蛛网膜下腔出血的护理措施

蛛网膜下腔出血的护理 示范病区 段玉如 颅脑解剖结构 概念 蛛网膜下腔出血 （ subarachnoid hemorrhage， SAH）指脑底部或脑表面的 病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引 起的一种临床综合征，又称为 原发性蛛网膜 下腔出血 ，约占急性脑卒中的 10%，是一种 非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显 示中国发病率约为 2.0/10万人年，亦有报道 为每年 6-20/10万人。还可见因脑实质内， 脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液 穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为 继发性蛛 网膜下腔出血 。 蛛网膜下 腔出血 （ SAH） 2外伤性 SAH 1自发性 SAH 继发性 SAH 原发性 SAH 分类 发病原因： 凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常 见的病因有： 1、颅内动脉瘤 占 50-85%，好发于脑底动 脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较 多见； 2、脑血管畸形 主要是动静脉畸形，多见于 青少年，占 2%左右，动静脉畸形多位于大 脑半球大脑中动脉分布区； 3、脑底异常血管网病（ moyamoya病） 约占 1%； 4、其他 夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系 统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内 肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症 等。 5、部分患者出血原因不明 如：原发性中脑 周围出血。 蛛网膜下腔出血的危险因素 主要是 导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括 高血压、吸烟、大量饮酒、既往有 动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、 多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比， 吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常 出现多发性动脉瘤。 血液 蛛网膜下腔 沉积脑池 部分脑池 刺激血管 脑血管痉挛 血细胞破坏 血管活性物质 脑积水 SAH的临 床表现 2 5 3 4 1 年龄 起病骤急 头痛与呕吐 脑膜刺激征 意识障碍和 精神症状 各年龄均可发病， 以青壮年多见；先 天性动脉瘤破裂者 多在 2040岁 突然用力或情绪兴奋等 诱因，出现头痛、呕吐， 数分钟或数小时内发展 到最严重程度 突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。 多数患者无意识障 碍，但可有烦躁不 安。危重者可有谵 妄，不同程度的意 识不清及至昏迷， 少数可出现癫痫发 作和精神症状。 (1)颈项强直 (2) 克尼格氏征 (3) 布鲁辛斯基征 临床表现 常见并发症 1.再出血 ： 是 SAH致命的并发症。出血后一 个月内再出血危险性最大，二周内再发率 占再发病例的 54%-80%,再出血的原因多为 动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然 再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏 迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈 鲜红色 2.脑血管痉挛 ： 是死亡和伤残的重要原因， 可继发脑梗死 3.脑积水 ： 急性脑积水于发病后一周内发生， 与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关 辅助检查 颅脑 CT： 是确诊 SAH的首选诊断方法，可见蛛 网 膜下腔高密度出血征象 脑脊液（ CSF）检查 ： 常见均匀一致的血性脑脊 液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平 多正常 脑动脉造影（ DSA） ： 可确定动脉瘤的位置，对 确定手术方案有重要价值 MRI,MRA： 在急性期通常不采用，因有可能诱发 再出血。 与其他脑血管疾病的鉴别 治疗 SAH的治疗原则 ： 是控制继续出血、 防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和 防止复发 。 1.绝对卧床休息 2.控制血压 3.解除脑血管痉挛 4.减轻脑水肿 绝对卧床休息 4-6w.避免 引起血压升高的因素，如 过早活动，情绪激动，用 力大便，剧烈咳嗽等，均 可导致再出血。 一般要保持在平时水平， 但不能降得太低，以防脑 供血不足。 多主张选用钙拮抗 剂，如尼莫地平。 一般应用 20% 甘露醇，静脉 推注或快速静 滴，必要时用 速尿。 治疗 5.止血剂的应用 6.腰穿放脑脊液治疗 7.手术治疗 抗纤溶药： 6-氨基己酸、 止血芳酸 当病人剧烈头痛， 用一般止痛药难以 控制时，可谨慎地 采用腰穿放脑脊液 的方法治疗，以缓 解临床症状。 发病后 24 72h 内进行。但昏睡、 深昏迷的患者不 适于急性期手术， 除非颅内血肿的 发展危急生命。 如属动静脉畸形， 可等到一般情况 好转后手术。 治疗 常见护理诊断 1.疼痛、呕吐 :与出血刺激脑膜以及脑水肿有 关。 2.昏迷及意识障碍 :与蛛网膜下腔出血后的脑 血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关 3.发热 :与感染或体温调节中枢障碍，吸收热 等有关。 4.自理能力缺陷： 与医疗限制卧床有关。 5.便秘 :与长期卧床，不能正常如厕，进食量 减少，肠蠕动缓慢有关 6.再出血危险 :动脉瘤和动脉畸形引起 7.潜在肺部感染 :与长期卧床呼吸道分泌物排 出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，呼吸 困难等有关。 1.颅内高压、头痛的护理 (1)急性期绝对卧床休息 4 6周，床头 抬高 15-20，严格限制探视，各种 治疗护理活动应集中进行，为病人提 供安全、安静的环境。 (2)使用降压药和镇静止痛药。 护理措施 一、一般护理 2、昏迷及意识障碍的护理 昏迷期病人加用床栏， 防止坠床，使用气垫 床，按摩双下肢及受 压部位。做好口腔护 理、皮肤护理及会阴 部护理，预防感染。 护理措施 1、 蛛网膜下腔出血再发率高，再出血的临床特点为： 首次出血后病情 稳定好转的情况下，突然再次出现 剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症 状和体征重新出血等，应密切观察，发现异常及时 报告医生。 2、 避免诱因： 告诉患者避免精神紧张、情绪波动、用 力排便、屏气、 剧烈咳嗽及血压过高等。如出现头 痛剧烈，躁动不安时遵医嘱予镇静止痛剂及脱水药 物，血压过高应遵医嘱降压。 护理措施 二、防止再出血的发生 3、高热护理 (1)、体温 过高者，大 动脉处放置 冰袋， 50 酒精或温水 擦浴 (2)、冬眠疗 法，注意补充 液体和能量， 成人每天至少 在 2000ml左右， 加强皮肤和口 腔护理 (3)、出 汗者勤换 床单、衣 裤，避免 受凉，生 理盐水漱 口 护理措施 4、饮食护理 护理措施 给予清淡，易消化的饮食， 并添加适量润肠食物，如蔬 菜，水果等，保持大便通畅； 便秘者，遵医嘱予缓泻剂、 开塞露等药物。 在使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛 的药物时可能会出现心动过缓，皮肤发 红、静脉炎等，应尽量使用深静脉输注， 控制输液速度，监测患者心率、血压及 有无不良反应，；使用降颅压的药物， 应监测肾功能及水电解质的情况。 三、用药护理 四、心理护理 予心理支持，使病人情绪稳定， 安心接受治疗。 健康教育 1. 保持情绪稳定，避免剧烈活动和重体力 劳动，养成良好的排便习惯。 2. 给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、 易消化的饮食。如有吞咽困难、呛咳者给 予糊状流汁或半流汁小口慢食，防止误吸， 必要时鼻饲流汁。 3. 告知本病治疗与预防的有关知识，指导 病人配合检查，明确病因，尽早消除顾虑。 4. 女性病人 1 2年内避免妊娠和分娩。 5. 了解病人的心理，及时发现病人的心理 问题，进行针对性心理治疗，鼓励家属和 朋友关心病人，避免病人急躁情绪。 谢谢欣赏