世界上第一只鸟从辽宁朝阳飞起

世界上第一只鸟从辽宁朝阳飞起还原模型 - 一 个 被 重 新 认 识 的 问 题张 明辽宁省金秋医院辽宁省老年病研究院老年心脏介入治疗中心 病 情 简 介 巴 遂 忠 ， 88岁 ， 10年 以 上 陈 旧 性 心 梗 ，右 冠 状 动 脉 100%闭 塞 ， 左 主 干 前 降 支 、回 旋 支 均 有 严 重 病 变 。 第 三 次 心 梗 发 作 ，凌 晨 3点 送 到 辽 宁 省 金 秋 医 院 心 血 管 病 急诊 中 心 ， 使 用 第 三 代 溶 栓 药 瑞 替 普 酶 ， 溶栓 后 病 情 略 有 缓 解 ， 现 已 成 为 国 内 急 诊 溶栓 中 ， 唯 一 年 龄 最 高 的 患 者 。 入 院 时 心 电 图 入 院 诊 断1、 急 性 下 壁 再 发 心 肌 梗 死 Killip4级 心 源 性 休 克 陈 旧 性 心 肌 梗 死2、 慢 性 支 气 管 炎 急 性 发 作 期 肺 炎3、 中 度 贫 血 诊 疗 经 过 入 院 患 者 家 属 拒 绝 介 入 治 疗 ， 同 意 溶 栓 立 即 静 脉 溶 栓 1、 瑞 通 立 ： 首 剂 6mg， 30min后 6mg（1/3常 量 ） 2、 阿 司 匹 林 300mg、 氯 吡 格 雷 300mg 3、 安 卓 1.25mg静 脉 注 射 4、 阿 托 伐 他 汀 80mg 溶 栓 30min复 查 心 电 图 心 电 图 ST段 回 落 50%， 无 再 灌 注 心 律 失 常， 患 者 心 前 区 不 适 缓 解 溶 栓 后 血 压 持 续 偏 低 多 巴 胺 10-20g/kgmin持 续 、 间 羟 胺 等 维 持下 血 压 波 动 于 90-100/40-60mmHg 溶 栓 后 5小 时 患 者 又 出 现 气 短 、 喘 息 、 伴 大 汗， 与 家 属 沟 通 后 同 意 进 行 冠 脉 造 影溶 栓 结 果 造 影 结 果 ： 前 降 支 近 端 开 口 处 及 近 中 段 高 度狭 窄 90-99%， 前 降 支 后 局 限 性 狭 窄 70-80%， 右 冠 近 端 99%闭 塞 ， 并 发 出 自 身 侧支 循 环 ， 回 旋 支 中 段 发 出 钝 缘 支 后 局 限 性 狭窄 70-80%， 并 向 右 冠 近 端 发 出 侧 支 循 环诊 疗 经 过 o 于 前 降 支 开 口 处 、 近 中 段 、 回 旋 支 共 置 入 支 架 3枚， 术 中 应 用 普 通 肝 素 2000单 位 ， 替 罗 非 班 3mlo 复 查 造 影 ： 血 流 TIMI3级 ， 无 残 余 狭 窄 ， 术 中IABP保 护o 术 后 返 回 CCU病 房 继 续 观 察 ， 患 者 喘 息 ， 气 短 症状 消 失 。 术 后 24小 时 拔 除 IABP.o 术 后 常 规 抗 凝 、 抗 血 小 板 、 调 脂 治 疗诊 疗 经 过 o 消 化 道 出 血 术 后 第 5天 患 者 出 现 便 血 ， HGB下 降 。 输 血， 暂 停 抗 凝 、 抗 血 小 板 药 物 ， 凝 血 酶 保 留 灌肠 等 对 症 治 疗o 低 血 压 升 压 药 维 持 下 波 动 于 80-110/40-70mmHg诊 疗 经 过 o 3天 后 便 血 症 状 消 失 ， HGB恢 复 原 水 平o 15天 后 升 压 药 逐 渐 减 量 并 停 用 。 患 者 可 自 行床 边 活 动 ， 无 胸 闷 胸 痛 、 气 短 等 不 适 主 诉 ，好 转 出 院o 随 访 6个 月 患 者 无 胸 闷 胸 痛 发 作 ， 气 短 较 治疗 前 减 轻 ， 可 适 量 活 动 。诊 疗 经 过 在 症 状 发 作 12小 时 之 内 没 有 禁 忌 症 的 患 者 ， 如 果 没 有 有 经 验 的 团 队 在 首 次 医 疗 接 触 后 120分 钟 内 实 施 直 接 PCI， 建 议 溶 栓 治 疗 ； 对 于 早 期 （ 症 状 发 作 后 90分 钟 ， 应 当 考 虑 溶 栓 治 疗 ； 如 果 可 能 ， 应 当 在 院 前 启 动 溶 栓 治 疗 ； 与 非 特 异 的 纤 维 蛋 白 制 剂 比 较 ， 建 议 优 先 使 用 特 异 的 纤 维 蛋 白 制 剂 （ 瑞 替 普 酶 r-PA、 替 奈 普 酶 TNK-tPA和 阿 替 普 酶 rt-PA） ； 必 须 口 服 或 静 脉 给 予 阿 司 匹 林 。 除 阿 司 匹 林 外 ， 还 有 指 征 应 用 氯 吡 格 雷 在 接 受 溶 栓 治 疗 的 患 者 ， 建 议 进 行 抗 凝 治 疗 ， 直 到 实 施 血 运 重 建 治 疗 （ 如 果 实 施 ） 或 住 院 期 间 连 续 8天 2007-2008年 欧 洲 30个 国 家 STEMI再 灌 注 治 疗 16个 欧 盟 国 家 -直 接 PCI为 首 要 再 灌 注 8个 欧 盟 国 家 -静 脉 溶 栓 为 首 要 再 灌 注 美 国 对 STEMI治 疗 英 国 对 STEMI治 疗 我 国 城 市 医 院 同 类 人 群 中 静 脉 溶 栓 使 用 率 仅 为 英 国 的 1/6（摘 自 北 京 阜 外 医 院 胡 盛 寿 院 士 的 报 告 ） 新增建立STEMI急救系统（EMS，STEMI 转诊中心 和STEMI接受中心)(IC)STEMI急救系统的标准:院前识别与启动 (IC)转诊到STEMI接受中心的方案(IC)已经到达STEMI 转诊中心并且有直接PCI适应证和（或）不适合溶栓和（或）心源性休克患者的转诊方案(IC)新增 可 以 将 在 不 能 做 PCI的 医 院 接 受 溶 栓 治 疗 的 高 危 患 者 转运 到 能 做 PCI的 医 院 (IIaB). 新 增 在 转 运 之 前 和 之 中 应 当 启 动 抗 栓 治 疗 （ 抗 凝 +抗 血 小 板） (IIaB).新 增修 订 可 以 将 在 不 能 做 PCI的 医 院 接 受 溶 栓 治 疗 的 非 高 危 患 者转 运 到 能 做 PCI的 医 院 （ IIbC） 适合再灌注的STEMI患者就诊于有PCI能力的医院就诊于没有PCI能力的医院送导管室做直接PCI(IA)转运做直接PCI(IA)即刻溶栓治疗(1A)抗凝+抗血小板治疗 诊断性血管造影药物治疗 PCI CABG非高危可考虑转运到PCI医院(IIbC)，尤其是仍然有缺血症状和怀疑再灌注失败者高危可转运到PCI医院做早期血管造影和PCI或CABG (IIaB)在PCI医院评估诊断性血管造影的时机 国 内 做 了 一 个 调 查 ： 33家 三 甲 医 院 ， 32家 二 甲 医 院 ， 共 65家 医 院 。 每 家 医 院 入 选 住 院 病 历 50例 ， 共 3323例 。 患 者 从 出 现 症 状 到 就 诊 的 时 间 240分 钟 （ 4小 时 ） ， 有 50%的 病 人 做 了 血 运 重 建 治 疗 。 从 就 诊 到 溶 栓 的 中 位 数 时 间 是60分 钟 ， 从 就 诊 到 做 PCI的 中 位 时 间 是 110分 钟 。 二 甲 医 院 的 溶 栓 率 37.4%， 高 于 三 甲 医 院 14.5%。在 调 查 中 ， 按 照 指 南 推 荐 ， 从 发 病 到 就 诊 30分 钟内 溶 栓 治 疗 仅 为 27.6%。 从 就 诊 后 90分 钟 内 接 受PCI治 疗 的 仅 37%。结 果 与 国 外 比 较 ， 总 的 再 灌 注 治 疗 率 是 50.3%， 远低 于 欧 美 国 家 70%。 在 美 国 2009年 第 58届 ACC会 议 上 ， 中 国 工 程 院 院 士张 运 教 授 ， 报 告 了 由 他 牵 头 进 行 的 一 项 多 中 心 随机 临 床 研 究 中 国 ST段 抬 高 的 急 性 心 肌 梗 死 患者 直 接 PCI、 易 化 PCI和 溶 栓 治 疗 的 有 效 性 及 安 全性 对 比 研 究 。该 研 究 是 在 山 东 省 18家 三 级 医 院 开 展 的 ， 共 入 选 513例 ST段 抬 高 的 急 性 心 肌 梗 死 （ STEMI） 患 者 ， 随机 分 组 ： 直 接 PCI组 （ A组 ） 、 易 化 PCI（ B组 ） 和溶 栓 治 疗 组 （ C组 ） 。 A组 D2B时 间 119.5min, B组 先 给 予 rt-PA8mg弹 丸 式 注 射 ， 后42mg于 60min注 入 ， 随 即 PCI。 C组 给 予 rt-PA100mg 90min注 入 。 观 察 主 要 终 点 ： 30天 心 脏 性 死 亡 ； 次 要 终 点： 3天 不 稳 定 心 绞 痛 、 再 梗 死 、 靶 血 管 再 次 血 运 重 建 、 充血 性 心 力 衰 竭 及 颅 内 出 血 等 。 30天 A、 B、 C三 组 主 要 终 点 心 血 管 死 亡 没 有 差 异 ； 次 要 终点 ： C组 显 著 高 于 A组 、 B组 。 亚 组 分 析 显 示 ： 次 要 终 点 的差 异 主 要 是 因 为 再 发 心 绞 痛 C组 显 著 高 于 A组 、 B组 ， 再 次血 运 重 建 A组 、 B组 显 著 低 于 C组 。 A、 B两 组 主 要 终 点 和 次要 终 点 均 无 差 异 。 对 国 人 STEMI患 者 ， 直 接 PCI和 易 化 PCI均 优 于 静 脉溶 栓 治 疗 ， 如 D2B时 间 超 过 90min时 ， 实 施 易 化PCI与 直 接 PCI等 效 。介 入 前 的 溶 栓 延 长 了 时 间 窗 ， 为 手 术 赢 得 时 间 。 我 国 心 肌 梗 死 诊 疗 十 年 没 有 进 步 医 疗 花 费 大 幅 增 加 ， 总 再 灌 注 率 比 例 没 有 提 高 ， 院 内 死 亡 率 没 有 下 降China PEACE研 究 ， 从 2001年 至 2011年 10年 间 全 国 城 市大 医 院 和 县 级 医 院 的 急 性 心 肌 梗 死 的 住 院 诊 疗 模 式 、 病死 率 和 并 发 症 等 变 化 趋 势 。随 机 确 定 162家 医 院 ， 入 选 16100份 研 究 病 历 ， 遍 布 31个省 ， 自 治 区 和 直 辖 市 ， 包 括 城 市 地 区 的 58家 三 级 医 院 ，和 5家 二 级 医 院 ， 农 村 地 区 的 99家 县 级 医 院 ， 历 时 20个月 。 -2014第 十 六 届 中 国 南 方 国 际 心 血 管 病 学 术 会 议 2001-2011年 急 性 心 肌 梗 死 患 者 院 内 死 亡 率 在 10年 间 波 动 在 10.0%-13.0%之 间 ，城 乡 差 异 不 显 著 -2014第 十 六 届 中 国 南 方 国 际 心 血 管 病 学 术 会 议 我 国 心 肌 梗 死 诊 疗 十 年 没 有 进 步 医 疗 花 费 大 幅 增 加 ， 总 再 灌 注 率 比 例 没 有 提 高 ， 院 内 死 亡 率 没 有 下 降 2001-2011年 县 级 医 院 城 市 医 院总 灌 注 率 49-57% 54-59%急 诊 介 入 0-17% 17-38%静 脉 溶 栓 42-18% 49-40%尽 管 城 市 医 院 急 诊 冠 脉 介 入 治 疗 率 显 著 高 于 县 级 医 院 ， 但 静 脉 溶 栓 率 远低 于 县 级 医 院 ， 致 总 再 灌 注 率 未 优 于 县 级 医 院 ， 县 级 医 院 和 城 市 医 院 中 ，住 院 到 静 脉 溶 栓 的 时 间 ， 在 三 十 分 钟 以 内 的 比 例 均 不 足 一 半 ， 城 市 医 院39%， 县 级 医 院 43%， 远 低 于 到 国 际 国 内 诊 疗 指 南 推 荐 的 标 准 。 -2014第 十 六 届 中 国 南 方 国 际 心 血 管 病 学 术 会 议 我 国 心 肌 梗 死 诊 疗 十 年 没 有 进 步 医 疗 花 费 大 幅 增 加 ， 总 再 灌 注 率 比 例 没 有 提 高 ， 院 内 死 亡 率 没 有 下 降 2001-2011溶 栓 县 级 医 院 城 市 医 院尿 激 酶 90% 68%阿 替 普 酶 3.8% 7.60%瑞 替 普 酶 6.2% 24.40%十 年 间 我 国 尿 激 酶 溶 栓 的 比 例 为 80%， 城 市 医 院 68%， 县 级 医 院 90%， 是我 国 使 用 最 广 泛 的 溶 栓 药 物 ， 但 尿 激 酶 缺 乏 改 善 病 死 率 等 循 证 医 学 证据 的 支 持 ， 改 善 预 后 证 据 确 切 的 链 激 酶 使 用 比 例 却 仅 为 9%， 而 城 市 医院 使 用 价 格 较 高 的 溶 栓 药 物 阿 替 普 酶 是 7.6%， 高 于 县 级 医 院 一 倍 。 -2014第 十 六 届 中 国 南 方 国 际 心 血 管 病 学 术 会 议 我 国 心 肌 梗 死 诊 疗 十 年 没 有 进 步 医 疗 花 费 大 幅 增 加 ， 总 再 灌 注 率 比 例 没 有 提 高 ， 院 内 死 亡 率 没 有 下 降 国 内 外 诊 疗 指 南 均 建 议 ： 对 于 发 病 12小 时 内 抵 达 医 院的 患 者 ， 应 在 到 院 后 的 30分 钟 内 予 以 静 脉 溶 栓 ， 或 者 90分钟 内 予 以 急 诊 冠 脉 介 入 手 术 ， 且 若 预 计 开 始 适 时 介 入 手 术时 间 比 溶 栓 时 间 延 迟 超 过 2小 时 者 ， 即 应 选 择 静 脉 溶 栓 。 胡 盛 寿 院 士 指 出 ， 我 国 是 长 期 处 于 发 展 中 的 大 国 ， 农村 人 口 占 到 总 人 口 的 一 半 ， 因 此 再 灌 注 治 疗 中 应 突 出 静 脉溶 栓 这 样 的 事 宜 技 术 的 重 要 地 位 。 无 论 是 城 市 医 院 还 是 县级 医 院 都 应 高 度 重 视 改 善 院 内 静 脉 溶 栓 的 治 疗 率 、 及 时 率 、和 正 确 率 ， 医 疗 资 源 配 置 好 的 大 医 院 不 能 因 实 施 急 诊 冠 脉介 入 而 忽 视 静 脉 溶 栓 的 重 要 性 。 -2014第 十 六 届 中 国 南 方 国 际 心 血 管 病 学 术 会 议 我 国 心 肌 梗 死 诊 疗 十 年 没 有 进 步 医 疗 花 费 大 幅 增 加 ， 总 再 灌 注 率 比 例 没 有 提 高 ， 院 内 死 亡 率 没 有 下 降 FTT9个 溶 栓 试 验荟 萃 分 析ST抬 高 或 BBB患 者 中 ， 死 亡率 下 降 25%卒 中 1 %出 血 0.7% Lancet 1994,343:311 1 3 3 - 6 6 - 9时间（小时）47% 23% 17% 11%-20-1001020304050 GISSI Study Group, Lancet I (1986) 3971小 时 内 开 始 溶 栓 治 疗 ， 降 低 死 亡 率 47 ； 3小 时 内 治 疗 ， 降 低 死 亡 率 2347 EMIP Studiengruppe, N Engl J Med 1993; 329:383 EMIP 5469 APSAC55MITI 360 t-PA33GREAT 311 APSAC130Schofer 78 UK43Castaigne 100 APSAC60 0 0.5 1.0 1.5 2.0 Mayo Clinic 临 床 试 验溶 栓 延 迟 20分 90分 完 成 再 灌 注 共 延 迟 110分 80 心 肌 坏 死 PCI 延 迟 45分 27分 完 成 再 灌 注 共 延 迟 78分 70 心 肌 坏 死 结 论 ： 理 想 PCI比 溶 栓 有 32分 优 势 Mayo Clinic 临 床 实 验 中 的 时 间 延 迟 时 间 与 再 灌 注 间 的 比 较 Berger et al: AJC 1994;73:231 到达导管室动脉导管插入动脉开通 45 6 2720 90开始输注90分钟的输注完成0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120PCIrt-PA 随机化平均时间时间优势 Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707 100806040200 0 6 12 18 24 30 心肌梗死后时间（月）p0.001 n = 301 % 无梗塞复发的存活率直接PCI（95）SK溶 栓 治 疗 （ 75 ）Zwolle研 究 结 果 ： 理 想 PCI益 处 明 显 优 于 溶 栓 治 疗 GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:1621 1.000.980.960.940.920.90 0 5 10 15 20 25 30天数P=0.37无事件发生的存活率GUSTO IIb 血 管 造 影 补 充 研 究 结 果 GUSTO II Studiengruppe, N Engl J Med 1997; 336:1621 1009692888480 0 30 60 90 120 150 180天数PTCAt-PA85.9%83.9%无事件发生的存活率 GUSTO IIb 血 管 造 影 补 充 研 究 结 果 非 选 择 中 心 直 接 PCI优 势 不 明 显 原 因 抢 救 网 络 不 健 全 输 送 延 误 时 间 抢 救 环 节 的 配 合 非 选 择 中 心 直 接 PCI提 高 疗 效 缩 短 实 际 PCI与 理 想 PCI差 距 下 列 情 况 首 选 溶 栓 :l1、 不 具 备 24h急 诊 PCI条 件 或 不 具 备 转 运 条 件 者 具 备24h急 诊 PCI条 件 ， 患 者 发 病 3h而 且 不 能 及 时 进 行 导管 治 疗 。l2、 具 备 24h急 诊 PCI条 件 ， 但 是 就 诊 -球 囊 扩 张 与 就 诊 -溶 栓 时 间 相 差 超 过 60min、 就 诊 -球 囊 扩 张 时 间 超 过90min。l3、 对 于 再 梗 死 的 患 者 应 该 及 时 进 行 血 管 造 影 并 根 据 情 况 进 行 血 运 重 建 治 疗 ， 否 则 给 予 溶 栓 治 疗 。 (1) 再 灌 注 治 疗 失 败 ;(2) 休 克 和 (或 )血 流 动 力 学 不 稳 定 ;(3) 心 力 衰 竭 和 (或 )肺 水 肿 ;(4) 严 重 心 律 失 常 ;(5) 持 续 存 在 缺 血 。 补 救 性 PCI对 高 危 患 者 有 益 ， 但 仍 有 风 险 ， 低 危 患 者 不 建 议 常 规 造 影 。 Allan Michael Ross, M.D.Professor of MedicineDirector, GWUMC-Cardiovascular ResearchGeorge Washington UniversityWashington, D.C., USA 辽 宁 省 心 血 管 病 医 院 溶 栓 和 PTCA互 补 性溶 栓 疗 法 迅 速 而 且 可 运 用 于 多 种 情 况 ， 但 不 是 总能 获 得 再 灌 注 成 功 。 首 先 使 用 血 管 成 形 术 ， 再 通 率 较 高并 可 直 接 根 据 解 剖 确 定 危 险 分 级 ， 但 常 常 延 迟 对 病 人 的治 疗 。 （ 备 台 及 召 集 技 术 人 员 到 位 ） 。心 肌 梗 塞 联 合 治 疗 联 合 疗 法 是 否 能 经 常 达 到 冠 状 动 脉 早 期 再 通 （ 到达 导 管 室 前 ） ？溶 栓 剂 的 应 用 是 否 降 低 直 接 PTCA的 成 功 率 ？预 定 的 联 合 方 案 是 否 增 加 导 管 操 作 的 并 发 症 ？这 种 治 疗 是 否 能 改 善 左 室 功 能 ？ 辽 宁 省 心 血 管 病 医 院 符 合 入 选 条 件 的 急 性 心 梗 患 者阿 斯 匹 林 、 静 脉 肝 素随 机 分 组rt-PA（ 302）重 组 型 组 织 型 纤 维 溶 酶激 活 剂 50mg静 脉 推 注 安 慰 剂 组 (304)弹 丸 注 射立 即 行 冠 状 动 脉 造 影 术TIMI 3第 二 次 弹 丸 注 射 试 验 用 药 TIMI 0、 1、 2立 即 PTCA 随 访 5-7天 再 行 冠 状 动 脉 造 影 术 到 TIMI 3级 血 流 时 间 （ 分 钟 ）首 次 血 管 造 影 时 合 并 血 管 成 形 术 者 （ 319例 ） 与 未 合 并 血 管 成形 术 者 （ 141例 ） TIMI血 流 达 到 3 级 的 时 间 累 积 频 数 分 布 。辽 宁 省 心 血 管 病 医 院 1、 用 tPA预 先 治 疗 病 人 ， 如 血 管 未 能 获 得 充 分 再 灌 注再 用 血 管 成 形 术 治 疗 梗 塞 血 管 ， 比 单 纯 血 管 成 形 术产 生 明 显 的 早 期 开 通 效 益 。2、 早 期 开 通 并 伴 有 可 测 出 的 心 室 功 能 改 善 为 该 试 验 的主 要 有 效 标 志 。3、 血 管 成 形 术 技 术 性 成 功 不 因 存 在 tPA而 受 影 响 ， 而且 联 合 治 疗 并 不 增 加 并 发 症 。 辽 宁 省 心 血 管 病 医 院 30天 死 亡 率 ：到 达 导 管 室 时 IRA已 再 通 者 死 亡 率 为 2.1%需 PTCA以 达 到 TIMI 3级 者 死 亡 率 为 3.1%而 从 未 达 到 TIMI 3级 者 死 亡 率 为 4.7%1 年 死 亡 率 ：到 达 导 管 室 时 IRA已 再 通 者 死 亡 率 为 2.8%需 PTCA以 达 到 TIMI 3级 者 死 亡 率 为 5.3%而 从 未 达 到 TIMI 3级 者 死 亡 率 为 7.9% 张 明 ， 李 占 全 ， 袁 龙 ， 等 ， 急 性 心 肌 梗 死 药 物 溶 栓 后 早 期 介 入 治 疗 ， 介 入 放 射 学 杂 志 ， 2004， 12， 增 刊 （ 2） ： 41-44 张 明 ， 急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 溶 栓 后 PCI- 一 个 被 重 新 认 识 的 问 题 ， 心 脏 病 学 实 践 2010-规 范 化 治 疗 ， 第 35章 ： 265-275 1999-2001年 ， AMI溶 栓 疗 法 +立 即 PTCA和 补 救 性 PTCA(部 分 行PCI)1、 所 有 患 者 于 发 病 症 状 6小 时 内 接 受 溶 栓 +PCI; 2、 以 加 速 “ 首 次 冲 击 量 方 案 ” 于 最 初 5分 钟 给 予 1/5剂 量 的 rt-PA20mg， 其 余 量 30分 钟 内 给 予 （ 总 量 100mg） ; 3、 早 期 持 续 给 予 静 脉 肝 素 治 疗 ；4、 以 心 血 管 造 影 测 定 IRA再 通 和 左 室 功 能 ；5、 无 论 血 管 有 无 再 通 ， 70%狭 窄 ， 均 行 PCI术 。 辽 宁 省 心 血 管 病 医 院 75例 AMI病 人 用 阿 斯 匹 林 和 肝 素 后 接 受 t-PA20mg， 一次 弹 丸 注 射 ， 随 后 80mg半 小 时 内 快 速 滴 入 。 即 刻 行 急 诊 冠状 动 脉 造 影 术 。 如 果 血 管 再 通 ， 仍 有 50%的 残 余 狭 窄 ，亦 可 行 PTCA及 支 架 术 。 并 和 同 期 进 行 的 88例 AMI直 接 PTCA进 行 对 比 分 析 。 辽 宁 省 心 血 管 病 医 院 辽 宁 省 心 血 管 病 医 院 辽 宁 省 心 血 管 病 医 院 辽 宁 省 心 血 管 病 医 院 结 论 ： 联 合 治 疗 组 和 直 接 PTCA相 比 ， 早 期 再 通率 高 （ 到 达 导 管 室 进 行 造 影 时 ） 。 住 院 期 间左 室 功 能 恢 复 较 好 ， 溶 栓 对 随 后 的 立 即 加 快PTCA术 并 不 增 加 PTCA的 并 发 症 和 不 良 事 件 的发 生 率 。 辽 宁 省 心 血 管 病 医 院 国 人 应 用 rt-PA临 床 研 究 及 半 量 应用国人使用rt-PA临床经验及半量使用rt-PA临床研究 o 评 估 在 中 国 人 群 中 减 量 rt-PA治 疗 较 标 准 溶 栓 治 疗 使 治 疗后 90分 钟 梗 塞 相 关 动 脉 的 开 放 率 （ TIMI2-3级 血 流 ） o 342例 患 者 （ 169例 使 用 rt-PA， 173例 使 用 尿 激 酶 ）o 年 龄 300 mg， 立 即 或 于 第 一 周 使 用 ， 而 后 50 mg/天 ； 普 通 肝 素 5000 U， 静 推 ， 剂 量 调 整 至 使 活 化 部分 促 凝 血 酶 原 激 酶 时 间 维 持 于 对 照 值 的 2.0-2.5倍 o 研 究 结 果o rt-PA治 疗 组 和 尿 激 酶 治 疗 组 患 者 梗 塞 动 脉开 通 率 升 高 （ p 0.001） ， TIMI3级 血 流的 比 例 升 高 （ p 2, 或 n 下 壁 梗 死 EF35% o600例 急 性 心 肌 梗 塞 随 机 分 为 溶 栓 转 运 组 和 溶 栓组 ， 溶 栓 转 运 组 给 予 半 量 的 r-PA， 立 即 转 运 行 PCI， 与 溶 栓 后 保 守 治 疗 比 较 ： 死 亡 、 再 梗 、 顽 固 性心 绞 痛 显 著 降 低 (4.1%:11.1%),住 院 天 数 明 显 减 少(7:11). 主要结果(30天全因死亡+再次MI )30天严重出血 (3.4% vs 2.3%, p=0.47) 或卒中 (0.7% vs 1.3%, p=0.50)无差异10.7%4.4%HR=0.40 (0.21-0.76) Di Mario et al. Lancet 2008;371. o1030例 初 诊 医 院 不 具 备 导 管 介 入 条 件 的 急 性 心 梗患 者 ， 随 机 分 为 Tenecteplase溶 栓 后 侵 入 治 疗 组 和传 统 治 疗 组 ， 30天 内 的 复 合 终 点 、 死 亡 、 再 梗 死、 再 缺 血 、 心 力 衰 竭 及 休 克 ， 侵 入 治 疗 组 明 显 低于 传 统 治 疗 组 (10.6%:16.6%).o两 项 试 验 证 实 溶 栓 后 PCI明 显 收 益 ， 好 于 单 纯 保 守治 疗 。 17.2%11.0%主要终点: 30天死亡+再次MI+复发缺血+CHF新发或加重+休克两组TIMI严重和轻微出血和GUSTO中、重度出血无差异 药物-介入组GUSTO轻微出血增高(13.0% vs 9.0%, p=0.036)RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87)Cumulative Incidence Days p=0.004 Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26 o 266例 （ 18 75岁 ） 接 受 溶 栓 后 分 2组 ， 一 组 即刻 转 院 行 溶 栓 +PCI， 另 一 组 当 地 医 院 保 守 治 疗。 12个 月 后 ， 复 合 终 点 死 亡 ， 心 梗 再 发 ， 脑 卒中 发 生 率 显 著 降 低(6.0%VS15.9%)(HR=0.36)64%o 转 送 至 PCI中 心 平 均 距 离 158KM， 平 均 运 送 时 间130min.58%的 患 者 入 院 前 行 溶 栓 ， 严 格 按 照 最新 欧 洲 指 南 辅 以 抗 凝 治 疗 ， 这 类 患 者 在 溶 栓 后立 即 血 管 重 建 的 治 疗 效 果 优 于 单 纯 溶 栓 治 疗 o 由 于 各 种 原 因 导 致 的 时 间 延 迟 大 大 降 低 了 直 接 PCI的 获 益。 对 于 不 能 通 过 直 接 PCI达 到 理 想 再 灌 注 治 疗 的 患 者 ， 溶栓 治 疗 仍 然 是 较 好 的 选 择 ！o 即 使 在 欧 美 国 家 ， 急 性 心 肌 梗 死 的 再 灌 注 治 疗 中 溶 栓 与直 接 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 的 比 例 相 当 。 国 际 上 多 项 注册 研 究 显 示 ， 虽 然 PCI治 疗 近 年 来 增 长 迅 速 ， 但 仍 有 接 近40%的 患 者 接 受 溶 栓 治 疗 。 急 性 ST段 抬 高 心 肌 梗 死 溶 栓 治 疗 的 中 国 专 家 共 识 (2009年 更 新 版 ). 心肌坏死比例血管闭塞时间after: J. Schaper 19870h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 85 恢 复 心 肌 再 灌 注尽 早 、 完 全 、 持 久限 制 梗 死 面 积 保 护 左 室 功 能 避 免 心 衰 和心 源 性 休 克 解 决 残 余 狭 窄降 低 死 亡 率 / 改 善 预 后 Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.86 Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2009.比 较 急 性 心 肌 梗 死 患 者 入 院 前 溶 栓 治 疗 与 直 接进 行 血 管 形 成 术 的 研 究 ： 5年 随 访 的 结 果 Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2009. 血 管 形 成 术 组 (直 接 PCI组 )(n=421)5000U 肝 素 iv. 推 注250-500mg 阿 司 匹 林 po./iv. 入 院 前 溶 栓 治 疗 组 (快 速 溶 栓 组 )(n=419)5000U 肝 素 iv. 推 注250-500mg 阿 司 匹 林 po./iv.急 性 心 肌 梗 死 患 者 (N=840)rt-PA 15mg iv 推 注 ， 之 后 ：起 始 0.75mg/kg 30min.(50mg)随 后 0.50mg/kg 60min.(35mg)最 大 总 剂 量 100mg之 后 送 往 医 院 ， 根 据 医 生 判 断接 受 血 管 形 成 术立 即 送 往 医 院 接 受冠 状 血 管 造 影 术如 有 需 要 接 受 血 管 形 成 术 随 机l 本 次 分 析 的 主 要 终 点 ： 5年 随 访时 的 死 亡 率 (N=795) 快 速 溶 栓 组 直 接 PCI组 治 疗 时 间60分Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2009. P0.001 症 状 发 作 6小 时 内 ， P=0.18HR 0.75 (95% CI,0.50-1.14) 患 者 症 状 发 作 6小 时 内 ， rt-PA溶 栓 后 行 PCI的 5年 全 因 死 亡 率 仅 为 9.7%Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.死 亡 风 险25% 症 状 发 作 2小 时 内 ， p=0.04HR 0.50(95% CI,0.25-0.97)症 状 发 作 2小 时 内 ， rt-PA溶 栓 后 行 PCI的 5年 死 亡 率 仅 为 单 纯 PCI组 的 50% Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.死 亡 风 险50% 症 状 发 作 2小 时 内 ， P=0.29HR 0.77(95% CI,0.42-1.25) 非 糖 尿 病 患 者 症 状 发 作 2小 时 内 ， rt-PA溶 栓 后 行 PCI的 5年 死 亡 率 仅 为 8.2%Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.死 亡 风 险23% 93 第 三 代 溶 栓 药 物 ： 瑞 替 普 酶 (reteplase， r - PA) 是 t-PA的 缺 失 突 变 体， r - PA包 含 天 然 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 ( t - PA) 527个 氨 基 酸 中 的 355个 氨 基 酸 ,突 变 导 致 半 衰 期 延 长 至16min， 缺 少 了 与 肝 脏 结 合 的 受 体 ,肝 脏 代 谢 的 特 异 性减 低 ,其 血 浆 清 除 时 间 延 长 至 18 min, 主 要 特 点 是 半衰 期 长 ,适 合 静 脉 推 注 ,用 药 方 便 ,减 少 用 药 错 误 ,可 用于 院 前 溶 栓 。 r - PA 10 MU间 隔 30 min两 次 静 注 可 更迅 速 、 更 完 全 、 更 持 久 的 开 通 梗 死 相 关 血 管 ,且 给 药 方 便 ,可 静 脉 推 注 给 药 。 90min冠 脉 造 影 通 畅 率 （ 85.2） 高 于 rt-PA（ 77.2 ） 。 第 三 代 溶 栓 剂项 目 尿 激 酶UK 阿 替 普 酶rt-PA 瑞 替 普 酶r-PA（ 30min） （ 根 据 体 重 ） 每 次 2min负 荷 剂 量 无 需 需 弹 丸 式 静 脉 推 注抗 原 性 及 过 敏 反 应 无 无 无全 身 纤 维 蛋 白 原 消 耗 明 显 轻 度 中 度90min血 管 开 通 率 （ %） b 53 80 80TIMI 3级 血 流 （ %） 28 54 60 瑞 替 普 酶 （ Reteplase， r-PA） 的 主 要 疗 效 特 点有 3条 ： 溶 栓 能 力 强 ， 血 管 开 通 率 高 ； 无 抗 原 性 及 过 敏 反 应 ， 出 血 并 发 症 少 ； 弹 丸 式 静 脉 注 射 使 用 方 便 。因 此 ， 应 用 瑞 替 普 酶 静 脉 溶 栓 是 AMI再 灌 注 治 疗有 效 实 用 的 技 术 。第 三 代 溶 栓 剂 96 o 大 量 研 究 事 实 与 临 床 实 践 证 实 ， 单 纯 心 血管 介 入 或 药 物 治 疗 无 论 多 完 美 ， 但 临 床 获益 有 限 。o 因 此 ， 将 药 物 治 疗 与 介 入 干 预 合 二 为 一 的药 物 介 入 干 预 策 略 或 许 将 是 未 来 冠 心 病 救治 的 大 方 向 ， 这 也 是 近 年 来 欧 美 相 关 指 南所 传 递 的 重 要 精 髓 。 o rPA（ 瑞 替 普 酶 ） 半 量 溶 栓 后 早 期 PCI治 疗STEMI进 行 探 索 性 研 究 。 无 论 采 取 何 种 再 灌 注 策 略 ， 关 键 是 尽 量 缩 短心 肌 缺 血 时 间 ， 即 缩 短 从 症 状 发 作 到 开 始 再灌 注 治 疗 的 时 间 ， 将 增 加 患 者 远 期 获 益 ， 大大 降 低 死 亡 风 险 ！时 间 就 是 心 肌 ！ 具 备 24小 时 急 诊 PCI治 疗 条 件 ， 但 是 就 诊 -球 囊 扩 张 与 就诊 -溶 栓 时 间 相 差 超 过 1小 时 、 就 诊 -球 囊 扩 张 时 间 超 过90分 钟 ， 首 选 溶 栓 治 疗 。 近 期 的 一 些 研 究 结 果 显 (CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研 究 ） ： 溶 栓 治 疗 后 PCI获 益 大 于 单 纯 溶 栓 治 疗 （ 再 梗死 ） ， 同 时 风 险 并 未 增 加 。 基 于 “ 时 间 就 是 心 肌 ” 的 原 则 ， 以 及 临 床 中 存 在 的 PCI延 迟 的 现 实 ， 对 于 PCI明 显 延 迟 的 病 人 ， 可 以 考 虑 在 尽早 溶 栓 治 疗 后 ， 再 根 据 不 同 的 情 况 选 择 PCI治 疗 ， 尤 其是 高 危 患 者 。 o虽 然 PCI的 应 用 越 来 越 广 泛 ， 但 是 基 于 溶 栓 治 疗 具 有 快 速、 简 便 、 经 济 、 易 操 作 的 特 点 ， 对 STEMI患 者 仍 然 是 减 少心 肌 梗 死 患 者 病 死 率 和 改 善 预 后 的 重 要 方 法 ；o选 择 恰 当 的 适 应 证 ， 在 最 短 的 时 间 内 溶 解 血 栓 开 通 血 管 治疗 仍 然 具 有 不 可 替 代 的 价 值 ；o溶 栓 药 物 种 类 较 多 ， 不 同 药 物 在 不 同 适 应 证 的 用 药 方 法 也存 在 较 大 差 异 。 世 界 上 第 一 朵 花 在 辽 宁 朝 阳 绽 放 谢 谢