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脊髓损伤相关基础知识三 峡 大 学 附 属 仁 和 医 院 骨 科罗 青 林 定 义o 四 肢 瘫 由 于 椎 管 内 的 脊 髓 神 经 受 损 造 成 颈 段 运 动 和 感 觉 的损 害 和 丧 失 。 四 肢 瘫 导 致 上 肢 、 躯 干 、 下 肢 及 盆 腔器 官 的 功 能 损 害 。 为 脊 髓 T1以 上 水 平 的 损 伤 。o 截 瘫 脊 髓 胸 段 、 腰 段 或 骶 段 （ 不 包 括 颈 段 ） 椎 管 内 脊 髓损 伤 之 后 ， 造 成 运 动 和 感 觉 功 能 的 损 害 或 丧 失 。 截瘫 时 ， 上 肢 功 能 不 受 累 。 为 脊 髓 T 1以 下 水 平 的 损伤 。 o 神 经 平 面 是 指 在 身 体 两 侧 有 正 常 的 感 觉 和 运 动 功 能 的最 低 脊 髓 节 段o 感 觉 平 面 是 指 身 体 两 侧 具 有 正 常 感 觉 功 能 的 最 低 脊 髓节 段o 运 动 平 面 指 身 体 两 侧 具 有 正 常 运 动 功 能 的 最 低 脊 髓 节段定 义 o部 分 保 留 区 神 经 损 伤 水 平 以 下 （ 完 全 损 伤 ） 有 感 觉 或 运动 的 发 现o 骶 部 残 存 脊 髓 损 伤 时 最 低 的 保 留 区 域 ， 为 会 阴 部 的 组织 边 缘 痛 觉 触 觉 ， 肛 门 指 诊 时 的 肛 门 感 觉（ 深 感 觉 ） 及 肛 门 指 诊 时 的 主 动 外 括 约 肌 收缩定 义 o不 完 全 性 损 伤 在 神 经 平 面 以 下 包 括 最 低 位 的 骶 段 保 留 部 分感 觉 或 运 动 ， 则 此 损 伤 被 定 义 为 不 完 全 性 损伤 。 骶 部 感 觉 包 括 肛 门 粘 膜 皮 肤 交 界 处 和 肛门 深 部 的 感 觉 。 骶 部 运 动 功 能 检 查 是 通 过 肛门 指 检 发 现 肛 门 外 括 约 肌 有 无 自 主 收 缩o完 全 性 损 伤 指 最 低 骶 段 的 感 觉 和 运 动 功 能 完 全 消 失定 义 OPLL K线 征o K线 （ Kyphosis Line,K line） 是 颈 椎 侧 位X线 片 上 C2与 C7椎 管 中 点 的 连 线 。o OPLL范 围 未 超 过 K线 的 称 为 K线 阳 性 ， K（ +） 。 OPLL范 围 超 过 K线 的 称 为 K线 阴 性 ，K（ -） 。o K线 阴 性 的 患 者 宜 采 用 前 路 减 压 手 术 ， K线阳 性 的 患 者 宜 采 用 后 路 减 压 开 窗 手 术 。 K -Line 脊 髓 型 颈 椎 病 功 能 评 估 JOA 17分 法o 1、 上 肢 运 动 功 能 （ 4分 ）o 0分 ： 自 己 不 能 持 筷 或 勺 进 餐 ；o 1分 ： 能 持 勺 ， 但 不 能 持 筷 ；o 2分 ： 虽 手 不 灵 活 ， 但 能 持 筷 ；o 3分 ： 能 持 筷 及 一 般 家 务 劳 动 ， 但 手笨 拙 ；o 4分 ： 正 常 。o 2、 下 肢 运 动 功 能 （ 4分 ）o 0分 ： 不 能 行 走 ；o 1分 ： 即 使 在 平 地 行 走 也 需 用 支 持 物 ； o 2分 ： 在 平 地 行 走 可 不 用 支 持 物 ， 但上 楼 时 需 用 ；o 3分 ： 平 地 或 上 楼 行 走 不 用 支 持 物 ，但 下 肢 不 灵 活 ；o 4分 ： 正 常 。 o 3、 感 觉 （ 6分 ）o A、 上 肢o 0分 ： 有 明 显 感 觉 障 碍 ；o 1分 ： 有 轻 度 感 觉 障 碍 或 麻 木 ；o 2分 ： 正 常 。o B、 下 肢 ： 与 上 肢 评 分 相 同 。o C、 躯 干 ： 与 上 肢 评 分 相 同 。o 4、 膀 胱 功 能 （ 3分 ）o 0分 ： 尿 潴 留 ；o 1分 ： 高 度 排 尿 困 难 ， 尿 费 力 ， 尿 失禁 或 淋 漓 ；o 2分 ： 轻 度 排 尿 困 难 ， 尿 频 ， 尿 踌 躇 ；o 3分 ： 正 常 。 oASIA损 伤 分 级 A： 完 全 性 损 害 在 骶 段 （ S4-5） ， 无 任 何 感 觉 、 运 动功 能 保 留 B： 不 完 全 性 损 害 在 神 经 平 面 以 下 包 括 骶 段 （ S4-5）存 在 感 觉 功 能 ， 但 无 运 动 功 能 C： 不 完 全 性 损 害 在 神 经 平 面 以 下 存 在 运 动 功 能 ， 大部 分 肌 的 肌 力 小 于 3级 D： 不 完 全 性 损 害 在 神 经 平 面 以 下 存 在 运 动 功 能 ，大 部 分 肌 的 肌 力 大 于 或 等 于 3级 E： 正 常 感 觉 和 运 动 功 能 正 常定 义 定 义 Frankel 脊 髓 损 伤 分 级分 级 功 能 状 况ABCDE 损 伤 平 面 以 下 深 浅 感 觉 完 全 消 失 ；损 伤 平 面 以 下 深 浅 感 觉 完 全 消 失 ， 仅 存 某 些 骶区 感 觉 ；损 伤 平 面 以 下 仅 有 某 些 肌 肉 运 动 功 能 ， 无 有 用功 能 存 在 ；损 伤 平 面 以 下 肌 肉 功 能 不 完 全 ， 可 拄 拐 扶 行 ；深 浅 感 觉 、 肌 肉 功 能 及 大 小 便 功 能 良 好 ， 可 有病 理 反 射 o脊 髓 休 克 表 现 为 受 伤 平 面 以 下 出 现 弛 缓 性 瘫 痪 ， 运 动 、反 射 及 括 约 肌 功 能 丧 失 ， 有 感 觉 丧 失 平 面 及大 小 便 不 能 控 制 。 2 4周 后 逐 渐 演 变 成 痉 挛性 瘫 痪 ， 表 现 为 肌 张 增 高 ， 腱 反 射 亢 进 ， 并出 现 病 理 征 。 胸 段 脊 髓 损 伤 表 现 为 截 瘫 ， 颈段 脊 髓 损 伤 则 表 现 为 四 肢 瘫 。 上 颈 椎 损 伤 的四 肢 瘫 均 为 痉 挛 性 瘫 痪 ， 下 颈 椎 损 伤 的 四 肢瘫 由 于 脊 髓 颈 膨 大 部 位 和 神 经 根 的 毁 损 ， 上肢 表 现 为 弛 缓 性 瘫 痪 ， 下 肢 仍 为 痉 挛 性 瘫 痪 。定 义 神经检查o感 觉 检 查 每 个 关 键 点 要 检 查 2种 感 觉 ， 即 针 刺 觉 和 轻触 觉 ， 并 按 3个 等 级 分 别 评 定 打 分 0 缺 失 1 障 碍 （ 部 分 障 碍 或 感 觉 改 变 ， 包 括 感 觉 过敏 ） 2 正 常 两 侧 感 觉 关 键 点 :o C2枕 骨 粗 隆 T8第 8肋 间o C3锁 骨 上 窝 T9第 9肋 间o C4肩 锁 关 节 的 顶 部 T10第 10肋 间o C5肘 前 窝 的 外 侧 面 T11第 11肋 间o C6拇 指 T12腹 股 沟 韧 带 中 部o C7中 指 L1T12 与 L2间 上 1/2处o C8小 指 L2大 腿 前 中 部o T1肘 前 窝 的 尺 侧 面 L3股 骨 内 髁o T2腋 窝 L4内 踝o T3第 3肋 间 L5足 背 第 三 跖 趾 关 节o T4第 4肋 间 （ 乳 线 ） S1足 跟 外 侧o T5第 5肋 间 S2腘 窝 中 点o T6第 6肋 间 （ 剑 突 水 平 ） S3坐 骨 结 节o T7第 7肋 间 S4-5肛 门 周 围 （ 作 为 一 个 平 面 ）神经检查 o肌 力 的 测 定 0 级 肌 力 完 全 消 失 ， 无 收 缩 1 级 肌 肉 能 收 缩 ， 但 不 能 使 关 节 活 动 2 级 肌 肉 能 收 缩 ， 关 节 有 些 活 动 ， 但 不 能 对抗 肢 体 重 力 3 级 能 对 抗 肢 体 重 力 ， 但 不 能 对 抗 阻 力 4 级 能 对 抗 阻 力 使 关 节 活 动 但 力 量 较 弱 5 级 肌 力 正 常神经检查 o 关 键 肌o C5屈 肘 肌 （ 肱 二 头 肌 、 肱 肌 ）o C6伸 腕 肌 （ 桡 侧 腕 长 、 短 伸 肌 ）o C7伸 肘 肌 （ 肱 三 头 肌 ）o C8中 指 屈 指 肌 （ 固 有 指 屈 肌 ） o T1小 指 外 展 肌 （ 小 指 展 肌 ） o L2屈 髋 肌 （ 髂 腰 肌 ）o L3伸 膝 肌 （ 股 四 头 肌 ）o L4踝 背 伸 肌 （ 胫 前 肌 ）o L5长 伸 趾 肌 （ 拇 长 伸 肌 ）o S1踝 跖 屈 （ 腓 肠 肌 、 比 目 鱼 肌 ）神经检查 临床综合征o中 央 脊 髓 损 伤 综 合 征 中 老 年 男 性 多 见 ， 受 伤 前 常 已 有 脊 椎 肥 大 症及 椎 管 狭 窄 ， 损 伤 通 常 为 过 伸 性 ， 临 床 表 现为 四 肢 瘫 ， 但 上 肢 的 瘫 痪 要 重 过 下 肢 ， 上 肢为 驰 缓 性 瘫 ， 下 肢 为 痉 挛 性 瘫 ， 开 始 时 即 有排 便 及 性 功 能 障 碍 ， 大 多 数 病 人 能 恢 复 ， 并逐 渐 进 步 使 神 经 功 能 达 到 一 个 稳 定 水 平 ， 在恢 复 过 程 中 ， 下 肢 先 恢 复 ， 膀 胱 功 能 次 之 ，上 肢 尤 其 是 手 指 恢 复 较 慢 。 临床综合征o脊 髓 半 切 综 合 征 （ Bronw -Sequard ） 脊 髓 仅 损 伤 半 侧 ， 常 见 于 刀 伤 或 枪 伤 。 由 于 痛 温 觉 纤 维 在 脊 髓 发 生 交 叉 ， 因 而 对 侧痛 温 觉 丧 失 。 同 侧 肢 体 本 体 感 觉 和 运 动 丧 失 。 临床综合征o前 脊 髓 损 伤 综 合 征 这 类 损 伤 常 是 由 于 过 屈 或 脊 椎 轴 性 负 荷 机 制所 引 起 ， 常 伴 有 脊 椎 骨 折 和 (或 )脱 位 及 椎 间盘 脱 出 ， CT或 磁 共 振 常 可 显 示 椎 管 前 部 及 脊髓 受 压 ， 临 床 表 现 为 受 伤 水 平 以 下 总 的 运 动功 能 丧 失 ， 及 侧 束 感 觉 功 能 (疼 痛 及 温 度 )丧失 ， 而 后 束 功 能 (本 体 感 觉 及 位 置 觉 等 )不 受影 响 ， 其 预 后 要 比 脊 髓 中 央 损 伤 综 合 征 差 。 临 床 综 合 征o 后 脊 髓 损 伤 综 合 征 来 自 颈 椎 管 后 方 结 构 所 造 成 的 压 迫 ， 临 床表 现 为 感 觉 障 碍 和 神 经 根 刺 激 症 状 。 损 伤 平面 以 下 深 感 觉 障 碍 ， 也 可 出 现 颈 部 、 上 下 肢对 称 性 疼 痛 。 临床综合征o圆 锥 损 伤 综 合 征 脊 髓 圆 锥 (骶 3-5和 尾 节 )损 伤 和 椎 管 内 腰 神 经根 损 伤 。 双 下 肢 多 无 明 显 运 动 障 碍 ， 肛 门 和会 阴 部 有 鞍 状 感 觉 障 碍 ， 性 功 能 障 碍 ； 大 小便 失 禁 或 潴 留 ， 肛 门 等 反 射 消 失 。 偶 尔 可 保留 球 海 绵 体 反 射 和 排 尿 反 射 保 存 。 临床综合征o马 尾 损 伤 综 合 征 椎 管 内 腰 骶 神 经 根 损 伤 所 致 膀 胱 、 肠 道 功 能障 碍 及 下 肢 反 射 消 失 。 症 状 可 为 单 侧 或 不 对称 根 性 疼 痛 和 感 觉 障 碍 位 于 会 阴 部 股 部 或小 腿 ,下 肢 可 有 周 围 性 瘫 ,括 约 肌 障 碍 常 不 明显 。 临床综合征o脊 髓 震 荡 指 暂 时 性 和 可 逆 性 脊 髓 或 马 尾 神 经 生 理 功 能 丧 失 ， 一 般 认 为 并 没 有 机 械 性 的 压 迫 ，也 没 有 解 剖 上 的 损 害 。 思考题o 脊 髓 损 伤 临 床 综 合 征 有 哪 些 ， 各 有 什 么 特 点 ?