舒酮）信必可都保信必可都保（福莫特罗和布地奈德（福莫特罗和布地奈德)地塞米松吸入吸收引起全身作用，不主张地塞米松吸入吸收引起全身作用，不主张安全剂量：安全剂量：600ug600ug以下以下吸入药物后漱口、洗脸，减少局部残留吸入药物后漱口、洗脸，减少局部残留儿科呼吸系统安全用药局部激素丙酸倍氯米松（必可酮）儿科呼吸系统安全用药47不同年龄吸入装置选择不同年龄吸入装置选择 年年 龄龄首选吸入装置首选吸入装置其它选择其它选择小于小于4 4岁岁MDIMDI加贮雾罐加贮雾罐喷射雾化喷射雾化 4-64-6岁岁MDIMDI加贮雾罐，部加贮雾罐，部分可用分可用DPIDPI喷射雾化喷射雾化大于大于6 6岁岁DPIDPI，呼吸启动式，呼吸启动式MDIMDI或或MDIMDI加贮雾加贮雾罐罐喷射雾化喷射雾化儿科呼吸系统安全用药不同年龄吸入装置选择 年 龄首选吸入装置其它选择小于4岁M48全身激素全身激素半衰期激素激素血浆半衰期血浆半衰期(分分)生物半衰期生物半衰期(h)(h)短效短效(8-12 h)可的松可的松氢化可的松氢化可的松30908-128-12中效中效(12-36 h)泼尼松泼尼松泼尼松龙泼尼松龙 甲强龙甲强龙6020018012-3612-3612-36长效(36-54h)地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松100-300100-30036-5436-54儿科呼吸系统安全用药全身激素半衰期激素血浆半衰期(分)生物半衰期(h)短效可的松49糖皮质激素起效时间比较糖皮质激素起效时间比较达峰时间达峰时间 (分分)肺部检测到时肺部检测到时间间 (分分)起效时间起效时间 (小时小时)氢化可的松氢化可的松606066强的松强的松甲强龙甲强龙5 520201 1地塞米松地塞米松60(60(磷酸盐磷酸盐)180(180(醋酸盐醋酸盐)180180Antal EJ,et al.J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB.Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey.Annals of Allergy 1976:(37)儿科呼吸系统安全用药糖皮质激素起效时间比较达峰时间(分)肺部检测到时间(分)50糖皮质激素对糖皮质激素对HPAHPA轴的抑制轴的抑制糖皮质激素糖皮质激素对对HPAHPA轴的抑制作用轴的抑制作用HPAHPA轴抑制时间轴抑制时间(天天)氢化可的松氢化可的松1 11.25 1.501.25 1.50强的松强的松4 41.25 1.501.25 1.50强的松龙强的松龙4 41.25 1.501.25 1.50甲强龙甲强龙5 51.25 1.501.25 1.50氟羟强的松龙氟羟强的松龙5 52.252.25倍他米松倍他米松50503.253.25地塞米松地塞米松50502.752.75人民卫生出版社药理学第五版 P.289儿科呼吸系统安全用药糖皮质激素对HPA轴的抑制糖皮质激素对HPA轴的抑制作用HP51推荐使用的全身性糖皮质激素甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙氢化可的松氢化可的松泼尼松龙泼尼松龙原则：适时原则：适时 足量足量 短程短程儿科呼吸系统安全用药推荐使用的全身性糖皮质激素甲基泼尼松龙儿科呼吸系统安全用药52抗病毒药物抗病毒药物儿科呼吸系统安全用药抗病毒药物儿科呼吸系统安全用药53 抗病毒药物金刚烷胺、金刚乙胺：金刚烷胺、金刚乙胺：仅用于甲型流感的防治神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达非）、扎那米韦，用于甲、乙型流感利巴韦林：利巴韦林：广谱的抗病毒药物，对DNA、RNA病毒均有效。适用于RSV、鼻病毒、流感、副流感、乙脑、腮腺炎、带状疱疹及轮状病毒胃肠炎。也可用于腺病毒肺炎的早期治疗，流性行出血热、甲、乙型肝炎也可选用。阿昔洛韦：阿昔洛韦：是水痘、单纯疱疹，带状疱疹的首选药物,也可用于EBV、CMV感染。更昔洛韦：更昔洛韦：首选用于EBV,CMV感染，也可用于单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒感染。要注意血象抑制等副作用。儿科呼吸系统安全用药 抗病毒药物金刚烷胺、金刚乙胺：仅用于甲型流感的防治儿科呼吸54药物过敏和输液反应静脉输液非常普遍，输液反应也随之增加，后果严重输液反应：药物过敏反应、热原反应、菌污染反应热原反应和药物过敏反应最为常见，临床表现有相似之处，但也各有特点 及早鉴别正确处理非常关键及早鉴别正确处理非常关键 儿科呼吸系统安全用药药物过敏和输液反应静脉输液非常普遍，输液反应也随之增加，后果55热原反应和药物过敏反应的鉴别热原反应和药物过敏反应的鉴别 儿科呼吸系统安全用药热原反应和药物过敏反应的鉴别 儿科呼吸系统安全用药56 急性严重全身过敏反应急性严重全身过敏反应（AnaphylaxisAnaphylaxis）1 Sampson HA，MunozFurlong A，Campbell RL，et alSecond symposium on the definition and management of an aphylaxis：Summary report-second national institute of allergy and infectious diseasefood allergy and anaphylaxis network symposiumJAnn Emerg Med,2006,47(4):3733802 青曼丽，尹佳 译.儿童急性严重过敏反应的处理：欧洲变态反应及临床免疫学会指南。中华临床免疫和变态反应杂志,2009;3(1):68-76。3 Alvarez-Cuesta E,Bousquet J,Canonica GW,Durham SR,Malling HJ,Valovirta E;EAACI,Immunotherapy Task Force.Standards for Practical Allergen-Specific Immunotherapy.Allergy.2006;61 Suppl 82:1-20.（变应原特异性免疫治疗的临床实践标准)4 洪建国，急性全身过敏反应的诊断与治疗，实用儿科临床杂志，2008;23(9):648-650.5 邵洁，儿童食物过敏与急性过敏反应，I临床儿科杂志，2008;26(1)急性严重全身过敏反应（急性严重全身过敏反应（急性严重全身过敏反应（急性严重全身过敏反应（AnaphylaxisAnaphylaxisAnaphylaxisAnaphylaxis）可能被严重低估可能被严重低估可能被严重低估可能被严重低估及时处理非常关键及时处理非常关键及时处理非常关键及时处理非常关键儿科呼吸系统安全用药 急性严重全身过敏反应（Anaphylaxis）1 Sa57Anaphylaxis定义定义 Anaphylaxis指急性（可以数分钟内发生）、严重的、危及生命的全身过敏反应（累及2 个以上脏器，包括循环、呼吸、皮肤等多系统）主要是由IgE 介导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的活性介质和炎性细胞募集所致。非IgE介导的也称为类严重过敏反应（Anaphylactoid Reaction）Anaphylaxis在国内有时也译为过敏性休克儿科呼吸系统安全用药Anaphylaxis定义 Anaphylaxis指急性（可58Anaphylaxis的原因的原因主要由药物如抗生素,中成药？食物过敏免疫治疗（脱敏治疗）输注全血或血制品儿科呼吸系统安全用药Anaphylaxis的原因主要由药物如抗生素,中成药？儿59Anaphylaxis表现表现数分钟内迅速出现症状，一般在5 530 min30 min 内达到高峰，偶尔可持续数天。常累及皮肤、呼吸、心血管，或胃肠道多个系统，出现皮疹（全身性荨麻疹）、气促、喘息、咳嗽、心动过速、低血压、腹痛、呕吐等，严重者出现过敏性休克、呼吸窘迫、喉头水肿引起窒息，甚者导致死亡。儿科呼吸系统安全用药Anaphylaxis表现数分钟内迅速出现症状，一般在5360Anaphylaxis表现表现部分患者的临床表现可以为双相性，双相性，即在首次出现过敏症状后数小时再次出现相关症状，极少数患者的迟发相反应可出现在2天以后由于20的患者并无皮肤表现，导致临床诊断困难，因此对于任何急性发生的呼吸窘迫、支气管收缩或心脏骤停，都应将急性严重全身过敏反应作为鉴别诊断的考虑儿科呼吸系统安全用药Anaphylaxis表现部分患者的临床表现可以为双相性，即61Anaphylaxis诊断标准诊断标准 1 1 数分钟至数小时内急性发作的皮肤黏膜症状数分钟至数小时内急性发作的皮肤黏膜症状(如全身荨麻疹、搔痒或潮如全身荨麻疹、搔痒或潮红、唇红、唇-舌舌-腭垂水肿腭垂水肿)，并伴以下至少，并伴以下至少1 1种症状：种症状：呼吸道症状（如呼吸困难、喘息呼吸道症状（如呼吸困难、喘息-支气管痉挛、喘呜、最大呼气流量支气管痉挛、喘呜、最大呼气流量(PEF)(PEF)下降和低氧血症）下降和低氧血症）血压下降或伴终末器官功能不全血压下降或伴终末器官功能不全(如张力低下、晕厥、失禁如张力低下、晕厥、失禁)2 2 暴露于可能的变应原后数分钟至数小时内出现以下症状暴露于可能的变应原后数分钟至数小时内出现以下症状2 2项以上：项以上：皮肤黏膜症状皮肤黏膜症状 呼吸道症状呼吸道症状 血压下降或伴随症状血压下降或伴随症状 持续消化道症状持续消化道症状(如腹部绞痛、呕吐如腹部绞痛、呕吐)3 3 暴露于已知变应原后数分钟至数小时出现血压降低：暴露于已知变应原后数分钟至数小时出现血压降低：儿童降血压定义为：儿童降血压定义为：1 1月至月至1 1岁：收缩压低于岁：收缩压低于70mmHg70mmHg；1-101-10岁：收缩压低岁：收缩压低于于70mmHg+270mmHg+2年龄；年龄；11-1711-17岁：收缩压低于岁：收缩压低于90mmH90mmH。儿科呼吸系统安全用药Anaphylaxis诊断标准 1 数分钟至数小时内急性发作62Anaphylaxis处理处理 迅速治疗非常关键，首选肾上腺素，其余均为辅助治疗 1.1.肾上腺素肾上腺素：有呼吸和/或循环系统症状者应该立即臀部外侧肌注肾上腺素，剂量0.01mg/kg,单次最大0.5mg，需要时515min重复使用，并调整剂量至产生临床效应。如有开放的静脉通路，则可通过静脉给药儿科呼吸系统安全用药Anaphylaxis处理 迅速治疗非常关键，首选肾上腺素，63Anaphylaxis处理处理 2.2.液体支持液体支持：使用肾上腺素后，低血压仍不能改善者，应快速进行液体复苏，可以用晶体或胶体液，1020 min输注20 mL/kg液体，严重的低血压患者，可能需要更大量的等张晶体液扩容。扩容后仍无改善者，使用血管活性药物如多巴胺或肾上腺素等升压药物儿科呼吸系统安全用药Anaphylaxis处理 2.液体支持：使用肾上腺素后，64Anaphylaxis处理处理3.吸入2激动剂：如有支气管痉挛应吸入2激动剂，吸氧。但在严重支气管痉挛时吸入药物很难抵达气道，因此全身应用肾上腺素仍然为首选。对于经吸氧和上述治疗后喘息症状不能改善者，应考虑气管插管进行人工通气。4.吸氧：高流量吸氧，最好用面罩。儿科呼吸系统安全用药Anaphylaxis处理3.吸入2激动剂：如有支气管65儿科呼吸系统安全用药Thank You!儿科呼吸系统安全用药66