刘家昌病史书写的内容和技巧修改

医 学 是 一 门 需 要 博 学 的 人 道 的 职 业 摘自西氏内科学扉页 良 好 的 医 德 精 湛 的 医 术 行 医 的 艺 术 医学模式的转变 生 物 医 学 模 式生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 （ 一 ） 问 诊 是 获 得 诊 断 依 据 的 重 要 手 段 。 详 细 的病 史 采 集 和 全 面 的 体 格 检 查 是 正 确 诊 断 的 前提 ！ ！ ！（ 二 ） 恰 当 的 问 诊 是 建 立 良 好 护 患 关 系 桥 梁 。（ 三 ） 问 诊 是 了 解 病 情 的 主 要 方 法 。（ 四 ） 问 诊 可 为 进 一 步 检 查 提 供 线 索 。 通 过 问 诊 可 以 和 病 人 及 家 属 之 间 相 互 沟通 ， 建 立 感 情 ， 达 到 相 互 信 任 ， 取 得 诊断 病 情 的 第 一 手 资 料 。 采 集 病 史 的 真 实性 、 系 统 性 、 完 整 性 和 效 率 等 ， 取 决 于医 生 的 方 法 和 技 巧 ， 需 要 在 临 床 工 作 中不 断 的 进 行 实 践 和 练 习 。 记 住1. 患 者 见 到 你 的 第 一 分 钟 就 开 始 “ 掂 量 ” 你 。患 者 的 信 任 与 配 合 是 成 功 采 集 病 史 的 关 键 。2. 患 者 的 病 史 是 客 观 的 ， 而 医 生 采 集 到 的 却 可能 是 “ 主 观 的 ” 。3. 应 该 力 争 做 到 问 出 别 人 没 问 出 的 病 史 ， 体 检出 别 人 未 检 出 的 体 征 。 一 、 一 般 项 目姓 名 工 作 单 位性 别 职 业年 龄 入 院 日 期民 族 记 录 日 期婚 姻 病 史 陈 诉 者 及 可 靠 程 度地 址 二 、 主 诉 （ 相 当 于 作 文 题 目 ） 指 病 人 本 次 就 诊 的 主 要 症 状 或 体 征 以及 持 续 的 时 间 。 是 患 者 本 次 就 诊 的 主 要 原因 ， 一 般 为 患 者 首 先 陈 述 的 内 容 。 字 数 不多 于 20字 。 一 般 不 使 用 诊 断 用 语 。 如 ： “ 多 食 、 多 饮 、 多 尿 1年 。 ” （ ） “ 糖 尿 病 史 1年 。 ” （ ）“ 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 、 气 喘 10年 。 ” （ ） “ 慢 性 支 气 管 炎 病 史 10年 。 ” （ ） 对 当 前 无 症 状 表 现 ， 依 断 资 料 和 入 院 目的 又 十 分 明 确 时 也 可 用 以 下 方 式 记 录 主 诉 。 “ 发 现 肾 结 石 1个 月 ， 入 院 接 受 手 术 治 疗 。 ” “ 白 血 病 复 发 1周 ， 要 求 入 院 化 疗 。 ” “ 胃 癌 术 后 3个 月 ， 入 院 接 受 第 三 次 化 疗 。 ” 指 病 人 从 发 病 开 始 到 就 诊 时 疾 病 发 生 、 发 展 、演 变 和 诊 治 经 过 的 全 过 程 。 是 病 史 的 精 华 部 分 ， 也 是 最 难 写 的 部 分 。 1、 起 病 情 况 与 患 病 时 间 ： 起 病 时 间 、 地 点 、 环 境 、起 病 缓 急 、 起 病 到 就 诊 或 入 院 的 时 间 ；2、 主 要 症 状 的 特 点 ： 主 要 症 状 出 现 的 部 位 、 性 质 、持 续 时 间 、 程 度 、 缓 解 方 法 或 加 剧 因 素 ；3、 病 因 与 诱 因 ： 发 病 的 有 关 病 因 及 其 诱 因 ；4、 病 情 的 发 展 与 演 变 ： 患 病 过 程 中 主 要 症 状 的 变 化或 有 无 新 症 状 出 现 ； 5、 伴 随 症 状 ： 在 主 要 症 状 的 基 础 上 有 无 同 时 出 现 一系 列 的 其 他 症 状 ， 要 注 意 询 问 与 鉴 别 诊 断 有 关 的阴 性 症 状 ；6、 诊 治 经 过 ： 此 次 就 诊 前 曾 在 何 时 、 何 处 做 过 哪 些检 查 ， 接 受 过 何 种 治 疗 ， 所 用 药 物 名 称 、 剂 量 、用 法 及 效 果 等 ； 开 始 时 不 要 问 之 前 的 诊 断 ；7、 病 程 中 的 一 般 情 况 ： 起 病 后 的 精 神 状 态 、 饮 食 、睡 眠 、 体 重 、 体 力 、 大 小 便 等 情 况 。 1. 过 去 健 康 状 况 及 患 过 的 疾 病 ；2. 传 染 病 史 及 传 染 病 接 触 史 ；3. 外 伤 及 手 术 史 ；4. 预 防 接 种 史 ；5. 过 敏 史 。 头 颅 五 官 ： 有 无 视 力 障 碍 、 耳 聋 、 耳 鸣 、 眩 晕 、 鼻出 血 、 牙 痛 、 牙 龈 出 血 、 咽 喉 痛 、 声 音 嘶 哑 史 ； 呼 吸 系 统 ： 有 无 咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血 、 胸 痛 、 呼 吸 困 难史 ； 循 环 系 统 ： 有 无 心 悸 、 气 促 、 发 绀 、 心 前 区 疼 痛 、端 坐 呼 吸 、 血 压 增 高 、 晕 厥 、 下 肢 水 肿 史 ； 消 化 系 统 ： 有 无 食 欲 减 退 、 吞 咽 困 难 、 腹 泻 、 呕 血 、黑 便 、 腹 痛 、 便 秘 、 黄 染 史 ； 泌 尿 系 统 ： 有 无 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 、 血 尿 、 排 尿 困难 、 尿 量 改 变 、 腰 痛 、 水 肿 史 ； 造 血 系 统 ： 有 无 头 晕 、 乏 力 、 皮 肤 出 血 点 、 瘀 斑 、淋 巴 结 肿 大 、 肝 脾 肿 大 史 ； 内 分 泌 系 统 与 代 谢 ： 有 无 多 饮 、 多 尿 、 多 食 、 怕 热 、怕 冷 、 乏 力 、 显 著 消 瘦 或 肥 胖 、 口 干 、 闭 经 史 ； 肌 肉 与 骨 关 节 系 统 ： 有 无 关 节 肿 、 痛 、 关 节 畸 形 、运 动 障 碍 、 肌 肉 萎 缩 、 肢 体 麻 木 、 骨 折 、 关 节 脱位 史 ； 神 经 系 统 ： 有 无 抽 搐 、 瘫 痪 、 惊 厥 、 头 痛 、 记 忆 力减 退 、 语 言 障 碍 史 ， 有 无 情 绪 异 常 及 神 经 状 态 的改 变 。 1.社 会 经 历 ： 包 括 出 生 地 、 居 住 地 和 居 住 时 间 、 受教 育 程 度 、 经 济 生 活 及 业 余 爱 好 ；2.职 业 及 工 作 条 件 ： 包 括 工 种 、 劳 动 环 境 、 过 去 及目 前 的 职 业 、 对 工 业 毒 物 的 接 触 情 况 及 时 间 ； 3.习 惯 和 嗜 好 ： 包 括 起 居 及 卫 生 习 惯 、 饮 食 习 惯 、烟 酒 嗜 好 程 度 及 持 续 时 间 、 其 他 异 常 嗜 好 和 麻 醉药 品 、 毒 品 等 ； 4.冶 游 史 ： 有 无 不 洁 性 交 史 、 有 无 患 过 淋 病 性 尿道 炎 等 。 包 括 是 否 结 婚 、 结 婚 年 龄 、 配 偶 健 康 状况 、 性 生 活 情 况 、 夫 妻 关 系 。 月 经 初 潮 年 龄 、 月 经 周 期 、 经 期 天 数 、 每 次 月 经量 、 色 泽 及 其 他 性 状 ， 有 无 痛 经 、 末 次月 经 日 期 、 闭 经 日 期 、 绝 经 年 龄 。记 录 格 式 ：初 潮 年 龄 行 经 期 （ 天 ） 末 次 月 经 日 期 或 绝 经 年 龄 月 经 周 期 （ 天 ） 记 录 格 式 ： 足 -早 -留 -存“ 足 ” 月 分 娩 -“早 ” 产 -“留”产 -“存 ” 活 父 母 、 兄 弟 姐 妹 、 子 女 的 健 康 与 疾 病情 况 ， 已 亡 直 系 亲 属 的 死 因 、 年 龄 ， 遗 传病 应 了 解 非 直 系 亲 属 有 无 类 似 病 人 。 1、 组 织 安 排 询 问 者 应 做 到 有 目 的 、 有 顺 序 （ 一 般 按 照“ 入 院 记 录 ” 内 容 的 顺 序 ） ， 医 生 应 该 能 够 主 动的 控 制 问 诊 的 进 程 ， 把 握 全 局 。 对 于 危 重 病 人 在 做 扼 要 的 问 诊 和 重 评 估 之 后 ，立 即 进 行 抢 救 ， 详 细 的 病 史 与 评 估 在 病 情 好 转 后再 作 补 充 。 2、 “ 现 病 史 ” 按 照 时 间 顺 序 问 诊 按 照 主 要 症 状 出 现 时 间 的 先 后 顺 序 询 问 症状 或 体 征 开 始 的 准 确 时 间 ， 以 及 症 状 或 体 征演 变 的 全 过 程 ； 如 果 有 几 个 症 状 存 在 ， 应 按照 症 状 出 现 的 先 后 顺 序 逐 一 问 诊 。 3、 过 渡 语 言 问 诊 时 用 于 转 换两 个 话 题 的 语 言 ， 在询 问 者 转 换 话 题 让 患者 不 易 感 觉 到 突 然 。 4、 注 意 倾 听 患 者 的 叙 述 ， 不 要 轻 易 打 断 患 者的 谈 话 。 如 患 者 不 停 讨 论 与 病 情 无 关 的 问 题 时 ，询 问 者 可 以 用 礼 貌 客 气 的 语 言 将 患 者 引 导到 询 问 病 史 线 索 上 来 。 5、 问 题 类 型 问 诊 开 始 阶 段 应 多 问 “ 开 放 性 的 问 题 ” 。 问 诊 的 过 程 可 “ 开 放 性 的 问 题 ” 与 “ 封 闭性 的 问 题 ” 相 交 替 。 5.应 避 免 的 提 问 方 式 您 大 便 发 黑 吗 ？您 上 腹 痛 时 放 射 到 右 肩 吗 ？您 头 痛 时 伴 有 恶 心 呕 吐 ?您 大 便 是 什 么 颜 色 的 ？您 上 腹 痛 时 还 有 其 他 地 方 痛 吗 ？您 除 了 头 痛 还 有 无 其 他 不 适 ？ 7、 避 免 医 学 术 语 必 须 根 据 患 者的 文 化 程 度 及 理 解水 平 ， 使 用 患 者 易懂 的 语 言 进 行 提 问和 交 流 。 8、 仪 表 和 礼 节9、 友 善 的 言 语 、 举 止10、 鼓 励 与 “ 共 情 ” 问诊示范 医 生 ： 您 哪 儿 不 舒 服 ？患 者 ： 发 烧 （ 感 染 ？ 肿 瘤 ？ 风 湿 病 ？ 功 能 热 ？ 药 物 热 ？ ）医 生 ： 发 烧 多 长 时 间 了 ？患 者 ： 3天 （ 病 毒 感 染 ？ ） 或 1个 月 了 （ 基 本 排 除 病 毒 感 染 ）医 生 ： 体 温 最 高 多 少 度 ？患 者 ： 39度 （ 急 性 感 染 ？ ） 或 37.5度 （ 功 能 热 或 结 核 菌 感 染 ） 医 生 ： 发 热 前 感 到 怕 冷 、 发 抖 吗 ？患 者 ： 是 的 （ 急 性 感 染 ： 疟 疾 、 尿 路 感 染 、 肺 炎 、 败 血 症 ？ ）医 生 ： 还 有 哪 儿 不 舒 服 ？患 者 ： 流 鼻 涕 、 嗓 子 痛 、 咳 嗽 （ ” 上 感 “ ？ ） 或 咳 嗽 、 黄 痰 多 （ 肺 部 感 染 ？ ）医 生 ： 还 有 哪 儿 不 舒 服 ？ （ 开 放 性 问 题 ）患 者 ： 没 有 了 。医 生 ： 近 来 有 关 节 痛 、 皮 疹 吗 ？ （ 封 闭 性 问 题 ）患 者 ： 手 关 节 疼 （ 风 湿 病 ？ ） 医 生 ： 以 前 做 过 什 么 检 查 吗 ？患 者 ： 验 过 血 常 规 ， 白 细 胞 和 血 小 板 低 （ 血 液 系 统 肿 瘤 ？ ）医 生 ： 治 疗 过 吗 ？患 者 ： 输 了 3天 “ 头 孢 ” 、 “ 左 氧 ” 无 效 （ 细 菌 染 可 能性 小 ？ 今 后 抗 炎 治 疗 避 免 使 用 以 上 药 物 ）医 生 ： 大 小 便 正 常 吗 ？ （ 肠 道 、 尿 路 感 染 ？ ） 有 药 物 过 敏 吗 ？ （ 必 问 ） 饮 食 怎 样 ？ （ 消 化 系 统 疾 病 ？ 加 强 营 养 支 持 ） . “ 一 元 论 ” 原 则 先 考 虑 常 见 病 ， 后 考 虑 少 见 病 。 首 先 考 虑 可 治 性 疾 病 的 原 则 首 先 考 虑 器 质 性 疾 病 的 原 则 “Step by step”新 型 临 床 思 维 模 式 复习思考题 1 什么叫主诉？ 2 现病史包括哪些内容？ 3 问诊的主要内容有哪些？ 4 既往史包括哪些内容？ 一 、 A型 题1、 下 列 哪 项 属 现 病 史 内 容 （ ） A、 社 会 经 历 B、 职 业 及 工 作 条 件 C、 习 惯 、 嗜 好 D、 生 育 E、 诊 疗 经 过2、 下 列 哪 项 属 于 既 往 史 （ ） A、 病 因 与 诱 因 B、 预 防 注 射 C、 诊 疗 经 过 D、 工 业 毒 物 接 触 史 E、 生 活 习 惯3、 关 于 主 诉 的 叙 述 ， 下 列 哪 项 不 恰 当 （ ） A、 患 者 感 受 最 主 要 的 痛 苦 B、 最 明 显 的 症 状 或 体 征 C、 本 次 就 诊 最 主 要 的 原 因 D、 主 要 症 状 加 其 持 续 时 间 E、 医 生 对 患 者 的 诊 断 用 语 二 、 X型 题4、 下 列 哪 些 属 现 病 史 内 容 （ ）A、 预 防 接 种 史 B、 起 病 的 情 况 与 患 病 的 时 间C、 主 要 症 状 的 特 点 D、 病 因 与 诱 因 E、 手 术 外 伤 史5、 关 于 主 诉 的 叙 述 ， 下 列 哪 些 是 正 确 的 （ ）A、 咽 痛 、 发 热 2天 B、 畏 寒 、 发 热 、 右 胸 痛 、 咳 嗽 、 食 欲 不 振 、 头 昏 、 乏 力 3天C、 活 动 后 心 悸 、 气 促 2年 、 下 肢 水 肿 10天D、 患 糖 尿 病 1年 ， 多 饮 多 尿 多 食 ， 消 瘦 明 显 2个 月E、 头 昏 头 痛 3年 ， 右 侧 肢 体 无 力 1小 时