宫腔镜检查和手术并发症防治副本课件

宫腔镜手术的并发症防治中山大学附属孙逸仙医院冯淑英学习一种术式，首先要学会处理术中和术后学习一种术式，首先要学会处理术中和术后并发症并发症 使用新的药物时候，应首先关注它的副作用，使用新的药物时候，应首先关注它的副作用，而非是它的作用而非是它的作用平安第一初学者的心态初学者的心态 n所谓初学者的心态是指，不要无端猜测、不要期望、不要武断也不要偏见。初学者的心态正如一个新生儿面对这个世界一样，永远充满好奇、求知欲、赞叹。乔布斯n谨慎：“无知的心态n勇敢：初生牛犊不怕虎n只有作为一个“初学者，才能不断的充实自己，不断的令自己完美。手术即刻与围手术期并发症n子宫穿孔nTURP综合征n出血n气体栓塞n感染n心脑综合症n高频电损伤n死亡n 宫腔积血n 周期性腹痛n 妊娠相关n 复发n 恶变宫腔镜的临床应用宫腔镜的临床应用n n20年的历史，平安，有效，简单，微创。年的历史，平安，有效，简单，微创。n n并发症少，有些危及生命并发症少，有些危及生命n n气体栓塞气体栓塞n nTURP综合征综合征n n出血出血n n感染感染n n未及时发现的子宫穿孔未及时发现的子宫穿孔HP手术并发症的发生率手术并发症的发生率及顺位的变化及顺位的变化n n12%(1995)3%(2007)12%(1995)3%(2007)n nTURP:TURP:减少和减轻减少和减轻减少和减轻减少和减轻n n深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响n n用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世n n子宫穿孔子宫穿孔子宫穿孔子宫穿孔:第一位第一位第一位第一位n n子宫出血子宫出血子宫出血子宫出血:第二位第二位第二位第二位n n手术类型手术类型手术类型手术类型n nTCRA:4.48%TCRA:4.48%n nTCRM/TCRSTCRM/TCRS次之次之次之次之n n远期并发症远期并发症远期并发症远期并发症:TCRE:TCRETURP综合征nTURP综合症的发病机制：由于注入的灌流液超过机体代偿能力，使得血容量增加、出现稀释性低钠血症和血浆低渗透压状态，并引起一系列临床病症。TURP综合征n不可预测性n膨宫时液体的不正常循环相关。相关因素n膨宫压力n灌流介质种类n手术时间n灌流介质吸收量n手术类型膨宫压力n55 mm Hg,可致输卵管开放及灌流液通过;n6075mmHg的膨宫压力可以保持宫腔膨胀n但充分显露双侧子宫角的宫腔压力需要100110mm Hg3。n宫腔镜手术中设定80 mm Hg以下的膨宫压力,通常能够阻止破裂血管的出血和灌流介质的吸收,不致并发症发生灌流介质种类n 5%甘露醇 其渗透压为274mOsm/L,近似血浆渗透压,甘露醇本身无活性,机体可吸收6%10%,其他由肾脏滤过并以原型经尿液排除,具有渗透利尿的作用,有助于降低体液超负荷和继发性低钠血症。n5%葡萄糖 为我国目前最常用的膨宫液,冯力民等研究应用5%葡萄糖灌流液膨宫行500例宫腔镜手术,无1例发生TURP。并有实验研究认为,宫腔镜电切术应用5%葡萄糖液灌流优于5%甘露醇n低黏度非电解质灌流介质进入人体1000 m,l可致血钠下降约10 mmol/L。n以低黏度非电解质介质实施宫腔镜手术时,灌流液吸收量达10002000 ml应停止手术。灌流介质种类n电解质介质其中的电解质离子可维持血浆的渗透压水平,在一定限度内即使过量液体吸收,也可能不出现低钠血症。手术时间n宫腔镜手术中,灌流液吸收的速度平均为1030 ml/min,照此计算,手术时间应控制在1 h以内完成。n在操作过程中每停止10min宫腔灌流,可使灌流液吸收减少38.7%858%8。n但是也有研究认为灌流介质的吸收与手术时间无关9,10,有报道手术实施15 min即发生TURP综合征9。n无论如何,宫腔镜手术中减少灌流介质长时间持续作用,依然是减少其吸收的重要途径。手术类型n宫腔镜手术对内膜、肌层的破坏程度决定血窦开放的范围,后者直接影响灌流介质的吸收。n宫腔镜粘连别离并发症发生率较息肉摘除术高12倍,较子宫内膜切除及子宫肌瘤切除高56倍TURP临床表现稀释性低钠血症、急性高血容量血症稀释性低钠血症、急性高血容量血症n血管系统心率下降、血压升高或降低、肺水肿、心衰呼吸困难、呼吸急促、紫绀、咳粉红色泡沫痰；心率不齐，心动过速，SPO2下降、CVP增高n精神神经病症由脑水肿引起，焦虑、躁动、视物模糊、嗜睡、抽搐。n胃肠道病症恶心、呕吐等 n早期:血压上升,脉搏下降;颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿。n进一步开展:肺水肿:气道阻力增大(30ncm H2O),血氧饱和度降低,双肺底广泛湿啰音,心n慌,胸闷,憋气,烦躁,反复咳嗽,咳粉红色泡沫样痰n(或咳白色泡沫痰),血压下降,心电图改变;n脑水肿:恶心,呕吐,头痛,视力模糊,意识障碍,呼吸表浅。严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。分度n轻度：血钠130135 mmol/L,患者疲倦,反响迟n 钝,不思饮食;n中度：血钠120129 mmol/L,患者上述病症加重,并出现恶心、呕吐、血压下降;n重度,血钠低于120 mmol/L,出现精神恍惚、表情冷淡、肌力下降、反射消失,最后昏迷休克。TURP综合征-治疗原那么n强力利尿，n纠正急性左心衰、肺水肿和脑水肿，n治疗低钠血症补钠，n呼吸末正压通气，最好是带乙醇的氧。n生命体征监护具体方案n立即停止宫腔操作;n静脉注射呋塞米40100 mg；地塞米松5 mg；n及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症,同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变;n严格控制液体入量,监测中心静脉压;n动态进行血气分析每1-2小时1次,指导抢救;n大流量吸氧,呼气末正压给氧(PEEP),吸痰,保持呼吸道通畅,减轻肺水肿;n利尿的同时注意补钾;n监测有创血压,维持血压平稳;n血糖升高者可静脉胰岛素纠正;n监测体温防止严重低体温发生。TURP综合征的合征的处理理n n血清血清钠离子离子浓度下降至度下降至120-130 mmol/L120-130 mmol/L，静脉，静脉给予速尿予速尿10-20mg10-20mgn n限制液体入量限制液体入量n n每每2 2小小时检测一次血清一次血清钠离子离子浓度，直到度，直到超超过130mmol/L130mmol/L为止止n n血清血清钠离子离子浓度低于度低于120mmol/L120mmol/L或出或出现明明显脑病病症者，均病病症者，均应给予高渗予高渗氯化化钠治治疗，一般常用，一般常用3 3或或5 5的的氯化化钠溶液溶液补给钠量的计算公式补给钠量的计算公式n n所需所需补钠量血量血钠正常正常值测得血得血钠值5252 公斤体重公斤体重n n指人的体液指人的体液总量占体重的量占体重的5252n n举例：如患者体重例：如患者体重为60kg60kg，测得血清得血清钠为125mmol/L125mmol/L。应补钠量量为：n n所需所需补钠量量142mmol/L142mmol/L125 mmol/L125 mmol/L525260=530.4mmol/L60=530.4mmol/L。n n每每1ml 51ml 5氯化化钠溶液含溶液含钠离子离子0.85mmol0.85mmoln n所需所需5 5氯化化钠 530.40.85=624ml530.40.85=624ml如何配制3%NSn10%NS20ml 7.5支、0.9%NS500mln霍姆(高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液)：250ml：氯化钠10.5g与羟乙基淀粉40 g，在内科常用于治疗ARDS。补 钠 要 点n忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。n开始先补给总量的1/3或1/2，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充。n低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解病症。n 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm/L。n动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效。TURP综合征的合征的预防防n n术术前前前前宫颈宫颈和子和子和子和子宫宫内膜内膜内膜内膜预处预处理理理理n n术术中尽量采取低中尽量采取低中尽量采取低中尽量采取低压压灌流，灌流，灌流，灌流，宫宫腔内腔内腔内腔内压压平均平均平均平均动动脉脉脉脉压压水水水水平平平平n n防止切除防止切除防止切除防止切除过过多的子多的子多的子多的子宫宫肌肌肌肌层组织层组织n n手手手手术时间术时间不超不超不超不超过过1 h1 h1 h1 hn n手手手手术术达达达达30min30min30min30min静推速尿静推速尿静推速尿静推速尿20mg20mg20mg20mgn n严严密密密密监测监测灌流液差灌流液差灌流液差灌流液差值值，达，达，达，达10002000ml10002000ml10002000ml10002000ml尽快尽快尽快尽快结结束手束手束手束手术术n n检测检测血中血中血中血中电电解解解解质浓质浓度。度。度。度。n nCorsonCorsonCorsonCorson等等等等报报道在道在道在道在宫颈宫颈3 3 3 3点和点和点和点和9 9 9 9点分点分点分点分别别注射注射注射注射10ml10ml10ml10ml垂体后垂体后垂体后垂体后叶素稀叶素稀叶素稀叶素稀释释液垂体后叶素液垂体后叶素液垂体后叶素液垂体后叶素10U+10U+10U+10U+生理生理生理生理盐盐水水水水80ml80ml80ml80ml，使，使，使，使子子子子宫强宫强烈收烈收烈收烈收缩缩并持并持并持并持续续至少至少至少至少20min20min20min20min，液体，液体，液体，液体过过度吸收的度吸收的度吸收的度吸收的危危危危险险是采用是采用是采用是采用抚抚慰慰慰慰剂处剂处理理理理组组的的的的1/31/31/31/3。一点小建议n耳听八方眼观六路：听，病人的声音、监护仪、护士、麻醉师；观：病人的脸色、球结膜水肿、显示器是否进入或损伤静脉网、膨宫机。n如果出现膨宫液只进不出应立即停止手术。n切开子宫纵隔时特别注意作用电极的方向，尽量在中间不要偏向子宫前或后壁。n宫腔粘连别离时要找对正确的层次。一点小建议n对于手术范围大、肌壁破坏深、出血多且困难的宫腔镜手术(如型黏膜下肌瘤),可以采用二期手术,不必强求一次完成。n尽可能快的完成手术，如肌瘤直径4cm,可先用水平电极将肌瘤纵横分割成数块,再钳夹取出。n直径5cm的肌瘤的体积：65.45cm2，每刀切割的体积为0.25cm2，供需切266刀；如果把瘤体切成直径2cm的几大块后取出，那么切割的时间大大缩短。子宫穿孔n发生率：最常见，0.25%-25%不等，平均1.3%。n如能及时发现并给予适当处理，会有良好的预后；如未能及时发现，大量灌流液进入腹腔，并发液体超负荷；激光或电能器械进入腹腔，引起腹腔的脏器、血管损伤，预后不良。子宫穿孔的子宫穿孔的高危因素高危因素患者方面患者方面术者方面术者方面n n宫颈手术史宫颈手术史n n子宫屈度过大子宫屈度过大n n宫腔过小宫腔过小n n术式术式n n经验缺乏经验缺乏n n对设备不熟悉对设备不熟悉n n缺乏解剖知识和技巧缺乏解剖知识和技巧n n扩宫力量过强扩宫力量过强n n宫内视野不清宫内视野不清n n缺乏缺乏B B超或腹腔镜监护超或腹腔镜监护子宫穿孔的好发部位：子宫穿孔的好发部位：峡部、宫角峡部、宫角子宫穿孔的临床表现子宫穿孔的临床表现n n宫腔塌陷，视线不清宫腔塌陷，视线不清宫腔塌陷，视线不清宫腔塌陷，视线不清n n宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜n nB B超超超超:n n子宫周围有游离液体子宫周围有游离液体子宫周围有游离液体子宫周围有游离液体n n见灌流液大量翻滚涌入腹腔见灌流液大量翻滚涌入腹腔见灌流液大量翻滚涌入腹腔见灌流液大量翻滚涌入腹腔n n腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜:n n浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面n n大量灌流液进入腹腔大量灌流液进入腹腔大量灌流液进入腹腔大量灌流液进入腹腔n n伤及邻近器官伤及邻近器官伤及邻近器官伤及邻近器官:n n体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞Lp监护监护TCR子宫穿孔子宫穿孔36子宫穿孔的预防 (1)警惕引起子宫穿孔的高危因素,如宫颈或宫腔粘连切开、纵隔切除术、子宫肌瘤切除、子宫内膜切除 子宫穿孔的预防子宫穿孔的预防宫颈预处理：宫颈预处理：n n宫颈扩张棒宫颈扩张棒宫颈扩张棒宫颈扩张棒n n米索前列醇米索前列醇米索前列醇米索前列醇B B超超超超 /腹腔镜监护：腹腔镜监护：腹腔镜监护：腹腔镜监护：宫深宫深宫深宫深6cm6cm宫颈狭窄宫颈狭窄宫颈狭窄宫颈狭窄子宫中隔子宫中隔子宫中隔子宫中隔宫腔粘连宫腔粘连宫腔粘连宫腔粘连剖腹产史剖腹产史剖腹产史剖腹产史pp操作技巧：操作技巧：操作技巧：操作技巧：视野不清不通电视野不清不通电视野不清不通电视野不清不通电 TCRETCRE每部位切一刀每部位切一刀每部位切一刀每部位切一刀 EAEA通电通电通电通电 +循轴滚动循轴滚动循轴滚动循轴滚动 TCRMTCRM：药物预处理：药物预处理：药物预处理：药物预处理 子宫穿孔子宫穿孔n n警惕邻近脏器损伤警惕邻近脏器损伤n n肠管损伤最为常见肠管损伤最为常见n n术后腹痛或腹膜炎病症：剖腹探查术后腹痛或腹膜炎病症：剖腹探查n n宫腔镜手术子宫穿孔史宫腔镜手术子宫穿孔史:产科子宫破裂产科子宫破裂子宫穿孔的处理子宫穿孔的处理n n子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察n n子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖腹探查腹探查腹探查腹探查n n穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电凝止血，破孔较大者需缝合凝止血，破孔较大者需缝合凝止血，破孔较大者需缝合凝止血，破孔较大者需缝合n nCravelloCravello报道报道报道报道21162116宫腔镜手术，宫腔镜手术，宫腔镜手术，宫腔镜手术，3434例子宫穿例子宫穿例子宫穿例子宫穿孔，其中孔，其中孔，其中孔，其中3333例例例例97%97%术中发现处理，无后术中发现处理，无后术中发现处理，无后术中发现处理，无后遗症遗症遗症遗症出血n发生率：0.11%1.22%n平均出血量为：30 ml,被视为无出血手术n原因为:电凝作用子宫血管的特点：第一个花环状血管网位于子宫肌层中、外1/3交界处弓形动脉前干的一级离心支，第二个花环状血管网位于子宫粘膜层基底膜下。子宫肌层扩张收缩力强术中出血术中出血n n切割过深达第一血管网层时，可致大量出切割过深达第一血管网层时，可致大量出血，且不易控制血，且不易控制;n n另一潜在出血危险部位是宫颈管，如果侧另一潜在出血危险部位是宫颈管，如果侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支，而壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支，而且宫颈的肌肉收缩力不如宫体，可致大量且宫颈的肌肉收缩力不如宫体，可致大量出血。出血。术中出血常见于以下手术n n子宫纵隔切除术子宫纵隔切除术n n宫颈妊娠宫颈妊娠n n剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠n n宫腔粘连别离术宫腔粘连别离术 n n子宫肌瘤切除术子宫肌瘤切除术n n经宫颈子宫内膜切除术经宫颈子宫内膜切除术n n植入胎盘植入胎盘术中出血的高危因素术中出血的高危因素n n子宫穿孔子宫穿孔n n动静脉瘘动静脉瘘n n凝血功能障碍等凝血功能障碍等出血的处理方法(1)小动脉喷射状出血电极电凝血管止血(2)广泛渗血球状电极(3)切除组织外表有较大血管时,先电凝血管,再切割组织(4)适当应用宫缩剂包括oxytoxin、垂体后叶素、前列腺素出血的处理方法(4)术终止血不理想时,可在宫腔内放置气囊或Foley 导尿管,囊内注入液体3050mL,压迫止血,术后68h 取出。(5)宫腔内填塞无菌纱布止血,824h 后取出。(6)难以控制的出血或用上述方法止血无效时,可选用子宫动脉栓塞术或子宫切除术。宫颈管出血宫颈管出血n n扩张撕裂或操作撕裂或操作时的的损伤，必要，必要时缝合止合止血。血。n n子子宫峡部的峡部的侧壁切割壁切割过深，可深，可伤及子及子宫动脉下行支脉下行支n n有人建有人建议切割切割终止在子止在子宫峡部或用峡部或用滚球球电凝凝宫颈管管谜一样的谜一样的气体栓塞气体栓塞气体栓塞气体栓塞 1 例报道例报道 n n泌尿科泌尿科报道道1 1例例钬激光激光输尿管取石尿管取石3030n n胸前胸前紧，意，意识丧失，循失，循环衰竭，心跳衰竭，心跳骤停停n n气管插管，气管插管，O2O2n n中心静脉中心静脉导管管挤出出2030ml2030ml泡沫血泡沫血n n经食道心食道心脏超声：右心房，右心室大量气超声：右心房，右心室大量气体栓子体栓子见图n n正正肾，心，心脏按摩，心按摩，心脏无收无收缩n n4040后死亡后死亡经食道超声心动图经食道超声心动图右心房右心房右心房右心房右心室右心室右心室右心室左心室左心室左心室左心室气体栓塞的气体栓塞的4种原因种原因1 1)组织气化组织气化本例最可能原因本例最可能原因2)2)镜体从鞘内进、出，镜体从鞘内进、出，将气体挤入膀胱将气体挤入膀胱3)3)灌流液挂在患者灌流液挂在患者60cm60cm以上，以上，灌流液空虚时，气体可进入灌流液空虚时，气体可进入4)4)机械原因机械原因 注水管折断注水管折断 注水管与管鞘连接不紧注水管与管鞘连接不紧 更换注水管时更换注水管时临床病症n与空气量有关n早期重要病症n憋气、呛咳、面色青紫n呼气末CO2压力突然降低n心动过缓,血压下降n SPO2n水轮音-心前区大的机器样汩汩音n导致心肺功能衰竭和心搏停止，迅速开展的循环休克和突然死亡。紧急处理n 一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收n倒转头低臀高位，左侧卧位n开放静脉，推注地塞米松n正压给氧n明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术n空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气n高压氧治疗高压氧治疗n 传统治疗：死亡率30%，存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤n高压氧治疗：死亡率降至6%n根本原理：n1、减少气泡直径和外表面积以降低其压力、促其溶解n2、对抗VAE组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体可能预防的措施可能预防的措施low control venouspressure充分水化充分水化可能预防的措施可能预防的措施n针对发病学n停止使用注入气体方法n减少血管伤缘的暴露 n降低宫腔内压n加强监护：血压、心率、SPO2和呼气末CO2分压 n防止头低臀高位n小心扩张宫颈管n未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒n术前排空进水管空气气体栓塞的诊断困难气体栓塞的诊断困难 clinical signnonspecficthe source of gas remines unclear1)1)1)1)气体进入隐匿气体进入隐匿气体进入隐匿气体进入隐匿2)2)2)2)无特殊病症无特殊病症无特殊病症无特殊病症 3)3)3)3)气体来源不明气体来源不明气体来源不明气体来源不明五、感染五、感染 l发生率生率0.3%3%l个例个例报道：道：输卵管积水输卵管积水输卵管积水输卵管积水宫腔积脓宫腔积脓宫腔积脓宫腔积脓输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿宫旁及圆韧带脓肿宫旁及圆韧带脓肿宫旁及圆韧带脓肿宫旁及圆韧带脓肿严重盆腔感染严重盆腔感染严重盆腔感染严重盆腔感染盆腔脓肿盆腔脓肿盆腔脓肿盆腔脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎菌血症菌血症菌血症菌血症中毒性休克中毒性休克中毒性休克中毒性休克l有盆腔炎症者术前应用预防性抗生素有糖尿病、SLE或免疫功能异常的患者注意术前后抗生素的应用谢谢 晚期并发症晚期并发症n nEA术n n术术后后后后宫宫内瘢痕形成和内瘢痕形成和内瘢痕形成和内瘢痕形成和挛缩挛缩:n n宫宫腔粘腔粘腔粘腔粘连连、积积血血血血n n经经血倒流、子血倒流、子血倒流、子血倒流、子宫宫内膜去除内膜去除内膜去除内膜去除输输卵管卵管卵管卵管绝绝育育育育术术后后后后综综合合合合征征征征n n子子子子宫宫内膜癌的延内膜癌的延内膜癌的延内膜癌的延迟诊迟诊断断断断n n妊娠及妊娠及产科并科并发症症妊娠及产科并发症妊娠及产科并发症nEA术后妊娠术后妊娠70例，并发症例，并发症31例例n妊娠中期大出血妊娠中期大出血n早产率早产率n胎盘粘连胎盘粘连n先露异常先露异常n71%剖宫产剖宫产n围产儿死亡围产儿死亡Hare AA.J Obstet Gynaecol,2005,25(2):108-114n n1980-2006 Medline/EMBASE文献文献n n1818例宫腔镜术后妊娠子宫破裂例宫腔镜术后妊娠子宫破裂例宫腔镜术后妊娠子宫破裂例宫腔镜术后妊娠子宫破裂Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil,2006,34(11):1064-1070.宫颈妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠 宫腔粘连致胎儿多发畸形宫腔粘连致胎儿多发畸形宫腔粘连致胎儿多发畸形宫腔粘连致胎儿多发畸形 第第第第2 2产程子宫破裂产程子宫破裂产程子宫破裂产程子宫破裂 产妇死亡产妇死亡产妇死亡产妇死亡 TCRP的晚期并的晚期并发症症n nTCRP:n n持续或复发性持续或复发性AUB:4年后近年后近60%n nHenriquez DD.J Minim Invasive Gynecol,n n2007,14(1):59-63.n nB超发现子宫内膜病变超发现子宫内膜病变:10.95%31/283)n n子宫内膜癌子宫内膜癌:2例例0.17%n nPersn J.Ceska Gynekol,2005,70(4):273-276.TCRS+A的的远期并期并发症症n nTCRS+TCRAn n1980-2006Medline/EMBASE文献：文献：n n宫腔镜术后妊娠子宫破裂宫腔镜术后妊娠子宫破裂n nTCRSTCRA16例例89%n n妊娠时间：妊娠时间：16m1m-5yrn n破裂时间：破裂时间：19-41孕周孕周n n死亡：死亡：4例胎儿，例胎儿，1例产妇例产妇n nSentilhes L.Gynecol Obstet Fertil,2006,34(11):1064-1070.子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 (PASS)n宫腔镜术后出现的进行性加重的周期性或无规律的腹痛。多见于术前曾做过双侧输卵管结扎术的患者。n病理生理：TCRE 时宫底或宫角部内膜未完全破坏,残留的子宫内膜出现周期性出血,而宫腔其他局部却因瘢痕粘连,输卵管因结扎不再通畅,故引起宫底部和(或)输卵管残留积血,使输卵管近端扩张。PASS的处理n可先在B 超或腹腔镜监护下行宫腔镜检查，别离粘连,切除剩余内膜,去除积血。n如有困难或效果不理想，可行腹腔镜输卵管切除或子宫切除术。宫腔镜HP检查的并发症n概述：HP检查并发症较少,并且多可以预防。n常见的有：1、损伤 2、出血 3、感染 4、心脑综合征 5、气体栓塞和气腹1、损伤n子宫穿孔n宫颈撕裂n输卵管破裂 与膨宫压力过高有关多与操作粗暴有关，多在置镜前发生临床表现n膨不起宫腔，膨宫机的实际压力降低；n膨宫液体仅流进不流出；n如果镜体通过穿孔破裂口进入腹腔即可见肠管和黄色的脂肪组织；n大出血；nB超下所见。预防和治疗n警惕高危因素：包括子宫屈度过大、疤痕子宫、哺乳期子宫、绝经后子宫、疑心子宫内膜Ca、TB和宫腔粘连的患者。n存在高危因素时：检查前4小时放置宫颈扩张棒或应用MISO，软化宫颈。nB超监护n使用自动膨宫装置，膨宫压力n 150mmHg治疗n观察：无急腹症和大出血的患者，予宫缩剂和抗菌素，观察1-2小时后离开；n留院：大出血、急腹症、大量膨宫液进入腹腔。2、出血n少见n危险因素：1、妊娠，特别是宫颈妊娠；2、绒Ca、子宫内膜Ca；3、宫颈撕裂及子宫穿孔时。3、感染感染相关因素：n器械消毒不过关n长时间阴道出血后的宫腔镜检查n患者有急慢性盆腔炎体征n有子宫内膜异位症和腺肌症病史检查前必检查前必须应用须应用3-5天抗菌素天抗菌素4、心脑综合征n与人工流产相似气体栓塞n见手术并发症宫腔镜手术的并发症防治nTCRE:transcervical resection of endometrium.nTCRP:transcervical resection of polyp.nTCRM:transcervical resection of myoma.nTCRS:transcervical resection of septum.nTCRA:transcervical resection of adhesions.nTCRF:transcervical resection of foreign body.nTCRC:transcervical resection of cervical lesion.子宫穿孔的原因(1)未能确认前屈或后倾的子宫即放置操作器械。(2)宫颈管狭窄或有瘢痕,在扩张宫颈管时导致宫颈管破裂或子宫穿孔。(3)既往有子宫穿孔史或宫腔手术操作史。子宫穿孔的原因(4)困难的宫腔粘连别离和子宫纵隔切开术,缺少B 超或腹腔镜监护。(5)组织切割过深。特别是宫角部。(6)功率过大,或在局部停留时间过长