血液透析动静脉内瘘修补PTA技术的运用课件.ppt

医 院 科血 液 透 析 动 静 脉 内 瘘 修 补 PTA技 术 的 运 用 血 液 透 析 相 关 介 绍主 要 内 容 PTA的 定 义PTA手 术 的 方 式DSA引 导 下 PTA的 护 理PTA的 优 缺 点 血 液 透 析 的 作 用 及 开 展 条 件l 血 液 透 析 是 终 末 期 肾 脏 病 病 人 进 行 肾 脏 替 代 治 疗 最 主 要 方 式 ；l 血 液 透 析 需 要 可 靠 的 血 管 通 路 ；l 血 管 通 路 的 质 量 ， 直 接 影 响 到 患 者 的 透 析 和 生 存 质 量 。l 因 为 血 管 通 路 的 原 因 住 院 ， 是 维 持 性 透 析 患 者 住 院 的 第 一 位原 因 ， 是 造 成 医 疗 花 费 的 主 要 因 素 。 血 管 通 路 的 选 择u 血 管 通 路 应 首 选 自 体 动 静 脉 內 瘘 (AVF) 。 当 自 体 AVF 无 法 建立 的 时 候 ， 次 选 应 该 为 移 植 物 内 瘘 (AVG) 。 中 心 静 脉 留 置 导管 (CVC) 应 作 为 最 后 的 选 择 。 u 目 前 我 国 统 计 显 示 ， 自 体 AVF 是 我 国 维 持 性 血 液 透 析 的 主 要血 管 通 路 类 型 ， CVC是 第 二 位 的 通 路 类 型 ， 移 植 物 内 瘘 (AVG)所 占 比 例 最 低 。 u 遵 循 “内 瘘 第 一 ”的 原 则 ， 减 少 不 必 要 的 CVC 使 用 。 动 静 脉 内 瘘 定 义l 动 静 脉 内 瘘 是 一 种 血 管 吻 合 的 小 手 术 ， 将 前 臂 靠 近 手 腕 部位 的 动 脉 和 邻 近 的 静 脉 作 一 缝 合 ， 使 吻 合 后 的 静 脉 中 流 动 着动 脉 血 ， 形 成 一 个 动 静 脉 内 瘘 。l 动 静 脉 内 瘘 的 血 管 为 血 液 透 析 治 疗 提 供 充 足 的 血 液 ， 为 透析 治 疗 的 充 分 性 提 供 保 障 。 动 静 脉 内 瘘 的 并 发 症 1.内 瘘 血 管 狭 窄 （ 最 常 见 ） 2.内 瘘 血 栓 形 成 3.血 管 瘤 形 成 4.内 瘘 流 量 过 大 5.血 管 径 路 感 染 6.内 瘘 窃 血 综 合 症 内 瘘 狭 窄 的 类 型I型 狭 窄 ： 指 的 是 吻 合 口 及 其 邻 近 血 管 发 生 的 狭 窄 ；II型 狭 窄 ： 指 的 是 穿 刺 部 位 血 管 发 生 的 狭 窄 ；II型 狭 窄 ： 指 的 是 流 出 道 与 深 静 脉 连 接 部 位 发 生 的 狭 窄 。 PTA的 定 义 PTA（ percutaneoustransluminalangioplasty） 是 经 导 管 等器 械 扩 张 再 通 动 脉 粥 样 硬 化 或 其 他 原 因 所 致 的 血 管 狭 窄 或闭 塞 性 病 变 ， 这 一 疗 法 是 60年 代 开 始 应 用 的 。 PTA原 来 主 要 用 于 肢 体 血 管 ， 以 后 扩 展 至 内 动 脉 ， 如 肾 动脉 、 冠 状 动 脉 ， 并 且 由 动 脉 发 展 至 静 脉 ， 如 扩 张 治 疗 腔 静脉 狭 窄 ， 以 至 治 疗 人 造 血 管 、 移 植 血 管 的 狭 窄 或 闭 塞 。 n 超 过 50%的 狭 窄 ；n 引 起 血 流 动 力 学 明 显 改 变 的 静 脉 狭 窄 ：n 血 管 通 路 体 格 检 查 异 常n 动 脉 压 或 静 脉 压 超 过 阈 值 连 续 3次 以 上n 再 循 环 率 超 过 5%n 通 路 血 流 量 较 前 次 下 降 500ml/min(超 声 稀 释 法 )n 动 脉 瘤 后 的 狭 窄 应 积 极 处 理PTA适 应 证 与 禁 忌 证 中 国 血 液 透 析 血 管 通 路 指 南 （ 2014） ： 狭 窄 超 过 周 围 正 常 血 管 管 径 50%伴 以 下 情 况 如 ： 内 瘘 自 然 血 流 量 500ml/min； 不 能 满 足 透 析 处 方 所 需 血 流 量 ； 透 析 静 脉 压 升 高 ， 穿 刺 困 难 ； 透 析 充 分 性 下 降PTA适 应 证 与 禁 忌 证l禁 忌 证 ： 严 重 出 血 倾 向 ； 导 丝 和 导 管 不 能通 过 重 度 狭 窄 /闭 塞 性 病 变 。 一 、 PTA治 疗 具 有 微 创 、 美 观 的 优 势PTA的 优 点做 PTA时 ， 在 患 者 皮 肤 表 面 仅 仅 需 要 有 一 个 2-3mm大 小 的 破 损 ， 其 损 伤 几 乎 可 以忽 略 不 计 。 尤 其 相 对 于 开 放 式 手 术 而 言 ， 其 微 创 本 身 便 是 最 大 的 一 个 优 势 。 二 、 保 护 血 管 资 源开 放 式 手 术 最 常 见 的 术 式 是 高 位 重 建 ， 每 做 一 次 手 术 ， 就 有 一 段血 管 被 废 弃 掉 ；自 体 血 管 的 资 源 本 身 是 有 限 的 ， 尤 其 双 侧 上 肢 可 供 穿 刺 的 头 静 脉 ，少 一 段 是 一 段 。PTA治 疗 对 血 管 资 源 是 重 要 的 保 护 措 施 。 尤 其 部 分 闭 塞 性 病 变 ，在 P完 之 后 ， 可 穿 刺 的 血 管 长 度 并 不 受 影 响 ， 甚 至 还 能 够 增 加 之前 无 法 穿 刺 的 部 位 。PTA的 优 点 三 、 治 疗 多 发 性 病 变 更 有 优 势AVF的 狭 窄 并 不 一 定 是 单 一 性 病 变 ， 由 于 血 管 的 牵 拉 、 血 管 瓣 膜的 存 在 、 内 膜 的 病 变 、 反 复 穿 刺 的 影 响 等 多 种 原 因 导 致 的 多 发 性病 变 在 临 床 上 并 不 罕 见 ；手 术 开 刀 方 式 能 够 解 决 的 临 床 问 题 相 对 单 一 ， PTA则 可 以 通 过 一次 治 疗 解 决 多 个 部 位 的 狭 窄 ， 甚 至 还 可 以 解 决 部 分 的 血 栓 。PTA的 优 点 四 、 对 于 中 心 静 脉 狭 窄 或 者 高 位 狭 窄 ， PTA的 优 势 更 加 明 显对 于 头 静 脉 弓 以 近 部 位 的 狭 窄 ， 尤 其 中 心 静 脉 的 狭 窄 ， 传 统 上 的开 刀 方 式 往 往 捉 襟 见 肘 ， 而 在 DSA下 进 行 PTA治 疗 几 乎 已 经 成 为 了这 部 分 狭 窄 甚 至 闭 塞 的 独 门 利 器 。而 PTA加 或 不 加 支 架 （ Stent） 治 疗 在 此 部 分 开 刀 的 盲 区 具 有 诸 多开 刀 不 具 备 的 优 势 。PTA的 优 点 五 、 可 避 免 中 心 静 脉 置 管 的 过 渡手 术 解 决 方 案 ： 患 者 在 开 刀 重 建 之 后 还 需 要 中 心 静 脉 导 管 或 者颈 内 ， 或 者 股 静 脉 的 过 渡 。PTA术 ： 即 P即 用PTA术 更 能 体 现 人 文 关 怀 ， 更 能 够 延 长 患 者 和 血 管 通 路 的 寿 命 。PTA的 优 点 六 、 可 在 同 一 部 位 反 复 操 作PTA术 后 再 狭 窄 的 发 生 几 乎 是 不 可 避 免 的 ， 但 只 要 加 强 平 时 的 监测 ， 在 患 者 尚 未 发 生 严 重 狭 窄 病 变 之 前 ， 再 次 在 原 穿 刺 部 位 进 行PTA治 疗 ， 就 可 以 防 患 于 未 然 ， 保 证 患 者 足 够 充 分 的 透 析 治 疗 。PTA的 优 点 PTA的 缺 点PTA与 外 科 手 术 相 比 ,损 伤 较 小 ,并 发 症 发 生 率 也 低 ,但 仍 然 可 有 一 定 的 并 发 症 发 生 ,一 般 可 有 :1.周 围 血 管 栓 塞 ；2.由 于 导 丝 的 操 作 引 起 的 血 管 壁 的 分 割 和 穿 孔 ；3.因 胶 囊 质 量 不 佳 或 膨 胀 过 度 可 发 生 胶 囊 破 裂 PTA手 术 的 方 式数 字 减 影 血 管 造 影 (digital subtraction angiography,DSA)超 声 引 导我 院 采 用 DSA引 导 PTA手 术 方 式 DSA引 导 PTA手 术 超 声 引 导 PTA手 术 内 瘘 狭 窄 后 PTA术 的 护 理术 前 护 理 ：护 士 需 要 参 与 术 前 讨 论 ， 了 解 病 人 的 病 史 及 相 关 检 查 结 果 ，评 估 其 术 中 可 能 出 现 的 特 殊 风 险 。 与 病 人 及 其 家 属 做 详 细 沟通 ， 告 之 手 术 相 关 事 宜 ， 介 绍 成 功 病 例 ， 消 除 其 恐 惧 心 理 ，取 得 病 人 的 主 动 配 合 。 内 瘘 狭 窄 后 PTA术 的 护 理术 前 护 理 ： 病 人 准 备 ： 术 前 沐 浴 ， 剪 指 甲 ， 在 非 术 侧 肢 体 建 立 静 脉 通路 ， 保 持 通 畅 性 ， 以 便 术 中 用 药 。 术 前 再 次 用 洗 手 液 刷 洗 术侧 手 及 前 臂 ； 环 境 准 备 ： 手 术 室 备 齐 抢 救 药 物 及 器 械 ， 紫 外 线 消 毒 手 术室 ， 时 间 不 低 于 30min， 以 达 到 消 毒 效 果 。 内 瘘 狭 窄 后 PTA术 的 护 理术 前 护 理 ：碘 过 敏 试 验 ： 造 影 剂 1ml缓 慢 注 入 静 脉 ,观 察 15-20 分 钟 ， 出现 结 膜 充 血 、 荨 麻 疹 、 恶 心 、 呕 吐 、 呼 吸 困 难 等 为 阳 性 ；建 立 静 脉 通 道 （ 左 侧 肢 体 ） ： 治 疗 及 麻 醉 用 药 内 瘘 狭 窄 后 PTA术 的 护 理术 中 护 理 ：术 中 严 密 监 测 心 电 参 数 变 化 ， 密 切 观 察 病 情 ， 包 括 瞳 孔 、 呼吸 、 血 压 、 血 氧 饱 和 度 、 肢 体 活 动 、 语 言 清 晰 度 及 意 识 状 态 ，皮 肤 情 况 等 （ 防 止 大 剂 量 造 影 剂 注 射 引 起 过 敏 反 应 ， 或 导 管 、造 影 剂 等 对 血 管 的 刺 激 而 引 起 血 管 痉 挛 ） 内 瘘 狭 窄 后 PTA术 的 护 理术 中 护 理 ：根 据 病 人 术 中 出 现 的 问 题 给 予 相 应 的 处 理 病 人 出 现 血 压 升 高 心 率 增 快 时 ， 给 予 心 理 疏 导 ， 指 导 病 人深 呼 吸 ， 放 松 心 情 ， 必 要 时 舌 下 含 服 速 效 降 压 药 硝 苯 地 平 片10mg控 制 血 压 ； 病 人 血 压 下 降 ， 行 持 续 监 测 防 止 低 血 压 发 生 ， 必 要 时 静 脉补 液 及 应 用 升 压 药 物 。 内 瘘 狭 窄 后 PTA术 的 护 理术 后 护 理 ：一 般 护 理术 后 在 健 侧 肢 体 测 量 血 压 、 抽 血 、 进 行 输 液 、 输 血 等 治 疗 。经 常 巡 视 患 者 密 切 注 意 内 瘘 搏 动 和 杂 音 的 情 况 ， 观 察 穿 刺处 敷 料 有 无 渗 血 和 血 肿 。 当 天 不 行 血 液 透 析 的 患 者 ， 5-6h后解 除 加 压 绷 带 包 扎 ， 若 发 现 异 常 及 时 通 知 医 生 。 内 瘘 狭 窄 后 PTA术 的 护 理术 后 护 理 ：心 理 护 理由 于 术 中 球 囊 扩 张 自 体 血 管 时 会 引 起 疼 痛 ， 加 上 术 中 出 血 等 ，患 者 产 生 焦 虑 ， 担 心 治 疗 能 否 成 功 ， 结 果 能 否 如 愿 护 理 人员 应 该 主 动 与 患 者 沟 通 ， 耐 心 询 问 和 倾 听 患 者 的 感 受 并 鼓 励患 者 。 使 患 者 的 情 绪 稳 定 ， 保 证 血 液 透 析 的 顺 利 实 施 。 内 瘘 狭 窄 后 PTA术 的 护 理术 后 护 理 ：内 瘘 的 护 理由 经 过 培 训 的 护 理 人 员 在 内 瘘 穿 刺 前 进 行 常 规 评 估 并 穿 刺 ；将 术 侧 肢 体 伸 直 ， 妥 善 固 定 鞘 管 和 三 通 ， 评 估 鞘 管 留 置 部 位 ；抽 出 鞘 管 内 肝 素 封 管 液 ， 鞘 管 、 三 通 与 血 透 管 路 进 行 正 确 连接 ； 内 瘘 狭 窄 后 PTA术 的 护 理术 后 护 理 ：内 瘘 的 护 理血 透 结 束 后 若 内 瘘 血 管 按 压 不 当 可 导 致 血 肿 、 内 瘘 闭 塞 ；自 体 血 管 内 瘘 ， 应 给 以 加 压 包 扎 按 压 时 间 10min；如 果 出 现 皮 下 血 肿 、 鞘 管 拔 管 或 移 植 血 管 内 瘘 者 ， 采 用 无 菌小 纱 布 块 或 绵 球 按 压 血 管 穿 刺 点 采 取 两 指 按 压 10-15min，按 压 强 度 以 能 扪 及 内 瘘 震 颤 或 听 到 血 管 杂 音 又 无 出 血 为 宜 。 内 瘘 狭 窄 后 PTA术 的 护 理术 后 护 理 ：加 强 预 防 和 监 测 出 血由 于 术 中 已 经 使 用 肝 素 治 疗 ， 为 减 少 透 析 中 出 血 的 风 险 ， 在对 患 者 血 液 透 析 过 程 中 ， 每 30min观 察 穿 刺 点 、 牙 龈 、 皮 肤 、鼻 腔 等 有 无 出 血 。 内 瘘 狭 窄 后 PTA术 的 护 理术 后 护 理 ：健 康 指 导多 数 患 者 在 动 静 脉 内 瘘 自 我 护 理 及 监 测 方 面 存 在 的 不 足 ， 因此 需 要 护 理 人 员 提 供 个 性 化 指 导 ， 加 强 知 识 宣 教 ， 使 其 充 分认 识 到 原 发 病 对 内 瘘 通 畅 性 的 影 响 ， 提 高 治 疗 依 从 性 ；叮 嘱 患 者 定 期 进 行 复 查