上海交大外科学门静脉高压症.ppt

病 因 与 流 行 病 学 肝 前 性 门 静 脉 高 压 症 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 症 肝 后 性 门 静 脉 高 压 症 肝 前 性 门 静 脉 高 压 症 先 天 性 畸 形 新 生 儿 脐 静 脉 炎 腹 腔 内 感 染 肝 动 脉 与 门 静 脉 之 间 动 静 脉 瘘 肝 后 性 门 静 脉 高 压 症 下 腔 静 脉 发 育 异 常 血 液 高 凝 状 态 真 性 红 细 胞 增 多 症 非 特 异 性 血 管 炎 腔 外 肿 瘤 压 迫 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 症 窦 前 性 ： 血 吸 虫 性 肝 硬 化 窦 性 和 窦 后 性 ： 肝 炎 后 肝 硬 化 ， 最 常 见 ,占约 90% 病 理 生 理 与 解 剖 窦 前 性 ： 血 吸 虫 在 门 脉 系 统 发 育 ， 引 起 虫卵 栓 塞 、 血 管 内 膜 炎 和 其 周 围 纤 维 化 窦 性 和 窦 后 性 ： 增 生 的 纤 维 索 和 再 生 肝 细胞 结 节 的 挤 压 使 肝 窦 变 窄 或 闭 塞 ， 致 血 流淤 积 及 淋 巴 回 流 障 碍 ， 出 现 门 脉 压 增 高 。 病 理 生 理 与 解 剖 肝 脏 双 重 血 供 门 静 脉 系 统 位 于 两 个 毛 细 血 管 网 之 间 门 静 脉 没 有 瓣 膜 门 静 脉 主 干 由 肠 系 膜 上 静 脉 和 脾 静 脉 汇 合而 成 门 静 脉 与 腔 静 脉 之 间 存 在 4组 交 通 支 正 常 的 门 脉 压 为 1.27 2.35kPa hepatic veinportal vein hepatic artery病 理 生 理 与 解 剖 病 理 生 理 与 解 剖 病 理 生 理 与 解 剖 门 静 脉 与 腔 静 脉 系 统 的 四 个 交 通 支 胃 底 和 食 管 下 段 交 通 支 :最 主 要 肛 管 和 直 肠 下 段 交 通 支 前 腹 壁 交 通 支 腹 膜 后 交 通 支 胃 底 和 食 管 下 段 交 通 支 门 静 脉 血 流 胃 冠 状 静 脉 、 胃 短 静 脉 食管 胃 底 静 脉 与 奇 静 脉 、 半 奇 静 脉 上 腔静 脉 肛 管 和 直 肠 下 段 交 通 支 直 肠 下 静 脉 、 肛 管 静 脉 肠 系 膜 下 静 脉 、直 肠 上 静 脉 与 下 腔 静 脉 前 腹 壁 交 通 支 脐 旁 静 脉 腹 上 深 静 脉 、 腹 下 深 静 脉 上 、下 腔 静 脉 腹 膜 后 交 通 支 腹 膜 后 血 管 肠 系 膜 上 、 下 静 脉 下 腔 静脉 门 静 脉 与 腔 静 脉 系 统 的 四 个 交 通 支 门 静 脉 高 压 症 的 病 理 当 门 脉 压 升 高 至 2.454.9kPa时 会 引 起以 下 改 变 ： 脾 肿 大 、 脾 功 能 亢 进 交 通 支 的 扩 张 腹 水 脾 肿 大 、 脾 功 能 亢 进 脾 充 血 肿 大 长 期 脾 窦 充 血 - 脾 内 纤 维 组 织 增 生 和 脾 髓 细 胞再 生 脾 破 坏 血 细 胞 的 功 能 增 加 白 细 胞 、 血 小 板 减 少 脾 亢 交 通 支 的 扩 张 四 个 交 通 支 会 显 著 扩 张 胃 底 、 食 管 下 段 交 通 支 破 裂 出 血 直 肠 上 、 下 静 脉 丛 扩 张 可 以 引 起 继 发 性 痔 脐 旁 静 脉 与 腹 上 、 下 深 静 脉 交 通 支 扩 张 ，可 以 引 起 前 腹 壁 静 脉 曲 张 腹 膜 后 的 小 静 脉 也 明 显 扩 张 、 充 血 腹 水 的 形 成 门 静 脉 系 统 毛 细 血 管 床 的 滤 过 压 增 加 ， 肝内 淋 巴 液 回 流 不 畅 ， 自 肝 表 面 漏 入 腹 腔 肝 功 能 减 退 ， 血 浆 白 蛋 白 的 合 成 障 碍 引 起血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 醛 固 酮 和 抗 利 尿 激 素 增 多 ， 致 钠 和 水 的 储留 门 静 脉 高 压 症 临 床 表 现 上 消 化 道 急 性 大 出 血 ， 呕 血 或 黑 便 脾 肿 大 、 脾 功 能 亢 进 、 腹 水 肝 昏 迷 上 消 化 道 急 性 大 出 血 曲 张 的 食 管 、 胃 底 静 脉 一 旦 破 裂 ， 立 刻 发生 急 性 大 出 血 ， 血 色 鲜 红 肝 功 能 损 害 引 起 凝 血 功 能 障 碍 ， 脾 功 能 亢进 引 起 血 小 板 数 减 少 ， 出 血 不 易 自 止 大 出 血 引 起 肝 组 织 严 重 缺 氧 ， 容 易 导 致 肝昏 迷 首 次 大 出 血 的 死 亡 率 可 达 25 ； 第 一 次 大出 血 后 的 1 2年 内 ， 约 半 数 病 人 可 以 再 次大 出 血 脾 肿 大 、 脾 功 能 亢 进 肿 大 后 可 在 左 肋 缘 下 摸 到 程 度 不 一 ， 大 者 可 达 脐 下 巨 型 脾 肿 大 在 血 吸 虫 病 性 肝 硬 变 中 尤 为 多见 脾 肿 大 均 伴 发 程 度 不 同 的 脾 功 能 亢 进 表 现 白 细 胞 计 数 降 底 ， 血 小 板 计 数 减 少 ，逐 渐 出 现 贫 血 脾 肿 大 腹 水 肝 功 能 损 害 的 表 现 大 出 血 后 因 缺 氧 而 加 重 肝 组 织 损 害 ， 常 引起 或 加 剧 腹 水 的 形 成 有 些 “ 顽 固 性 腹 水 ” 甚 难 消 退 常 伴 有 腹 胀 、 食 欲 减 退 部 分 病 人 还 具 有 黄 疽 、 前 腹 壁 静 脉 曲 张 等体 征 腹 水 的 表 现 诊 断 病 史 （ 肝 炎 或 血 吸 虫 病 ） 三 个 主 要 临 床 表 现 ： 脾 肿 大 和 脾 功 能 亢 进 、呕 血 或 黑 便 、 腹 水 由 于 个 体 反 应 的 差 异 和 病 程 的 不 同 ， 三 个主 要 临 床 表 现 有 时 仅 出 现 一 二 个 方 面 辅 助 检 查 ： 血 象 、 肝 功 能 、 食 管 吞 钡 、 B超 CT、 MRI和 门 静 脉 造 影 实 验 室 检 查 与 影 像 学 表 现 血 液 学 检 查 ： 白 细 胞 、 血 小 板 、 或 红 细 胞减 少 食 管 X线 吞 钡 检 查 ： 虫 蚀 状 、 蚯 蚓 样 、 串 珠状 改 变 胃 镜 检 查 B超 和 多 普 勒 超 声 ： 脾 肿 大 、 腹 水 、 门 静 脉内 径 增 宽 CT、 MRI和 门 静 脉 造 影 内 镜 检 查 超 声 检 查 血 管 造 影 检 查 肝 功 能 评 级 （ Child分 级 ） A B C胆 红 素 （ mg%） 2 2-3 3白 蛋 白 （ g%） 3.5 3-3.5 3腹 水 无 少 量 大 量脑 病 无 无 有营 养 极 好 好 消 瘦 治 疗 腹 水 无 有 效 外 科 治 疗 （ 肝 移 植 ） 脾 肿 大 、 脾 功 能 亢 进 视 肝 功 能 情 况 可 单 纯 脾 切 除 食 道 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 本 章 讨 论重 点 食 管 胃 底 曲 张 静 脉 大 出 血 的 治 疗 非 手 术 治 疗 ：抗 休 克 治 疗药 物 ： 生 长 抑 素 ， 血 管 加 压 素内 镜 ： 硬 化 剂 、 套 扎 ， （ 对 胃 底 静 脉 出 血 无 效 ）三 腔 管 压 迫 手 术 治 疗TIPS断 流 手 术分 流 手 术肝 移 植 非 手 术 治 疗 适 应 症 ： 有 黄 疸 、 大 量 腹 水 、 肝 功 能 级 上 血 不 能 明 确 诊 断 者 作 为 手 术 前 的 准 备 非 手 术 治 疗抗 休 克 治 疗 严 密 观 察 血 压 、 脉 搏 、 Hb 开 放 静 脉 输 血 、 输 液 监 护 非 手 术 治 疗 药 物 治 疗生 长 抑 素 收 缩 内 脏 血 管 ， 减 少 门 静 脉 血 流 ， 降 低 门脉 压 力 无 血 管 加 压 素 的 心 血 管 系 统 的 副 作 用 非 手 术 治 疗 药 物 治 疗血 管 加 压 素 能 使 内 脏 小 动 脉 收 缩 ， 血 流 量 减 少 ， 从 而减 少 内 脏 回 血 量 ， 短 暂 降 低 门 脉 压 力 使 曲 张 静 脉 破 裂 处 形 成 血 栓 而 达 到 止 血 有 加 重 肝 缺 氧 和 加 重 肝 功 能 损 害 的 缺 点 对 高 血 压 和 有 冠 状 血 管 供 血 不 足 者 不 适 用 非 手 术 治 疗 三 腔 管 压 迫 治 疗 利 用 充 气 的 气 囊 分 别 压 迫 胃 底 和 食 管 下 段 的 曲 张静 脉 ， 以 达 止 血 目 的 共 有 三 腔 圆 形 囊 （ 胃 囊 ） ， 充 气 后 压 迫 胃 底 柱 形 气 囊 （ 食 管 囊 ） ， 充 气 后 压 迫 食 管 下 段 胃 腔 ， 作 胃 管 ， 可 行 吸 引 、 冲 洗 和 注 入 止 血 药物 三 腔 管 非 手 术 治 疗 三 腔 管 用 法 证 实 无 漏 气 涂 上 石 蜡 油 ， 插 管 至 胃 腔 先 向 胃 囊 充 气 150 200m1， 充 足 牵 引 ： 滑 车 装 置 ， 悬 重 物 约 0.5kg， 备 剪 刀 ，注 意 ， 角 度 ， 重 物 离 地 位 置 用 观 察 止 血 效 果 ， 如 仍 出 血 再 向 食 管 气 囊注 气 食 管 气 囊 为 100 150m1， 适 量 非 手 术 治 疗 放 置 三 腔 管 后 应 抽 除 胃 内 容 用 生 理 盐 水 反 复 灌 洗 观 察 胃 内 有 无 鲜 血 吸 出 无 鲜 血 ， 同 时 血 压 、 脉 搏 渐 趋 稳 定 ， 说 明 出 血 已基 本 控 制 。 出 血 停 止 ， 可 先 排 空 食 管 气 囊 ， 后 排 空 胃 气 囊 再 观 察 12 24小 时 ， 如 确 已 止 血 方 可 拔 管 三 腔 管 并 发 症 、 注 意 事 项 防 止 窒 息 ： 胃 囊 充 气 要 充 分 ， 悬 垂 物 离 地高 度 ， 备 剪 刀 ， 及 时 发 现 防 止 误 吸 ： 头 部 侧 转 防 止 食 道 穿 孔 ： 每 隔 12小 时 ， 应 将 气 囊 放空 10 20分 钟 ， 一 般 放 置 24小 时 ， 放 置 时间 不 宜 持 续 超 过 3 5天 非 手 术 治 疗 纤 维 内 镜 治 疗 经 内 镜 将 硬 化 剂 直 接 注 入 曲 张 静 脉 内 疗 法 经 内 镜 食 管 曲 张 静 脉 套 扎 术 经 内 镜 喷 洒 组 织 粘 合 剂 止 血 经 内 镜 将 硬 化 剂 直 接 注 入 曲 张 静 脉内 疗 法 经 内 镜 食 管 曲 张 静 脉 套 扎 术 手 术 治 疗 分 流 手 术 ： 脾 肾 静 脉 分 流 术 、 限 制 性 侧 侧门 腔 静 脉 分 流 术 、 肠 系 膜 上 、 下 腔 静 脉 间桥 式 H形 分 流 术 断 流 手 术 ： 贲 门 周 围 血 管 离 断 术 手 术 与 Child分 级A B C手 术 死 亡 率 0-5% 10-15% 25%手 术 X 分 流 手 术 完 全 性 分 流脾 -肾 静 脉 分 流 术门 -腔 静 脉 分 流 术脾 -腔 静 脉 分 流 术肠 系 膜 上 -下 腔 静 脉 分 流 术 限 制 性 门 体 分 流远 端 脾 肾 分 流下 腔 静 脉 和 肠 系 膜 上 静 脉 之 间 “ 桥 式 ” 或 “ H” 吻 合 术 TIPS 分 流 手 术 门 腔 静 脉 转 流 术 分 流 手 术 部 分 门 腔 静 脉 转 流 术 分 流 手 术 选 择 性 静 脉 减 压 术 TIPS 采 用 介 入 放 射 方 法 经 颈 内 静 脉 插 入 穿 刺 导 管 通 过 肝 右 静 脉 ， 在 肝 实 质 内 穿 刺 门 静 脉 分支 ， 建 立 门 体 通 道 ， 6cm左 右 长 支 撑 ， 口 径8 10mm 能 显 著 降 低 门 脉 压 ， 控 制 出 血 和 腹 水 适 合 ： 药 物 治 疗 无 效 ， 肝 功 能 不 适 手 术 肝 性 脑 病 ， 血 栓 形 成 （ 1年 ， 50%） ， 肝 移植 前 的 过 渡 治 疗 TIPS 断 流 手 术 以 贲 门 周 围 血 管 离 断 术 最 为 有 效 贲 门 周 围 血 管 解 剖 ： 冠 状 静 脉 ： 包 括 胃 支 、 食 管 支 以 及 高 位 食 管 支 胃 短 静 脉 ： 胃 后 静 脉 ： 起 始 于 胃 底 后 壁 ， 伴 同 名 动 脉 下 行 ，注 入 脾 静 脉 左 膈 下 静 脉 ： 可 单 支 或 分 支 进 入 胃 底 或 食 管 下段 左 侧 肌 层 彻 底 切 断 上 述 静 脉 ， 包 括 高 位 食 管 支 或 同 时 存 在的 异 位 高 位 食 管 支 同 时 结 扎 切 断 与 静 脉 伴 行 的 同 名 动 脉 断 流 手 术 胃 食 管 血 管 离 断 术 两 种 术 式 比 较 分 流 术 的 特 点 降 低 门 静 脉 的 压 力 减 少 肝 的 灌 注 量 影 响 肝 的 营 养 肠 道 内 的 氨 被 吸 收 后 部 分 或 全 部 不 再 通 过肝 解 毒 直 接 进 入 周 身 循 环 ， 影 响 大 脑 的 能量 代 谢 引 起 肝 性 脑 病 ， 甚 至 昏 迷 断 流 术 的 特 点 离 断 贲 门 周 围 血 管 ， 门 脉 压 增 高 保 证 入 肝 门 静 脉 血 流 的 增 加 有 利 于 肝 细 胞 功 能 的 改 善 既 控 制 破 裂 出 血 ， 又 保 持 肝 的 血 供 ， 比 较合 理 的 操 作 损 伤 较 小 病 人 的 负 担 较 小 手 术 较 简 便 严 重 的 脾 大 合 并 脾 亢 的 治 疗 单 纯 脾 切 除 如 出 现 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 ， 无 论 是 否 有 过出 血 ， 都 考 虑 行 贲 门 周 围 血 管 离 断 术 肝 硬 化 引 起 顽 固 性 腹 水 的 治 疗 肝 移 植 腹 腔 静 脉 转 流 术 ： 目 前 少 用 胸 导 管 与 左 侧 颈 内 静 脉 端 端 或 侧 侧 吻 合 TIPS