房颤的药物治疗 课件

房颤的药物治疗心房颤动是一种临床常见的心律失常，可以显著增加卒中、心力衰竭危险性或全因死亡率，女性患者尤为如此。房颤的流行病学房颤的流行病学：心房颤动的患病率约为1%中国人的患病率约为0.7%-1%，大于大于8080岁人群则上升为岁人群则上升为8 88080以上老年房颤患者脑卒中的患病率以上老年房颤患者脑卒中的患病率高达高达30%30%房颤患者，未来五到十年的死亡率，男性房颤患者，未来五到十年的死亡率，男性增加增加1.51.5倍，女性增加倍，女性增加1.91.9倍。倍。心房颤动的临床表现心房颤动的临床表现临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性以及患者的敏感性以及患者的敏感性以及患者的敏感性多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等 少数患者无症状少数患者无症状少数患者无症状少数患者无症状左心室功能不全症状左心室功能不全症状左心室功能不全症状左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续可能继发于房颤时持续可能继发于房颤时持续可能继发于房颤时持续快速的心室率快速的心室率快速的心室率快速的心室率房颤的分类阵发性房颤：阵发一次通常不超过24小时慢性房颤：持续性房颤(发作一次超过7天)和永久性房颤心房颤动的治疗n恢复并保持窦性心律电电 复复 律律 不能维持不能维持射频消融射频消融 根治性根治性起搏治疗起搏治疗药药物物 长期维持长期维持n控制心室率药药物物房室结消融房室结消融 起搏器起搏器n预防血栓栓塞药药物物新发房颤陈发性持续性无明显症状（如低血压、心衰、心绞痛）无需治疗必要时抗凝永久性房颤控制心室率，抗凝抗凝治疗，必要时控制心室率考虑抗心律失常药物治疗复律不必进行长期抗心律失常治疗新发房颤新发房颤复发性阵发性房颤轻微没有症状房颤症状影响活动必要时抗凝和心率控制抗凝和控制心率抗心律失常药物治疗如果心律失常药物治疗无效，则房颤消融治疗复发复发/阵发性房颤阵发性房颤复发性持续性房颤没有症状或症状轻微房颤症状影响活动无明显症状（如低血压、心衰、心绞痛）无需治疗抗凝和控制心率抗心律失常药物治疗必要时电复律必要时继续抗凝治疗并维持窦性心律反复发作症状严惩的房颤经过一个以上抗心律失常药物加心率控制治疗无效，考虑消融永久性房颤抗凝治疗和心率控制复发复发/持续性持续性/永久性房颤永久性房颤房颤的复律 适应证适应证适应证适应证:小于小于小于小于1-31-31-31-3年年年年;无巨大左房及血栓无巨大左房及血栓无巨大左房及血栓无巨大左房及血栓,心功心功心功心功IIIIIIII级以内级以内级以内级以内 相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证:大于大于大于大于3 3 3 3年年年年;大左房大左房大左房大左房;心功差心功差心功差心功差 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证:心房血栓心房血栓心房血栓心房血栓;低血钾低血钾低血钾低血钾;洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒复复 律律 指指 征征直流电复律类n快速房颤药物无效电复律n预激相关的房颤电复律n症状不能耐受电复律a类n电复律恢复窦律长期治疗策略n有症状、再发房颤不频繁重复电复律药物复律类n氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊尔利特a类n胺碘酮n医院外持续性房颤普罗帕酮或氟卡尼n快速房室传导阻滞剂、钙拮抗剂n门诊胺碘酮药物药物使用途径使用途径已证实有效的药物已证实有效的药物多非利特多非利特口服口服I I氟卡尼氟卡尼口服或静脉口服或静脉I I伊布利特伊布利特静脉静脉I I普罗帕酮普罗帕酮口服或静脉口服或静脉I I胺碘酮胺碘酮口服或静脉口服或静脉IIaIIa效果较差或研究不充分的药物效果较差或研究不充分的药物丙吡胺丙吡胺静脉静脉IIbIIb普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉IIbIIb奎尼丁奎尼丁口服口服IIbIIb不应该使用的药物不应该使用的药物地高辛地高辛口服或静脉口服或静脉IIIIII索他洛尔索他洛尔口服或静脉口服或静脉IIIIII房颤房颤7 天药物复律建议天药物复律建议药物药物使用途径使用途径已证实有效的药物已证实有效的药物多非利特多非利特口服口服I I胺碘酮胺碘酮口服或静口服或静脉脉IIaIIa伊布利特伊布利特静脉静脉IIaIIa效果较差或研究不充分的药物效果较差或研究不充分的药物丙吡胺丙吡胺静脉静脉IIbIIb氟卡尼氟卡尼口服口服IIbIIb普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉IIbIIb普罗帕酮普罗帕酮口服或静口服或静脉脉IIbIIb奎尼丁奎尼丁口服口服IIbIIb不应该使用的药物不应该使用的药物地高辛地高辛口服或静口服或静脉脉IIIIII索他洛尔索他洛尔口服或静口服或静脉脉IIIIII房颤房颤7 天药物复律天药物复律复律时血栓的预防类类n房颤持续房颤持续 4848小时或不清楚小时或不清楚至少至少3 3周和复律后周和复律后4 4周周n房颤房颤4848小时血流动力学不稳定小时血流动力学不稳定肝素、肝素、APTTAPTT延长延长1.521.52倍，复律后口服抗凝剂至少倍，复律后口服抗凝剂至少4 4周周n房颤房颤4848小时血流动力学不稳定小时血流动力学不稳定抗凝前立即电复律抗凝前立即电复律a a类类n房颤房颤4848小时内小时内复律前后抗凝根据危险性决定复律前后抗凝根据危险性决定n房颤复律前房颤复律前TEETEEn未检测到血栓未检测到血栓普通肝素、维生素普通肝素、维生素K K拮抗剂后复律，继拮抗剂后复律，继续抗凝剂至少续抗凝剂至少4 4周周nTEETEE检测到血栓检测到血栓抗凝治疗复律前至少抗凝治疗复律前至少3 3周和复律后周和复律后4 4周周n房扑房扑同房颤同房颤 根据不同病例特点选用根据不同病例特点选用根据不同病例特点选用根据不同病例特点选用 -无器质性心脏病无器质性心脏病无器质性心脏病无器质性心脏病,心功能正常心功能正常心功能正常心功能正常:普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮.胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮.索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔-心功能差心功能差心功能差心功能差:胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮.-缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病:胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮.索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔.-同时控制快心室率同时控制快心室率同时控制快心室率同时控制快心室率:索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔.胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮.普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮.氟卡尼氟卡尼氟卡尼氟卡尼复律后维持窦律的药物选用 控制心室率适应于以下控制心室率适应于以下控制心室率适应于以下控制心室率适应于以下3 3 3 3种情况种情况种情况种情况 急性房颤或阵发性房颤急性发作急性房颤或阵发性房颤急性发作急性房颤或阵发性房颤急性发作急性房颤或阵发性房颤急性发作(持续时间持续时间持续时间持续时间48484848484848小时小时小时小时,药物或电转律前或需要控制心衰药物或电转律前或需要控制心衰药物或电转律前或需要控制心衰药物或电转律前或需要控制心衰 永久性房颤或权衡利弊后决定不转律者永久性房颤或权衡利弊后决定不转律者永久性房颤或权衡利弊后决定不转律者永久性房颤或权衡利弊后决定不转律者,伴快心室率伴快心室率伴快心室率伴快心室率 控制心室率控制心室率快而不规则的心室率影响左室功能和结构-心律失常心肌病缓慢而均匀的心室率血栓机会减少心室率的影响因素心室率的影响因素心室率的影响因素心室率的影响因素房室结的结构与电生理特性房室结的结构与电生理特性房室结的结构与电生理特性房室结的结构与电生理特性隐匿性传导隐匿性传导隐匿性传导隐匿性传导 交感与副交感神经张力交感与副交感神经张力交感与副交感神经张力交感与副交感神经张力前向旁路传导前向旁路传导前向旁路传导前向旁路传导控制心控制心控制心控制心率率率率的目标的目标的目标的目标静息时：小于静息时：小于静息时：小于静息时：小于110110110110次次次次/分分分分不适用于心力衰竭与心律失常性心肌病患者不适用于心力衰竭与心律失常性心肌病患者不适用于心力衰竭与心律失常性心肌病患者不适用于心力衰竭与心律失常性心肌病患者评价方法评价方法评价方法评价方法动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图运动试验运动试验运动试验运动试验 宽松控制心室率宽松控制心室率控制心室率类类n静息时静息时受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率n无预激无预激受体阻滞剂、钙拮抗剂减慢心室率受体阻滞剂、钙拮抗剂减慢心室率n无旁路合并心衰无旁路合并心衰地高辛、胺碘酮控制心室率地高辛、胺碘酮控制心室率n活动伴有症状活动伴有症状运动中心室率控制评估运动中心室率控制评估n静息时心室率静息时心室率地高辛地高辛控制心室率a类n休息/活动时心室率联合地高辛与联合地高辛与 受受体阻滞剂或钙拮抗剂体阻滞剂或钙拮抗剂n药物无效/副作用房室结/旁路消融n静脉胺碘酮n房颤并旁路不需行电复律普鲁卡因胺、伊布利特 洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂(非一线药）非一线药）非一线药）非一线药）适用于心衰病人适用于心衰病人适用于心衰病人适用于心衰病人 通过兴奋迷走神经起作用性，伴心衰时可首选通过兴奋迷走神经起作用性，伴心衰时可首选通过兴奋迷走神经起作用性，伴心衰时可首选通过兴奋迷走神经起作用性，伴心衰时可首选用用用用 可控制静息时心室率可控制静息时心室率可控制静息时心室率可控制静息时心室率,活动时心室律控制不满活动时心室律控制不满活动时心室律控制不满活动时心室律控制不满意意意意 对重症、交感兴奋病人疗效差对重症、交感兴奋病人疗效差对重症、交感兴奋病人疗效差对重症、交感兴奋病人疗效差 控制心室率控制心室率 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂:控制活动时心室率控制活动时心室率控制活动时心室率控制活动时心室率.主要与地高辛合用主要与地高辛合用主要与地高辛合用主要与地高辛合用.冠心病病人首选，心衰病人选用冠心病病人首选，心衰病人选用冠心病病人首选，心衰病人选用冠心病病人首选，心衰病人选用 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔5mg5mg5mg5mg静注静注静注静注;倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克25-50mg Bid25-50mg Bid25-50mg Bid25-50mg Bid口服口服口服口服;比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔(高选择性高选择性高选择性高选择性 1 1 1 1阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）2.5-5mg/2.5-5mg/2.5-5mg/2.5-5mg/日日日日 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂:维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米.地尔硫唑，口服或静脉地尔硫唑，口服或静脉地尔硫唑，口服或静脉地尔硫唑，口服或静脉 COPDCOPDCOPDCOPD、肺心病病人首选肺心病病人首选肺心病病人首选肺心病病人首选 高血压合并房颤高血压合并房颤高血压合并房颤高血压合并房颤 静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效 控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率/转复窦律相关临床研究转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究目前的随机对照研究目前的随机对照研究目前的随机对照研究vRACE RACE(Rate control vs.Electrical(Rate control vs.Electrical cardioversioncardioversion for persistent for persistent atrialatrial fibrillation)fibrillation)vPIAF PIAF(The Pharmacological Intervention in(The Pharmacological Intervention in AtrialAtrial Fibrillation)Fibrillation)vSTAFSTAF(The Strategies of Treatment of(The Strategies of Treatment of AtrialAtrial Fibrillation)Fibrillation)vAFFIRM AFFIRM(The(The AtrialAtrial Fibrillation Follow-up Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)Investigation of Rhythm Management)ATHENA试验决奈达隆（Dronedarone）是一种苯并呋喃的衍生物，化学结构与胺碘酮相似，没有碘取代基，因而没有胺碘酮常见的副作用。试验目的是在房颤高危患者中，在预防心血管疾病住院或任何原因导致的死亡方面，比较评估决奈达隆400mg/bid的有效性。决奈达隆显著降低所有原因导致的心血管住院及死亡风险达24%7安慰剂组=3.0%）（表3）。2.血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞-最大的问题和威胁最大的问题和威胁最大的问题和威胁最大的问题和威胁 5 5 5 5倍于正常人倍于正常人倍于正常人倍于正常人,占缺血性脑卒中的占缺血性脑卒中的占缺血性脑卒中的占缺血性脑卒中的19%19%19%19%阵发和慢性同样危险阵发和慢性同样危险阵发和慢性同样危险阵发和慢性同样危险 致死致残率高致死致残率高致死致残率高致死致残率高 房颤病人血栓栓塞预防房颤病人血栓栓塞预防房颤患者脑卒中风险增加荟萃分析表明，房颤患者脑卒中的独立危险因素包括荟萃分析表明，房颤患者脑卒中的独立危险因素包括荟萃分析表明，房颤患者脑卒中的独立危险因素包括荟萃分析表明，房颤患者脑卒中的独立危险因素包括高龄、糖尿病、高血压、心衰、脑卒中或高龄、糖尿病、高血压、心衰、脑卒中或高龄、糖尿病、高血压、心衰、脑卒中或高龄、糖尿病、高血压、心衰、脑卒中或TIA TIA 病史等，病史等，病史等，病史等，在此基础上形成了在此基础上形成了在此基础上形成了在此基础上形成了CHADS2CHADS2评分体系评分体系评分体系评分体系Atrial Fibrillation Investigators.Arch Intern Med 1994Risk factorsRisk factorsRelative riskRelative riskC Cardiac Failureardiac Failure1 1HHypertensionypertension1 1A Age 7575岁岁1 1D Diabetes mellitusiabetes mellitus1 1S Stoke or TIAtoke or TIA2 2华法林、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险华法林降低卒中风险62%阿司匹林降低卒中风险22%华法林疗效优于阿司匹林华法林疗效优于阿司匹林ACCP8房颤患者抗栓治疗指南D.E.Singer,etal,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.中危因素 高危因素脑卒中TIA动脉栓塞年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常非瓣膜性房颤患者的抗非瓣膜性房颤患者的抗栓治疗栓治疗危险分层推荐的治疗无危险因素阿司匹林75325mg/日一种中度危险因素阿司匹林75325mg/日或华发林治疗（INR调整至2.0-3.0）任何高危因素或1种以上中度危险因素华发林治疗（INR调整至2.0-3.0）华法林是华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物，但存在以下问题：效的药物，但存在以下问题：1 1、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢2 2、个体药物剂量反应差异大、个体药物剂量反应差异大、个体药物剂量反应差异大、个体药物剂量反应差异大3 3、易与多种食物和药物发生相互作用、易与多种食物和药物发生相互作用、易与多种食物和药物发生相互作用、易与多种食物和药物发生相互作用4 4、治疗窗窄、治疗窗窄、治疗窗窄、治疗窗窄5 5、有出血危险性（、有出血危险性（、有出血危险性（、有出血危险性（1-3%/1-3%/每年），尤其是老年人每年），尤其是老年人每年），尤其是老年人每年），尤其是老年人6 6、INRINR监测困难，服用率监测困难，服用率监测困难，服用率监测困难，服用率 50-60%(50-60%(国外国外国外国外)华法林华法林抗凝治疗的监测和随访v华法林始用剂量华法林始用剂量华法林始用剂量华法林始用剂量2.52.5 3 mg/d3 mg/d，24 d 24 d 起效，起效，起效，起效，57 d 57 d 达治达治达治达治疗高峰疗高峰疗高峰疗高峰v在开始治疗时应隔天监测在开始治疗时应隔天监测在开始治疗时应隔天监测在开始治疗时应隔天监测INRINR，直到，直到，直到，直到INRINR连续连续连续连续2 2次在次在次在次在目标范围内，然后每周监测目标范围内，然后每周监测目标范围内，然后每周监测目标范围内，然后每周监测2 2次，共次，共次，共次，共1212周；稳定后，周；稳定后，周；稳定后，周；稳定后，每月复查每月复查每月复查每月复查2 2次次次次v华法林剂量根据华法林剂量根据华法林剂量根据华法林剂量根据INRINR调整，如果调整，如果调整，如果调整，如果INRINR低于低于低于低于1.51.5，则增加，则增加，则增加，则增加华法林的剂量，如高于华法林的剂量，如高于华法林的剂量，如高于华法林的剂量，如高于3.03.0，则减少华法林的剂量，则减少华法林的剂量，则减少华法林的剂量，则减少华法林的剂量v华法林剂量每次增减的幅度一般在华法林剂量每次增减的幅度一般在华法林剂量每次增减的幅度一般在华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d0.625mg/d以内，以内，以内，以内，剂量调整后需重新监测剂量调整后需重新监测剂量调整后需重新监测剂量调整后需重新监测INRINR中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组心房颤动：目前的识和治疗建议（心房颤动：目前的识和治疗建议（2006）中国华法林抗凝推荐INRv十五期间，阜外医院牵头完成了十五期间，阜外医院牵头完成了“非瓣膜性房非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞的研究颤患者预防血栓栓塞的研究”攻关项目攻关项目v结论：结论：INR在在1.62.5范围内的华法林抗凝治疗范围内的华法林抗凝治疗是安全有效的，抗凝效果优于阿司匹林是安全有效的，抗凝效果优于阿司匹林v低强度是否不逊于标准强度，仍需扩大样本量低强度是否不逊于标准强度，仍需扩大样本量建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在在2.0 3.0中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组心房颤动：目前的认识和治疗建议（心房颤动：目前的认识和治疗建议（2006）中国房颤抗凝治疗的指南预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗策略中重要的一环策略中重要的一环用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段改善患者预后的药物治疗手段中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组心房颤动：目前的认识和治疗建议（心房颤动：目前的认识和治疗建议（2006）房颤抗凝治疗新进展达比加群酯达比加群酯是一种全新的口服凝血酶直接抑制剂，达比加群酯是一种全新的口服凝血酶直接抑制剂，通过特异性和选择性地阻断凝血酶（游离型或结通过特异性和选择性地阻断凝血酶（游离型或结合型）的活性而发挥抗凝效果。合型）的活性而发挥抗凝效果。RE-LYRE-LY研究是一项全球性研究是一项全球性IIIIII期临床随机研究期临床随机研究.研研究目的在于考察达比加群酯在房颤患者卒中预防究目的在于考察达比加群酯在房颤患者卒中预防方面是否与控制良好的华法林治疗同样有效。研方面是否与控制良好的华法林治疗同样有效。研究结果显示，达比加群酯用于房颤患者抗凝治疗究结果显示，达比加群酯用于房颤患者抗凝治疗优于华法林：优于华法林：150mgBID150mgBID疗效更佳，安全性相当疗效更佳，安全性相当或更好；或更好；110mgBID110mgBID疗效相当，安全性更好。同疗效相当，安全性更好。同时，未见任何肝脏毒性表现时，未见任何肝脏毒性表现 20102010年年9 9月月FDAFDA推荐达比加群位脑卒中高危患者抗推荐达比加群位脑卒中高危患者抗凝新药凝新药 用索他洛尔、氟卡尼、最后用胺碘酮预防房颤用索他洛尔、氟卡尼、最后用胺碘酮预防房颤复发，随访发现：复发，随访发现：1 1年维持窦律年维持窦律年维持窦律年维持窦律 42%42%4 4年维持窦律年维持窦律年维持窦律年维持窦律 27%27%服药时间服药时间服药时间服药时间1 1年或以上年或以上年或以上年或以上2010年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南）房颤指南首次将房颤上游治疗正式肯定为房颤治疗的新策略和新方法房颤一级预防ACEI/ARBACEI/ARB应考虑用于预防心衰、射血分数（应考虑用于预防心衰、射血分数（EFEF）降低患者新发房颤（降低患者新发房颤（a a，A A）ACEI/ARBACEI/ARB应考虑用于预防高血压尤其是心室肥厚应考虑用于预防高血压尤其是心室肥厚患者新发房颤（患者新发房颤（a a，B B）他汀应考虑用于预防冠脉搭桥术（他汀应考虑用于预防冠脉搭桥术（CABGCABG）患者新）患者新发房颤（发房颤（a a，B B）他汀应考虑用于预防有潜在心脏病尤其是心衰患他汀应考虑用于预防有潜在心脏病尤其是心衰患者新发房颤（者新发房颤（b b，B B）；）；无结构性心脏病患者不宜行房颤上游治疗（无结构性心脏病患者不宜行房颤上游治疗（，C C）。）。ACEI/ARB可考虑联合抗心律失常药物预防房颤复发（b，B）；无结构性心脏病且有其他原因（如高血压）适应使用的ACEI/ARB可能预防阵发性房颤或持续性房颤电复律后的复发（b，B）。房颤二级预防