吞咽障碍的评定与管理

吞咽障碍的评定与管理 内 容前 言摄 食 -吞 咽 功 能 的 发 生 机 制摄 食 -吞 咽 障 碍 的 病 因摄 食 -吞 咽 障 碍 的 代 表 性 疾 病摄 食 -吞 咽 障 碍 的 主 要 因 素摄 食 -吞 咽 障 碍 检 查 和 评 价摄 食 -吞 咽 障 碍 的 管 理 前 言 中 国 的 饮 食 历 史 宽 广 而 深 远 ， 并 对 人 类的 饮 食 给 予 了 很 大 影 响 。 作 为 人 ， 饮 食 是 生 命 的 粮 食 ， 是 生 命 的希 望 ， 是 构 成 人 思 想 和 人 格 的 基 础 。 而 吞 咽 障 碍 则 剥 夺 了 人 的 基 本 需 求 “ 食 之 愉 悦 ” ， 使 患 者 的 生 活 质 量 明 显 下 降 。 吞 咽 障 碍 是 由 于 下 颌 、 双 唇 、 舌 、 软 腭 、 咽喉 、 食 道 括 约 肌 或 食 道 功 能 受 损 ， 由 此 产 生的 进 食 困 难 。吞 咽 障 碍 在 脑 卒 中 后 发 生 率 为 51%至 73%。脑 卒 中 死 因 ： -急 性 期 ： 肺 部 感 染 第 二 位 -恢 复 期 ： 肺 部 感 染 第 一 位 34% 导 致 吸 入 性 肺 炎 的 首 要 原 因 是 吞 咽 困 难 直 接 导 致 ： -误 吸 和 支 气 管 /肺 部 感 染 -脱 水 及 营 养 不 良 常 见 症 状吞 咽 时 或 吞 咽 后 咳 嗽 、 呛 咳饮 食 或 饮 水 时 发 生 哽 噎食 物 粘 着 于 喉 咙 内 的 感 觉喉 咙 内 有 块 状 物 的 感 觉在 吞 咽 时 可 能 会 有 疼 痛 症 状原 因 不 明 的 肺 炎 ， 且 反 复 发 生 治 疗 对 象 的 选 择足 够 的 清 醒 度充 分 合 作有 张 口 、 吸 吮 、 咀 嚼 能 力有 吞 咽 动 作疲 劳 可 增 加 误 吸 危 险 ， 进 食 前 应 注 意 休 息喧 扰 易 分 散 注 意 力 ， 进 食 前 应 保 持 环 境 安 静进 食 前 后 维 持 口 腔 卫 生 目 前 评 估 的 仪 器吞 咽 X线 荧 光 透 视 检 查 或 吞 咽 造 影 检 查纤 维 光 学 内 镜颈 部 听 诊脉 搏 血 氧 定 量 法 根 据 病 变 部 位 吞 咽 障 碍 分 为& 假 性 球 麻 痹 ： 双 侧 大 脑 半 球 病 变& 球 麻 痹 ： 脑 干 病 变& 一 侧 大 脑 半 球 病 变 &假 性 球 麻 痹 吞 咽 障 碍 的 特 点在 摄 食 -吞 咽 准 备 期 、 口 腔 期 障 碍 严 重 ， 咀 嚼 、食 块 形 成 、 食 块 移 送 困 难 。吞 咽 反 射 仍 有 一 定 程 度 的 存 留 ， 虽 然 移 至 咽 部期 后 吞 咽 反 射 表 现 迟 缓 ， 然 而 一 旦 受 到 诱 发 ，其 后 的 吞 咽 运 动 会 依 次 进 行 。 这 种 时 间 差 会 引发 误 咽 。 不 知 进 食 顺 序 ， 重 复 相 同 动 作 ， 进 食 中 说 话 使误 咽 危 险 加 大 ， 容 易 忽 略 餐 桌 一 侧 的 食 物 ， 舌部 和 咬 肌 功 能 正 常 却 无 法 吞 咽 塞 满 口 内 的 食 物 。 &球 麻 痹 吞 咽 障 碍 的 特 点摄 食 -吞 咽 障 碍 主 要 发 生 在 咽 部 期 ， 而 在 先行 期 、 准 备 期 ， 甚 至 口 腔 期 没 有 障 碍 或 障 碍轻 微 。由 于 喉 部 抬 高 不 够 ， 且 食 管 入 口 处 扩 张 状 况不 好 ， 环 状 咽 肌 不 够 松 弛 ， 导 致 食 块 在 咽 部滞 留 ， 常 发 生 吞 咽 后 的 误 咽 。 吞 咽 反 射 的 诱 发 极 其 微 弱 甚 至 消 失 ， 此 类 患者 极 易 发 生 误 咽 。 &一 侧 大 脑 半 球 病 变 吞 咽 障 碍 的 特 点不 伴 有 意 识 障 碍 的 一 侧 大 脑 半 球 病 变 患 者 也 可能 存 在 吞 咽 障 碍 ， 对 他 们 进 行 深 入 细 致 的 检 查后 ， 会 发 现 大 部 分 患 者 都 有 吞 咽 功 能 的 障 碍 。在 吞 钡 造 影 检 查 中 ， 食 物 团 块 在 口 腔 通 过 的 时间 比 正 常 人 延 长 。另 外 在 左 大 脑 半 球 病 变 时 ， 患 者 多 以 口 腔 相 障碍 为 主 ， 而 右 大 脑 半 球 病 变 时 患 者 多 以 咽 相 障碍 为 主 。 返 回 摄 食 -吞 咽 功 能 的 发 生 机 制 摄 食 -吞 咽 功 能 指 食 物 从 被 认 知开 始 ， 经 口 腔 、 咽 部 、 食 管 到 达 胃 部的 全 部 过 程 。 先 行 期 （ 认 知 期 ） 准 备 期摄 食 -吞 咽 的 5期 - 口 腔 期 （ 第 1相 ） 咽 部 期 （ 第 2相 ） -吞 咽 的 3相 食 管 期 （ 第 3相 ）摄 食 -吞 咽 过 程期 与 相 的 不 同 ： “ 期 ” 表 示 运 动 的 进 行 状 态 “ 相 ” 表 示 食 块 的 移 动 状 态 (一 )先 行 期 即 认 识 所 摄 取 食 物 的 硬 度 、 一 口 量 、温 度 、 味 道 、 气 味 ， 决 定 进 食 速 度 与 食 量 ，同 时 预 测 口 腔 内 处 理 方 法 ， 直 至 入 口 前 的阶 段 。 这 一 阶 段 包 含 对 食 物 的 认 知 、 摄 食 程序 、 纳 食 动 作 ， 是 下 一 阶 段 要 进 行 的 食 物咀 嚼 、 吞 咽 的 必 要 前 提 。 脑 干 部 障 碍 导 致 的 意 识 障 碍 、 额 叶 障碍 导 致 的 摄 食 程 序 障 碍 等 常 会 使 摄 食 -吞咽 发 生 问 题 。 症 状 ： 摄 食 开 始 困 难 ， 摄 食 行 为 中 断 ； 食 欲 低 下 ， 异 常 ； 左 侧 进 食 残 留 ； 狼 吞 虎 咽 ， 什 么 都 入 口 ， 异 食 ； 使 用 食 具 的 方 法 失 用 ； 进 食 时 强 迫 哭 笑 ； 吞 咽 开 始 困 难 ； 不 能 抓 取 食 物 ， 不 能 纳 食 ； 讨 厌 口 内 入 物 。 (二 )准 备 期 、 口 腔 期 准 备 期 ： 指 摄 入 食 物 至 完 成 咀 嚼 ， 为吞 咽 食 物 做 准 备 的 阶 段 。 口 腔 期 ： 指 把 咀 嚼 形 成 的 食 块 送 入 咽部 这 一 个 吞 咽 过 程 。 食 块 开 始 向 咽 部 移 动 的 一 刻 ， 或 舌 部为 把 食 块 送 入 咽 部 开 始 运 动 的 一 刻 ， 称 为口 腔 期 的 开 始 。 食 块 越 过 口 峡 部 的 时 刻 ， 称 为 咽 部 期的 起 点 。 准 备 期 之 后 的 摄 食 -吞 咽 过 程开 口 纳 食 口 唇 闭 锁 口 腔 内 保 持 液 体 ： 食 块 形 成半 固 体 ： 以 舌 、 腭 挤 碎 食 块 形 成 向 咽 腔 移 送固 体 ： 咀 嚼 食 块 形 成 (三 )咽 部 期 食 块 通 过 反 射 运 动 由 咽 部 向 食 管 移 送的 阶 段 。 食 块 通 过 口 峡 进 入 咽 部 ， 之 后 瞬 间 发生 一 连 串 的 吞 咽 反 射 ， 正 常 情 况 下 ， 在 几 秒 钟 内 ， 食 块 被 送往 食 管 ， 这 一 瞬 间 呼 吸 运 动 停 止 。 (四 )食 管 期 蠕 动 运 动 把 食 块 由 食 管 向 胃 部 移 送 的 阶 段 。 食 管 入 口 处 和 贲 门 处 有 括 约 肌 ， 防 止 食 块从 胃 部 逆 流 。 下 咽 的 括 约 肌 为 环 状 咽 肌 ， 贲 门 处 的 括 约肌 又 称 为 食 管 胃 括 约 肌 。 食 管 通 过 蠕 动 运 动 来 移 动 食 块 ， 但 这 种 运动 会 因 各 种 疾 病 而 变 得 软 弱 无 力 。 返 回 摄 食 -吞 咽 障 碍 的 病 因(一 )器 质 性 吞 咽 障 碍 ： 发 生 在 口 腔 、 咽 、 喉 部 、食 管 ， 由 解 剖 构 造 异 常 引 起 的 吞 咽 障 碍 。 口 腔 咽 部 病 变 肿 瘤 肿 瘤 术 后 炎 症 性 疾 病 (多 为 急 性 ): 扁 桃 体 炎 /周 围 脓 肿 /急 性 会 厌 炎 /咽 后 脓 肿 /咽 喉 结 核 口 腔 、 咽 外 病 变 颈 椎 骨 刺 引 起 的 压 迫 甲 状 腺 引 起 的 压 迫 食 管 病 变 粘 膜 环 导 致 的 狭 窄 纤 维 性 狭 窄 恶 性 肿 瘤 导 致 的 狭 窄 食 管 炎 、 溃 疡 食 管 裂 孔 疝 食 管 外 病 变 纵 隔 内 病 变 (二 )口 腔 咽 部 功 能 性 吞 咽 障 碍 的 原 因 中 枢 神 经 障 碍 脑 血 管 障 碍 、 变 性 疾 病 、 炎 症 、 肿 瘤 、 外 伤 、中 毒 、 延 髓 空 洞 症 末 梢 神 经 障 碍 多 发 性 脑 神 经 炎 、 白 喉 、 肿 瘤 、 外 伤 神 经 肌 肉 接 头 处 疾 病 重 症 肌 无 力 症 、 肌 原 性 肌 萎 缩 症 、 胶 原 病 、 代谢 性 肌 病 、 淀 粉 样 变 性 肌 病 心 理 性 障 碍 癔 病 (三 )食 管 的 功 能 性 吞 咽 障 碍 蠕 动 运 动 障 碍 逆 流 引 起 的 运 动 障 碍 食 管 痉 挛 药 剂 等 食 管 括 约 肌 功 能 异 常 特 发 性 失 弛 缓 症 帕 金 森 病 等 肌 力 低 下 肌 病 等 心 理 性 返 回 摄 食 -吞 咽 障 碍 的 代 表 性 疾 病 脑 血 管 疾 病 神 经 、 肌 肉 疾 病 帕 金 森 病老 年 痴 呆 病呼 吸 系 统 疾 病 脑 血 管 疾 病 引 发 的 摄 食 -吞 咽 障 碍 在 急 性 期 并 发 率 相 当 高 ， 这 一 时 期 ， 摄 食不 当 很 容 易 导 致 误 咽 性 肺 炎 ， 因 此 ， 有 必 要及 早 对 摄 食 -吞 咽 障 碍 加 以 注 意 和 处 理 。 随 着 疾 病 的 自 然 恢 复 ， 及 正 确 的 引 导 与管 理 ， 多 数 情 况 下 摄 食 -吞 咽 障 碍 会 逐 渐 好 转 ，但 如 果 到 慢 性 期 摄 食 -吞 咽 障 碍 还 有 残 留 的 话 ，这 表 明 恢 复 情 况 不 好 ， 需 要 专 门 治 疗 的 参 与 。 大 脑 半 球 病 变 中 ， 一 侧 性 病 变 在 数 周 内 自然 恢 复 的 病 例 较 多 ， 若 存 在 两 侧 性 病 变 的 则 呈假 性 球 麻 痹 状 态 。 假 性 球 麻 痹 在 准 备 期 、 口 腔 期 障 碍 严 重 ，咀 嚼 、 食 块 形 成 、 食 块 移 送 困 难 。 球 麻 痹 由 殃 及 脑 干 部 延 髓 吞 咽 中 枢的 病 灶 引 起 ， 障 碍 主 要 发 生 在 咽 部 期 ，特 征 是 吞 咽 反 射 的 诱 发 极 其 软 弱 甚 至 消失 。 口 腔 期 没 有 障 碍 ， 即 使 有 也 很 轻 微 ，球 麻 痹 往 往 误 咽 情 况 突 出 ， 多 数 病 例 治疗 困 难 。 由 于 喉 部 抬 高 不 够 ， 且 食 管 入 口 处扩 张 状 况 不 好 ， 环 状 咽 肌 不 够 松 弛 ， 导致 食 块 在 咽 部 滞 留 ， 常 发 生 吞 咽 后 的 误咽 。 神 经 、 肌 肉 疾 病 导 致 摄 食 -吞 咽 障 碍 可 分 为 弛 缓 性 肌 力 低 下 和 不 随 意 动 作 等 运 动 弛 缓 性 肌 力 低 下 主 要 的 疾 病 是 肌 萎 缩 侧 索 硬 化 症 延 髓 空 洞 症 等 神 经 性 疾 病 末 梢 性 神 经 病 重 症 肌 无 力 症 多 发 性 肌 炎 多 发 性 硬 化 症 摄 食 -吞 咽 障 碍 及 其 病 态 咽 缩 肌 、 食 管 入 口 处 括 约 肌 、 喉 闭 锁 肌 的麻 痹 、 弛 缓 会 发 生 问 题 。 咽 缩 肌 和 喉 闭 锁 肌 的 障 碍 尤 其 容 易 引 起 误咽 ， 导 致 呼 吸 器 官 感 染 。 口 腔 期 的 障 碍 可 通 过 半 流 食 等 在 一 定 程 度上 得 到 缓 解 。 运 动 过 多 、 异 常 紧 张 主 要 的 疾 病 是 亨 廷 顿 病 、 张 力 障 碍 等 神 经 变 性 疾 病 。 肌 强 直 性 营 养 不 良 等 肌 病 、 硬 皮 病 等 引 发 软 组 织 病 变 的 疾 病 等 。 摄 食 -吞 咽 障 碍 及 其 病 态 、 不 随 意 运 动 、 环 状 咽 肌 弛 缓 不 全 等 、 食 管 平 滑 肌 的 纤 维 化 帕 金 森 病 摄 食 -吞 咽 障 碍 及 其 病 态 帕 金 森 病 是 一 种 进 行 性 变 性 疾 病 ， 肌 肉硬 缩 、 震 颤 、 动 作 缓 慢 是 其 三 大 特 征 。 摄 食 -吞 咽 障 碍 的 程 度 与 运 动 功 能 障 碍 的严 重 程 度 成 比 例 。 准 备 期 、 口 腔 期 、 咽 部 期 均 受 障 碍 ， 准备 期 、 口 腔 期 障 碍 居 多 ， 它 们 使 舌 部 和 咀 嚼肌 运 动 受 障 。 咽 部 期 障 碍 ， 有 环 状 咽 肌 通 过障 碍 和 咽 部 通 过 延 长 。 返 回 摄 食 -吞 咽 障 碍 的 主 要 因 素1)气 管 切 开 管 限 制 喉 部 上 抬 运 动 吞 咽 时 喉 闭 锁 减 弱 声 门 无 法 闭 锁 且 声 门 加 压 减 弱 ， 使 咳 出 力 减 弱 由 于 切 开 管 使 呼 气 到 达 了 上 部 ， 流 入 气 道 口 的唾 液 和 食 块 无 法 咳 出 气 囊 的 压 迫 有 时 会 引 发 食 管 通 过 障 碍 2)鼻 饲 导 管 置 留 由 于 异 物 置 留 引 起 的 慢 性 刺 激 和 口 呼 吸 引 的 粘膜 干 燥 ， 会 使 咽 喉 受 损 ， 产 生 感 觉 变 化 ， 咳 嗽反 射 等 受 限 制 。 唾 液 分 泌 亢 进 难 以 保 持 鼻 腔 清 洁 妨 碍 吞 咽 运 动 患 者 常 会 感 觉 导 管 不 适 而 自 行 拔 掉 限 制 日 常 生 活 行 动 夜 间 会 引 起 胃 食 管 逆 流 3)药 物 影 响影 响 吞 咽 肌 肉 的 功 能 及 控 制减 低 咽 喉 的 知 觉精 神 状 态 不 稳 定唾 液 分 泌 减 少胃 液 返 流 4)误 咽由 于 呼 吸 道 的 感 觉 障 碍 ， 即 使 误 咽 也 不 会 噎 食 ， 被 称 为不 显 性 误 咽 。 进 行 胃 肠 道 营 养 ， 夜 间 仰 卧 时 胃 部 存 留 物逆 流 也 会 引 起 误 咽 导 致 肺 炎 。5)脱 水 、 低 营 养处 于 脱 水 、 低 营 养 状 态 就 会 降 低 吞 咽 功 能 。6)高 级 脑 功 能 、 智 能 、 意 志认 知 、 行 为 、 记 忆 力 、 情 感 功 能 （ 焦 虑 、 抑 郁 ）食 欲 降 低 /胃 口 欠 佳对 进 食 缺 乏 动 机 及 兴 趣忘 记 进 食 和 拒 绝 进 食 7)躯 干 、 颈 部 的 姿 势 保 持 躯 干 的 稳 定 性 影 响 颈 部 位 置 ， 而 颈 部 位 置 影响 口 腔 面 部 功 能 中 的 运 动 功 能 。8)废 用 综 合 征 吞 咽 肌 肌 力 低 下 、 下 颌 关 节 挛 缩 、 进 食 中 易疲 劳 、 体 位 性 低 血 压 、 坐 姿 保 持 困 难 、 集 中力 低 下 、 味 觉 嗅 觉 低 下 、 食 欲 低 下 等 。9)环 境 因 素 改 变食 物 种 类 、 进 餐 地 方 进 餐 时 间 、 食 具 及 照 顾 者 等 返 回 摄 食 -吞 咽 障 碍 的 检 查 和 评 价 噎 食 ： 什 么 时 候 噎 食咳 嗽 ： 进 食 中 及 食 后 是 否 多 咳 ， 是 否 夜 咳痰 的 性 状 及 量 ： 食 物 残 渣 是 否 多 ， 开 始 进 食 是否 多 痰咽 部 异 样 感 、 食 物 残 留 感胸 口 食 物 堵 塞 感喉 部 酸 液 回 流声 音 ： 食 后 有 无 变 化食 欲 是 否 低 下 进 食 内 容 变 化 ： 是 否 只 选 择 容 易 吞 咽 的 食 物进 食 时 间 延 长 ： 口 内 总 塞 满 食 物 吞 咽 不 下进 食 方 式 变 化 ： 脸 朝 上 进 食 、 和 着 汤 汁 进 食 、 食 物 从 口 中 洒 落进 食 时 疲 劳体 重 减 轻 、 脱 水 ： 其 他 原 因 不 明 时 尤 其 要 注 意屡 患 吞 咽 性 肺 炎口 腔 内 污 物 摄 食 前 的 评 价（ 1） 基 础 疾 病 的 把 握 及 发 生 经 过（ 2） 全 身 状 态 注 意 有 无 发 烧 、 脱 水 ， 有 无 低 营 养 、呼 吸 状 态 、 体 力 、 疾 病 稳 定 性 等 方 面 的 问题 。（ 3） 意 识 水 平 （ 4） 高 级 脑 功 能 检 查 语 言 功 能 、 认 知 、 行 为 、 注意 力 、 记 忆 力 、 情 感 或 智 力 水 平 有 无问 题 。 进 行 训 练 时 关 键 的 两 点 是 ： 思想 能 否 沟 通 ， 注 意 力 能 否 保 持 。 如 这 两 点 有 问 题 会 成 为 训 练 指 导 的 障 碍 。 （ 5） 摄 食 -吞 咽 功 能喉 部 功 能 评 定 ： 屏 气 功 能 检 查 ： 令 患 者 吸 气 后 闭 气 ， 以 检 查 声 门 是 否 能 关 闭 ； 闭 气 后 发 声 ： 令 患 者 随 意 咳 嗽 ， 若 能 够 随意 咳 嗽 ， 说 明 可 以 自 己 清 理 声 门 及 喉 前 庭 的 食物 残 渣 。 口 腔 功 能 的 观 察 口 部 开 合 、 口 唇 闭 锁 、 舌 部 运 动 、 有 无 流涎 、 软 腭 的 上 抬 、 吞 咽 反 射 、 呕 吐 反 射 、 牙 齿状 态 、 口 腔 内 卫 生 状 况 、 构 音 、 发 声 、 口 腔 内知 觉 、 味 觉 等 。 吞 咽 功 能 的 观 察 反 复 唾 液 吞 咽 测 试 决 定 吞 咽 功 能 的 要 素 分 为 吞 咽 反 射 的 引 发 性和 吞 咽 运 动 的 协 调 性 ， 其 中 吞 咽 反 射 的 引 发 ，可 推 断 为 由 喉 部 上 抬 来 完 成 。 吞 咽 反 射 引 发低 下 经 常 成 为 假 性 球 麻 痹 等 功 能 性 吞 咽 障 碍的 问 题 所 在 。 饮 水 测 试 洼 田 氏 饮 水 实 验 可 简 易 地 体 现 吞 咽 功 能 障 碍的 程 度 ， 有 利 于 选 择 治 疗 适 应 症 。 方 法 ： 让 患 者 按 习 惯 ， 自 己 喝 下 温 水 30ml， 观 察所 需 时 间 及 呛 咳 情 况 。 正 常 人 能 不 呛 地 一次 咽 下 ， 所 需 时 间 不 超 过 5秒 （ 从 口 腔 含 水至 咽 下 结 束 的 时 间 ， 以 喉 头 运 动 为 标 准 ） ，见 下 表 。 凡 正 常 人 标 准 者 不 需 要 治 疗 ， 级与 级 者 需 要 积 极 训 练 ， 介 于 两 者 之 间 主 要是 进 行 进 食 方 法 的 指 导 。 简 况 : 级 （ 优 ） ： 5秒 内 一 饮 而 进 ， 无 呛 咳 级 （ 良 ） ： 5秒 内 分 二 次 喝 完 ， 无 呛 咳 级 （ 中 ） ： 能 一 次 喝 完 ， 有 呛 咳 级 （ 可 ） ： 分 二 次 以 上 喝 完 ， 有 呛 咳 级 （ 差 ） ： 屡 屡 呛 咳 ， 全 量 咽 下 困 难 细 节 ： 记 录 患 者 特 有 的 可 观 察 事 项 ： 啜 饮 、 含饮 、 水 从 嘴 唇 流 出 、 边 呛 边 要 勉 强 接 着喝 、 小 心 翼 翼 地 喝 等 等 。诊 断 ：简 况 ， 5秒 内 ， 正 常 范 围简 况 ， 5秒 以 上 ；简 况 ， 可 疑简 况 、 、 ， 异 常 摄 食 过 程 评 价u 先 行 期 ： 意 识 状 态 、 有 无 高 级 脑 力 功 能 障碍 影 响 、 食 速 、 食 欲 。u 准 备 期 ： 开 口 、 闭 唇 、 摄 食 、 食 物 从 口 中洒 落 、 舌 部 运 动 、 下 颌 、 咀 嚼 运 动 、 进 食方 式 变 化 。u 口 腔 期 ： 吞 送 、 口 腔 内 残 留 。u 咽 部 期 ： 喉 部 运 动 、 噎 食 、 咽 部 不 适 感 、咽 部 残 留 感 、 声 音 变 化 、 痰 量 有 无 增 加 。u 食 管 期 ： 胸 口 憋 闷 、 吞 入 食 物 逆 流 。 辅 助 性 检 查（ 1） 吞 咽 X线 荧 光 透 视 检 查 或 吞 咽 造 影 检 查（ 2） 纤 维 光 学 内 镜（ 3） 颈 部 听 诊（ 4） 脉 搏 血 氧 定 量 法 返 回 吞 咽 障 碍 的 管 理&临 床 管 理C 神 经 元 性 基 础 疾 病 的 治 疗 。C 保 证 足 够 的 营 养 与 水 分 ， 不 能 经 口 腔 进 食者 应 及 早 给 予 鼻 饲 。C 若 唾 液 被 大 量 吸 入 或 痰 不 能 被 彻 底 清 除 ，应 及 早 给 予 积 极 处 理 ， 严 重 者 行 气 管 切 开 。C注 意 早 期 呼 吸 功 能 的 训 练 ！ ！ ！ &康 复 训 练 目 的 是 全 部 或 部 分 恢 复 患 者 的 吞 咽 功 能 ，改 进 口 、 面 部 肌 肉 及 舌 肌 、 喉 肌 的 随 意 运 动能 力 ， 刺 激 或 激 活 咽 部 肌 肉 的 收 缩 ， 以 强 化吞 咽 反 射 。 (一 )拟 定 摄 食 -吞 咽 障 碍 训 练 目 标评 价原 疾 病口 腔 功 能咽 部 功 能 患 者智 力 功 能 其 他 治 疗 、 对 策吞 咽 训 练运 动 疗 法体 位 、 食 物 形 态手 术 、 其 他 结 论经 口 腔 -不 需 调 整经 口 腔 -需 调 整经 口 腔 经 插 管经 口 腔 经 插 管感 染 、 窒 息 、脱 水 、 低 营 养危 险 情 况 处 理 护 理 人 员 拟 定 计 划 时 必 须 明 确 ： 短 期 内 达 到 什 么 目 的 、 最 终 达 到 什 么 目的 。 拟 定 摄 食 -吞 咽 障 碍 康 复 目 标 应 配 合 训 练计 划 最 终 目 标 所 确 定 的 生 活 方 式 ， 来 计 划“ 以 哪 种 形 式 补 充 必 要 营 养 ， 预 防 肺 炎 ” 。单 纯 经 口 腔 摄 取 、 经 口 腔 摄 取 和 替 代 性 营 养法 并 用 、 单 纯 替 代 性 营 养 法 。 (二 )摄 食 -吞 咽 障 碍 训 练 训 练 可 分 为 不 用 食 物 、 针 对 功 能障 碍 的 间 接 训 练 （ 基 础 训 练 ） 和 使 用食 物 同 时 并 用 体 位 、 食 物 形 态 等 补 偿手 段 的 直 接 训 练 （ 摄 食 训 练 ） 间 接 训 练 法（ 1） 间 接 训 练 的 目 的 与 适 应 对 象 间 接 训 练 从 预 防 废 用 性 功 能 低 下 、 改 善摄 食 -吞 咽 相 关 性 器 官 的 运 动 及 协 调 动作 入 手 。 （ 2） 间 接 训 练 的 采 用 在 综 合 评 价 患 者 症 状 的 基 础 上 ， 明 确 各 个 患者 问 题 所 在 ， 确 定 准 确 的 训 练 目 标 和 训 练 计划 。 为 了 取 得 更 好 的 效 果 ， 在 训 练 开 始 时 ，应 注 意 向 有 关 人 员 传 达 诊 断 结 果 、 训 练 目 标 、训 练 计 划 ， 统 一 整 个 医 疗 小 组 的 方 针 、 对 策 。此 外 ， 重 要 的 一 点 是 向 患 者 及 家 属 充 分 说 明摄 食 -吞 咽 障 碍 的 病 态 ， 使 他 们 理 解 功 能 训练 目 的 并 给 予 协 助 。 （ 3） 代 表 性 间 接 训 练 法 实 际 操 作 口 腔 周 围 肌 肉 的 运 动 训 练 口 腔 周 围 肌 肉 的 运 动 障 碍 不 仅 阻 碍 咀 嚼 和 吞送 ， 对 咽 部 期 吞 咽 反 射 的 开 始 也 有 很 大 影响 。、口唇闭锁、下颌开合 当 肌 肉 高 度 紧 张 ， 咬 反 射 残 留 时 ， 可 对 高 度紧 张 的 肌 肉 进 行 冷 刺 激 按 摩 和 牵 伸 疗 法 ，使 咬 肌 放 松 。 当 咬 肌 紧 张 低 下 时 ， 可 对 咬肌 进 振 支 刺 激 和 轻 拍 。 、舌部运动a)舌 各 方 向 运 动 ： 水 平 前 伸 与 后 缩 、 侧 方 运 动 、抬 高 舌 背 、 卷 舌 运 动b)抗 阻 运 动 ： 压 舌 板c)增 强 吞 咽 反 射 训 练 ： 闭 口 吸 气 ， 开 口 伸 舌 呼 气 、咽 部 冷 刺 激d)声 带 内 收 训 练 ： 经 鼻 深 吸 气 、 清 嗓 动 作 、 屏 气发 声 运 动 、 舌 部 运 动e) 增 强 喉 上 抬 能 力 训 练 ： 头 前 伸 ， 颏 下 肌 伸展 ， 抗 阻 低 头 ； 抬 高 舌 背 ， 上 抵 硬 腭 ， 发g、 k、 ch f) 咽 收 缩 训 练 ： 舌 肌 抗 阻 训 练 、 舌 控 制 训 练g) 吸 吮 及 喉 抬 高 训 练 ： 体 验 吸 吮 及 喉 抬 高 感觉 ， 模 仿 吸 吮 及 喉 抬 高 动 作 ， 至 中 度 吸 吮力 量 时 进 行 吸 吮 ， 然 后 立 即 做 喉 抬 高 练 习 。h) 吞 咽 训 练 颈 部 放 松 头 部 和 躯 干 的 过 度 紧 张 会 妨 碍 舌 部 及 口 腔周 围 肌 肉 的 运 动 ， 降 低 吞 咽 控 制 能 力 及 咳出 误 咽 物 能 力 。 前 后 左 右 放 松 颈 部 ， 或 做颈 部 通 过 左 右 旋 转 运 动 以 及 做 提 肩 、 沉 肩运 动 ， 重 复 此 运 动 。 感 官 刺 激冷 刺 激 ： 使 肌 张 力 降 低 ， 促 进 感 觉 、 吞 咽 反 射 减 弱 或 消 失 时 吞 咽 反 射 延 迟 或 消 失 是 吞 咽 障 碍 患 者 常 见 的 症 状 。 冰 冷 刺 激 法 能 有 效 提 高 软 腭 和 咽部 的 敏 感 度 ， 使 吞 咽 反 射 容 易 发 生 。 、 流 涎 对 策 颈 部 唾 液 腺 的 冰 按 摩 以 1日 3次 、 1次 约 10分钟 的 频 率 施 行 于 麻 痹 一 侧 ， 直 至 皮 肤 稍 稍发 红 。 感 官 刺 激热 刺 激 ： 增 加 中 枢 神 经 系 统 对 吞 咽 功 能 的 敏 感 性摩 擦 感 ： 使 肌 张 力 正 常 化振 动 感 ： 增 加 本 体 感 觉 输 入 ， 使 张 力 正 常拍 感 、 扫 感 ： 增 加 口 部 意 识 ， 刺 激 低 张 肌 肉 构 音 训 练 吞 咽 障 碍 和 构 音 障 碍 的 程 度 并 不 一 定 等 同 ，但 往 往 并 存 。 通 过 构 音 训 练 可 以 改 善 吞 咽 有关 器 官 的 功 能 。 呼 吸 训 练呼 吸 训 练 的 主 要 目 的 ： 、 通 过 提 高 呼 吸 控 制 能 力 来 控 制 摄 食 -吞 咽时 的 呼 吸 、 为 排 除 气 道 侵 入 物 而 咳 嗽 ： 强 化 腹 肌 ，学 会 快 速 随 意 的 咳 嗽 。 、 强 化 声 门 闭 锁 、 通 过 学 习 腹 式 呼 吸 来 缓 解 颈 部 肌 肉 （ 呼吸 辅 助 ） 过 度 紧 张 、 改 善 胸 廓 可 动 性 腹 式 呼 吸 缩 口 呼 吸 用 力 法 用 力 法 是 一 种 强 化 声 门 闭 锁 的 方 法 ， 当 上 肢 着 力 、胸 廓 固 定 时 ， 两 面 侧 声 带 会 有 力 接 触 ， 用 力 法 正 是利 用 了 这 一 现 象 。 具 体 方 法 是 ： 按 住 墙 壁 或 桌 子 大声 喊 ， 或 两 手 在 胸 前 交 叉 用 力 推 压 ， 边 用 力 边 做 抬起 坐 椅 的 动 作 边 发 声 。 咳 嗽 训 练 咳 嗽 起 咳 出 误 咽 食 物 的 作 用 ， 吞 咽 障 碍 患 者 由 于 肌力 和 体 力 下 降 ， 声 带 麻 痹 ， 咳 嗽 会 变 得 无 力 。 咳 嗽训 练 有 强 化 咳 嗽 、 促 进 喉 部 闭 锁 的 效 果 。 门 德 尔 松 手 法 食 管 入 口 自 制 扩 张 通 过 喉 部 向 前 上 方 移 动 及食 管 入 口 处 环 状 咽 肌 的 弛 缓 来 实 现 。 当 喉 部上 抬 不 够 、 食 管 入 口 处 扩 张 困 难 时 ， 可 用 此手 法 来 强 化 喉 部 上 抬 。 具 体 方 法 ： 对 于 喉 部 可 以 上 抬 的 患 者 ， 让 其 空 吞 咽 并 保 持 上 抬 位 置 。 对 于 喉 部 上 抬 无 力 的 患 者 ， 治 疗 者 可 按 摩 其颈 部 、 上 推 其 喉 部 ， 来 促 进 吞 咽 。 即 使 喉 部上 抬 无 力 ， 只 要 开 始 抬 高 ， 治 疗 者 即 可 用 置于 环 状 软 骨 下 方 的 手 指 推 住 喉 部 并 固 定 。 首先 让 患 者 感 觉 喉 部 上 抬 ， 上 抬 逐 渐 变 为 可 能之 后 ， 再 让 其 有 意 识 地 保 持 上 抬 位 置 。 吞 咽 模 式 训 练 通 常 情 况 下 ， 呼 吸 在 食 物 通 过 咽 部 的 瞬 间 无 意 识 地停 止 之 后 再 吐 气 。 但 摄 食 -吞 咽 障 碍 患 者 中 不 少 人 不能 正 确 掌 握 呼 吸 和 吞 咽 的 时 机 以 致 误 咽 ， 因 而 必 须让 他 们 把 注 意 力 转 向 有 意 识 的 呼 吸 。 对 有 这 种 误 咽 的 患 者 可 按 下 列 步 骤 训 练 ， 直 至 吞 咽模 式 自 动 化 。a、 从 鼻 腔 深 吸 一 口 气 ， 然 后 完 全 屏 住 呼 吸 。b、 空 吞 咽 （ 空 吞 咽 2-3次 为 极 限 ， 可 在 确 认 口 腔 卫 生后 用 少 量 水 来 进 行 ） 。c、 吞 咽 后 立 即 咳 嗽 。 其 中 很 重 要 的 一 点 是 在 b与 c之 间 有 要 吸 气 ， 否 则 会吸 入 残 留 在 喉 前 室 的 食 物 ， 产 生 逆 反 效 果 。 促 进 吞 咽 反 射 的 方 法 用 手 指 上 下 磨 擦 甲 状 软 骨 至 下 颌 方 的 皮 肤 ，可 引 起 下 颌 的 上 下 运 动 和 舌 部 的 前 后 运 动 ，继 而 引 发 吞 咽 。 此 方 法 可 用 于 口 中 含 有 食 物却 不 能 产 生 吞 咽 运 动 的 患 者 。11 、 其 他 低 中 频 率 通 电 疗 法 肌 电 图 生 物 反 馈 直 接 训 练 法 直 接 训 练 以 安 全 管 理 和 口 腔 卫 生 为 基 础 ， 随着 间 接 训 练 带 来 的 功 能 改 善 ， 以 阶 梯 式 推 进 ，是 一 种 综 合 性 训 练 。 （ 1） 直 接 训 练 的 适 应 对 象 和 安 全 管 理 是 否 适 应 直 接 训 练 的 判 断 基 准 是 ： 不 受 刺 激也 处 于 清 醒 的 意 识 状 态 ， 全 身 状 态 稳 定 ， 能产 生 吞 咽 反 射 ， 少 量 误 咽 能 通 过 随 意 咳 嗽 咳出 。 实 际 进 行 训 练 时 要 使 用 食 物 ， 所 以 要 经 常 进行 安 全 管 理 ， 以 观 察 症 状 和 确 认 安 全 ， 注 意有 无 误 咽 和 肺 炎 。 安 全 管 理 的 最 终 判 断 责 任 在 于 医 生 ， 但 训 练过 程 中 把 握 症 状 、 交 流 信 息 ， 必 须 由 跟 患 者相 关 的 全 体 医 务 人 员 进 行 。 （ 2） 直 接 训 练 的 采 用 要 把 握 患 者 本 人 对 摄 食 的 愿 望 及 病 症 的 理 解 ，加 深 其 对 摄 食 训 练 意 图 的 理 解 ， 再 开 始 训 练 。 （ 3） 直 接 训 练 的 实 际 操 作 食 物 形 态 /理 想 的 食 物 标 准密 度 及 性 状 均 一 ： 湿 润 但 不 可 溢 出 水 分 或 汁液质 地 幼 滑 ， 有 适 当 粘 度 ， 不 易 松 散适 当 的 调 味 及 温 度 控 制顾 及 吞 咽 能 力 、 牙 齿 状 况 、 身 体 状 况 及 个 人喜 好 摄 食 姿 势 30度 仰 卧 、 颈 部 前 倾 的 姿 势 。 采 取 这 种 体 位 ， 可 以利 用 重 力 使 食 物 容 易 被 摄 入 和 吞 咽 。 颈 部 伸 展 时 咽 部 和 气 管 成 直 线 ， 呼 吸 道 张 开 ， 容 易引 起 误 咽 。 而 颈 部 前 屈 时 咽 部 和 气 管 间 有 了 角 度 ，不 易 误 咽 。 此 外 ， 前 颈 肌 肉 放 松 有 助 于 吞 咽 。 有 麻 痹 的 情 况 下 ， 最 好 采 取 “ 健 康 -侧 在 下 ， 麻 痹 -侧 在 上 ” 的 半 仰 卧 位 ， 颈 部 朝 向 麻 痹 侧 ， 重 力 作 用下 食 物 落 至 运 动 正 常 的 健 康 一 侧 ， 使 吞 咽 顺 畅 。 选 用 餐 具应 选 择 匙 面 小 、 难 以 粘 上 食 物 的 汤 匙 。用 普 通 杯 子 的 话 ， 颈 部 伸 展 过 多 ， 有 导 致 误 咽的 危 险 。 一 口 量一 口 进 食 过 多 或 过 少 都 会 引 起 问 题 。过 多 的 话 ， 食 块 不 仅 难 以 通 过 咽 门 ， 残 留 在 咽部 时 ， 还 会 加 大 误 咽 的 危 险 。 过 少 的 话 ， 有 时会 使 食 物 在 感 觉 、 运 动 有 障 碍 的 患 者 口 中 操 作困 难 ， 吞 咽 反 射 无 法 发 生 。 定 速指 导 患 者 及 护 理 人 员 调 整 进 食 速 度 ， 使 患 者 以合 适 的 速 度 进 食 、 咀 嚼 和 吞 咽 。 吞 咽 的 意 识 化引 导 患 者 有 意 识 地 进 行 以 往 习 以 为 常 的 摄 食 、咀 嚼 、 吞 咽 等 到 一 系 列 动 作 ， 了 解 噎 呛 和 误 咽 ，这 种 方 法 称 为 吞 咽 的 意 识 化 。 进 食 时 注 意 事 项缓 慢 地 进 食一 口 量 ： 即 最 适 于 吞 咽 的 每 次 摄 食 入 口 量进 食 后 用 水 冲 去 咽 喉 积 聚 物兼 顾 食 物 的 色 、 香 、 味 及 温 度 等空 吞 咽 与 交 互 吞 咽尽 量 鼓 励 患 者 自 己 进 食跟 食 物 一 起 处 理 药 物药 片 磨 成 粉 状 或 加 入 糊 状 或 饮 料 内药 水 加 入 凝 固 粉 咽 部 残 留 食 块 去 除 法 吞 咽 运 动 无 力 时 ， 食 块 常 常 不 能 一 次 吞 下 ，残 留 在 口 腔 和 咽 部 。 、 空 吞 咽 、 数 次 吞 咽 “ 空 吞 咽 ” 指 口 中 无 食 物 时 吞 咽 唾 液 ， “ 数 次吞 咽 ” 指 吞 入 食 物 后 多 次 进 行 “ 空 吞 咽 ” ，通 过 “ 数 次 吞 咽 ” 去 除 咽 部 、 食 管 的 残 留 物 。 、 交 替 吞 咽 让 患 者 交 替 吞 咽 固 体 食 物 和 流 食 。 、 点 头 式 吞 咽 颈 部 后 屈 时 会 厌 谷 变 窄 ， 可 挤 出 残 留 物 ，接 着 ， 边 反 方 向 做 点 头 动 作 ， 边 吞 咽 ， 可 去除 残 留 物 。 、 侧 方 吞 咽 转 动 或 倾 斜 颈 部 ， 会 使 同 侧 的 梨 状 隐 窝变 窄 ， 挤 出 残 留 物 。 环 状 咽 肌 弛 缓 不 全 的 对 策 颈 部 前 突 法 即 稍 稍 抬 高 下 巴 、 颈 部 前 突 进 行 吞 咽 的 方法 。 此 时 ， 梨 状 隐 窝 和 食 管 入 口 处 自 动 扩张 ， 对 环 状 咽 肌 弛 缓 不 全 的 患 者 见 效 。 、 一 侧 吞 咽 在 患 者 偏 瘫 侧 ， 肩 部 以 枕 垫 高 、 颈 部 趋 向同 侧 吞 咽 时 ， 麻 痹 一 侧 的 咽 部 变 窄 ， 相 反 ，正 常 一 侧 的 咽 部 扩 张 ， 食 物 容 易 通 过 正 常一 侧 。 综 合 其 它 训 练肌 力 训 练排 痰 法 的 指 导上 肢 的 助 食 功 能 训 练辅 助 具 的 选 择 与 使 用食 物 的 调 配进 食 前 后 口 腔 卫 生 的 保 持 外科干预：C功能训练和其他治疗方法失败者，应考虑采用外科干预手段。C咽缩肌痉挛者可行食管上括约肌切开术；C喉部上提困难者可行咽-颌-舌骨肌固定术；C为增加关闭声门的力量、预防吸入，可行会厌背侧固定术及声带内侧固定术。 （ 三 ） 安 全 管 理、饮食调节和喂养方法:饮食调节 由于吞咽障碍的主要表现为：食团在口腔内控制障碍；吞咽反射触发迟缓；喉部关闭控制不良。 液体食物在口腔内不能保留，会很快进入喉部，有吸入性危险；硬的固体食物也为禁忌，若进入喉前庭穿入气道，可产生呼吸道梗阻，有致生命危险；半流食为最佳，可在食物中加入淀粉、凝胶等制成半流食。 喂养方法通过不同的喂养方法，改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力。（1）吸管或奶瓶进食：用于进食液体困难者。（2）汤匙进食：用于口腔保留和咀嚼困难者。（3）注射器进食：可将食物送入口腔深部。（4）注射器接导管：用于注射器喂养不成功者。 l 对于病因简单、障碍较轻的患者，姿势调整(直立位、侧卧位、下颌回缩、头歪向一侧、颈部前伸等等）可有效地解决吞咽障碍并避免吸入。l病情较复杂、障碍严重的患者应采用综合性的康复手段，即功能训练、代偿、适应等方法交互使用，多能收到良好的效果。 （ 三 ） 安 全 管 理 、 防 止 摄 食 训 练 时 的 误 咽 当 患 者 进 行 摄 食 -吞 咽 时 ， 必 须 时 常 注 意 发生 误 咽 性 肺 炎 和 窒 息 的 危 险 。对 误 咽 性 肺 炎 的 对 策 要 特 别 注 意 以 下 3点 ：（ 1） 消 除 、 减 少 误 咽摸 索 最 佳 吞 咽 方 法 ， 选 择 安 全 食 品 。 （ 2） 减 少 细 菌 的 误 咽 、 胃 液 的 逆 流注 意 进 食 前 后 的 口 腔 内 卫 生 ， 进 食 后 ， 上 抬头 部 ， 预 防 胃 液 逆 流 。（ 3） 防 止 肺 炎 的 发 生关 键 是 要 通 过 水 分 补 给 、 排 痰 训 练 、 咳 嗽 练习 来 提 高 咳 出 能 力 ， 改 善 自 身 状 态 ， 增 强 抵抗 力 。 摄 食 -吞 咽 障 碍 训 练 中 的 安 全 检 查 项 目 是 否 采 取 防 止 误 咽 的 体 位 进 食 时 间 是 否 加 长 吞 咽 前 后 声 音 的 性 质 噎 食 状 况 如 何 摄 食 训 练 后 的 抽 吸 是 否 正 常 咳 痰 有 无 增 加 （ 痰 的 性 状 和 量 ） 有 无 发 烧 呼 吸 状 态 是 否 恶 化 胸 部 听 诊 的 变 化 检 查 结 果 （ 炎 症 指 标 ： CRP、血 沉 、 白 血 球 ， 贫 血 、 营 养 ） 体 重 的 增 减 、 气 管 切 开 管 的 管 理 对 已 经 施 行 气 管 切 开 的 摄 食 -吞 咽 障 碍 患者 来 说 ， 首 先 应 和 主 治 医 生 商 量 气 管 切 开 是 否真 正 有 必 要 。 如 果 切 开 管 可 以 拔 掉 的 话 ， 应 建议 拔 掉 。 如 果 有 必 要 安 装 切 开 管 ， 训 练 前 应 抽 出 限制 喉 部 运 动 的 囊 气 中 的 空 气 ， 充 分 进 行 口 腔 清洁 、 冷 按 摩 、 口 唇 及 舌 部 运 动 、 呼 吸 和 排 痰 训练 等 间 接 训 练 。（ 三 ） 安 全 管 理 、 胃 肠 道 营 养 法 （ 导 管 ） 的 问 题 确 保 必 要 的 营 养 和 水 分 ， 对 于 治 疗 摄 食 -吞咽 障 碍 极 其 重 要 。 鼻 饲 、 胃 肠 道 营 养 法 用 途 广泛 、 方 法 简 便 、 短 期 内 易 于 管 理 ， 但 长 期 使 用会 产 生 各 种 弊 端 。 因 此 要 求 医 护 人 员 要 谨 慎 考虑 适 用 对 象 。（ 三 ） 安 全 管 理 、 小 组 活 动 措 施 对 于 摄 食 -吞 咽 障 碍 ， 必 须 时 常 进 行 安全 管 理 ， 同 时 从 多 方 面 进 评 价 、 训 练 和治 疗 。对 摄 食 -吞 咽 障 碍 的 小 组 活 动 措 施医 生 ： 改 善 原 疾 病 、 并 发 症 ， 安 全 管 理 ，营 养 管 理 ， 向 患 者 及 家 属 说 明护 师 ： 摄 食 状 态 的 管 理 ， 摄 食 前 后 的 口 腔 卫 生 ， 指 导 家 属 完 善 环 境言 语 疗 法 师 ： 摄 食 -吞 因 障 碍 的 直 接 、 间接 训 练 运 动 疗 法 师 ： 呼 吸 训 练 ， 坐 姿 的 改 善 ， 改 善 颈 部 、 躯 干 、 四 肢 控 制 能 力 和 减少 痉 挛 。作 业 疗 法 师 ： 改 善 上 肢 失 调 、 麻 痹 、 细微 动 作 障 碍 ， 制 作 弥 补 上 肢 机 能 低 下的 自 助 工 具 、 器 具 ， 治 疗 注 意 力 障 碍 、半 侧 空 间 忽 略 、 集 中 力 低 下 。营 养 师 ： 管 理 营 养 平 衡 ， 控 制 合 适 的 形态 、 味 道 ， 对 患 者 家 属 进 行 食 物 制 作法 、 加 工 法 的 指 导 。 返 回 谢 谢 ！