妊娠合并病毒性肝炎及母婴阻断

妊娠合并病毒性感染及母婴阻断妊娠合并病毒性感染及母婴阻断xx妇幼保健院概述l妊娠合并病毒性肝炎是产科常见传染病，乙肝最常见，妊娠合并病毒性肝炎是孕产妇主要死亡原因之一，发生率是非孕妊娠6倍，而暴发性肝炎是非孕妇女的66倍。妊娠期肝脏生理变化妊娠期肝脏生理变化肝组织学：肝组织学：除肝糖原有会增加，肝脏体积，组织结构，血流量无除肝糖原有会增加，肝脏体积，组织结构，血流量无 明显改变。明显改变。肝肝 功功 能：能：可出轻度异常，分娩后迅速恢复。可出轻度异常，分娩后迅速恢复。血清蛋白：血清蛋白：妊娠期血液稀释，血清总蛋白约半数低于妊娠期血液稀释，血清总蛋白约半数低于60g/L，主要为白蛋白低。主要为白蛋白低。血清胆固醇、脂类：血清胆固醇、脂类：孕孕4月始升高、孕月始升高、孕8月达高峰，月达高峰，50%达到达到6.5 mmol/L，血清总脂质，蛋白增加。，血清总脂质，蛋白增加。血清总胆红素：血清总胆红素：少数轻度升高。少数轻度升高。血清转氨酶：血清转氨酶：少数晚期升高。少数晚期升高。血硷性磷酸酶：血硷性磷酸酶：轻度升高，晚期达非孕轻度升高，晚期达非孕2 2倍倍凝血功能：凝血功能：纤维蛋白原较非孕增加纤维蛋白原较非孕增加50%50%，凝血因子，凝血因子、增加，凝血酶原时间正常。增加，凝血酶原时间正常。妊娠对病毒性肝炎的影响孕妇新陈代谢明显增加，营养消耗较多；孕妇新陈代谢明显增加，营养消耗较多；胎儿代谢和解毒主要依赖母体肝脏完成；胎儿代谢和解毒主要依赖母体肝脏完成；易感病毒肝炎，也易使原有病情加重；易感病毒肝炎，也易使原有病情加重；或合并妊高征，易发生急性肝坏死，危及母儿。或合并妊高征，易发生急性肝坏死，危及母儿。病毒性肝炎对妊娠影响病毒性肝炎对妊娠影响母体：母体：急性肝炎发生于妊娠早期，可加重急性肝炎发生于妊娠早期，可加重 妊娠反应，急性肝炎生于妊娠晚期，妊娠反应，急性肝炎生于妊娠晚期，妊高征发生率上升达妊高征发生率上升达30%。妊高征引起子宫，胎盘严重缺血：妊高征引起子宫，胎盘严重缺血：激活凝血系统，激活凝血系统，产后出血，产后出血，DIC，死亡率高，死亡率高18.3%。肝炎病毒形成免疫附合物肝炎病毒形成免疫附合物 重症肝炎重症肝炎妊娠早期发病，胎儿畸形率增高妊娠早期发病，胎儿畸形率增高2 2倍倍妊娠晚期发病，早产率，围产儿死亡率明显增高妊娠晚期发病，早产率，围产儿死亡率明显增高 早早 产产 率率由由 5%-10%升至升至 29%，黄肝早产率，黄肝早产率 40%-90%，可能与肝病时对甾体激素灭活能，可能与肝病时对甾体激素灭活能 力减少，子宫对催产毒敏高性增高所致。力减少，子宫对催产毒敏高性增高所致。围产儿死亡率围产儿死亡率较正常高较正常高2-4倍倍母婴传播母婴传播HAVHAV（甲型）（甲型）不通过胎盘，经粪便，口腔传播不通过胎盘，经粪便，口腔传播 感染后终身免疫感染后终身免疫HBVHBV（乙型）（乙型）HbsAg、HbcAg、HbeAg多途径传播、注射、输血，生活接触，垂直多途径传播、注射、输血，生活接触，垂直 传播，可通过胎盘屏障传播，可通过胎盘屏障/产道吸入，粘膜破损感染，产后哺乳。宫内传播：产道吸入，粘膜破损感染，产后哺乳。宫内传播：9-36%；产时传播：；产时传播：40-60%；产后感染：；产后感染：10-15%HCVHCV（丙型）（丙型）母婴传播比率4-10%诊断诊断较非孕期诊断困难，尤期在妊娠晚期较非孕期诊断困难，尤期在妊娠晚期病病 史：史：与病毒肝炎密切接触史，或输血，注射血液制品史与病毒肝炎密切接触史，或输血，注射血液制品史 甲肝潜伏期甲肝潜伏期 2-7W 起病突然，起病突然，2-3W恢复。恢复。乙肝潜伏期乙肝潜伏期 1-5M 起病缓慢，起病缓慢，3-5M恢复，易恢复，易迁迁延。延。l不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状，部分出现畏寒，不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状，部分出现畏寒，发热，黄疸，皮肤一过性搔痒，妊娠早，中期可触及肝肿大，肝发热，黄疸，皮肤一过性搔痒，妊娠早，中期可触及肝肿大，肝区触痛区触痛l血清病原学检测血清病原学检测 转氨酶增高或降低转氨酶增高或降低(肝坏死严重）肝坏死严重）血清病原学检测异常血清病原学检测异常 血清胆红素血清胆红素 尿胆红素阳性尿胆红素阳性 B B超和超和MRIMRI妊娠合并重型肝炎妊娠合并重型肝炎妊娠晚期多见，黄疸迅速加重妊娠晚期多见，黄疸迅速加重 特特 点：点：消化道症状严重消化道症状严重 黄疸迅速加深，血清胆红素大于黄疸迅速加深，血清胆红素大于171umol/l 肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小 中毒性鼓肠，腹水中毒性鼓肠，腹水 不同程度肝性脑病不同程度肝性脑病 凝血功能障碍（凝血功能障碍（DIC）病毒抗体抗原异常意义病毒抗体抗原异常意义HbsAg 目前感染目前感染HBVHbeAg HBV急性感染期，传染性较强急性感染期，传染性较强抗抗HAV-IgM HAV急性感染期急性感染期抗抗HAV-IgG HAV感染后长期或终生存在感染后长期或终生存在抗抗Hbe-IgM 病毒复制阶段，病毒复制阶段，HBV感染期感染期抗抗HBs 曾感染曾感染HBV，产生保护性抗体，产生保护性抗体抗抗Hbe HBV感染恢复期，传染性较低感染恢复期，传染性较低。鉴别诊断妊娠剧吐：妊娠剧吐：代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肝功能损害，肝功能损害，GPT轻度升高，轻度升高，尿酮体阳性尿酮体阳性 肝炎病毒抗原系统肝炎病毒抗原系统（）妊高症妊高症l多脏器缺血缺多脏器缺血缺 O2，功能障碍，功能障碍 50%；子痫子痫 66%肝出血，肝出血，40%肝坏死；肝坏死；肝功损害，肝功损害，AST、ALT、胆红素升高；、胆红素升高；HELLP综合征（血小板减少、肝酶升高、胆红素升高、溶血）综合征（血小板减少、肝酶升高、胆红素升高、溶血）高血压，水肿，蛋白尿，妊娠结束迅速恢复高血压，水肿，蛋白尿，妊娠结束迅速恢复妊娠期胆汁淤积症（ICP）妊娠中晚期出现搔痒分布于四肢；妊娠中晚期出现搔痒分布于四肢；黄疸率黄疸率15-60%，分娩后，分娩后2W内消失，再次妊娠复内消失，再次妊娠复发发 肝功能轻度损害，肝功能轻度损害，ALT、AST升高；升高；血清胆红素血清胆红素 升高，胆汁酸升高；升高，胆汁酸升高；妊娠期药物肝损害损害肝细胞药物：损害肝细胞药物：巴比妥、氯丙嗪、红霉素、巴比妥、氯丙嗪、红霉素、异烟肼、三氯乙烯、利异烟肼、三氯乙烯、利 福平；福平；无肝炎接触史；无肝炎接触史；起病较重起病较重GPT GPT 并黄疸，皮疹，停药后可恢复。并黄疸，皮疹，停药后可恢复。妊娠期急性脂肪肝l初产妇居多，孕晚期，进展快，急性肝功能衰竭，凶险。l肝炎标志物阴性l腹痛l尿酸升高，胆酶分离处理原则加强营养，补充高蛋白、低脂，高维生素，足量碳水化加强营养，补充高蛋白、低脂，高维生素，足量碳水化合物合物 保肝治疗，避免应用损害肝功药物保肝治疗，避免应用损害肝功药物 预防感染，严格消毒，广谱抗生素。预防感染，严格消毒，广谱抗生素。防治产防治产后后出血，加缩宫缩及早补充凝血因子。出血，加缩宫缩及早补充凝血因子。重型肝炎重型肝炎1 1、保肝治疗、保肝治疗 补充大剂量维生素补充大剂量维生素B、C、K，促进凝血酶原合成，促进凝血酶原合成，促进肝促进肝C再生。再生。促进肝促进肝C代谢，代谢，ATP，辅酶，辅酶A和细胞色素和细胞色素C。纠正低蛋白血症，新鲜血，血浆，白蛋白。纠正低蛋白血症，新鲜血，血浆，白蛋白。促进肝细胞再生，胰高血糖素促进肝细胞再生，胰高血糖素1mg，胰岛素，胰岛素10u。(10%GS 500ml/日日 2-3w）降低高胆红素血症，门冬氨酸钾镁，降低高胆红素血症，门冬氨酸钾镁，400ml+10%Gs100缓滴缓滴2 2、预防及治疗肝昏迷预防及治疗肝昏迷 四低：四低：低蛋白血症，低血糖，低血钾，低凝血因子。低蛋白血症，低血糖，低血钾，低凝血因子。三高：三高：高血氮，高血胺，高芳香类氨基酸，形成假神经介质。高血氮，高血胺，高芳香类氨基酸，形成假神经介质。限制蛋白质的摄入，每日限制蛋白质的摄入，每日0.5g/kg。热卡每日维生素在热卡每日维生素在7434 KJ以上。以上。降低血氨，改善脑功能：谷氨酸降低血氨，改善脑功能：谷氨酸/精氨酸精氨酸25-50g/日，日，复方支复方支 链氨基酸链氨基酸250ml/每日每日1-2次。次。3 3、预防，治疗、预防，治疗DICDIC 合并合并DIC需用肝素治疗应注意补充新鲜血液或抗凝血酶原需用肝素治疗应注意补充新鲜血液或抗凝血酶原；肝素剂量宜小不宜大，可是用肝素剂量宜小不宜大，可是用25mg静滴，根据凝血功能，病情变静滴，根据凝血功能，病情变化调整剂量；化调整剂量；临产期间和产临产期间和产后后12h内不宜使用肝素。内不宜使用肝素。产科处理产科处理1 1、妊娠期：、妊娠期：早早 期期 积极治疗肝炎，待病情好转，人工流积极治疗肝炎，待病情好转，人工流产。产。中中 晚晚 期期 补充维生素保肝，防治妊高征。补充维生素保肝，防治妊高征。病情病情继续进展，终止妊娠，引产或手术。继续进展，终止妊娠，引产或手术。2 2、分娩期：、分娩期：准备充足的血源，宫口开全产钳或胎吸助产准备充足的血源，宫口开全产钳或胎吸助产 防止产道裂伤，胎盘残留防止产道裂伤，胎盘残留 宫缩剂使用，减少产后出血。宫缩剂使用，减少产后出血。剖宫产快速结束分娩，减轻肝脏负担。剖宫产快速结束分娩，减轻肝脏负担。临产和手术前，临产和手术前，4h停停用肝素。用肝素。产褥期：产褥期：广谱抗生素，控制感染广谱抗生素，控制感染（先锋，氨苄）（先锋，氨苄）保护肝肾功能，以防演变成慢肝。保护肝肾功能，以防演变成慢肝。不宜哺乳，回奶可用生麦芽，芒硝。不宜哺乳，回奶可用生麦芽，芒硝。避免接触传染，新生儿隔离避免接触传染，新生儿隔离4W以上，并按时接种乙肝疫苗。以上，并按时接种乙肝疫苗。母婴阻断母婴阻断l甲肝：孕妇接触甲肝患者，1周内肌注丙球2-3ml。新生儿出生后及生后一周注射丙球。急性期禁止哺乳。l丙肝：无特异免疫方法新生儿乙型肝炎免疫预防要点1孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗一HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。2孕妇HBsAg阴性：新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生24 h内、1个月和6个月分别接种1针；不必再注射HBIG。3孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12 h内，肌内注射1针HBIG；同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。孕期注射无保护作用。4HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性还是阳性，均可行母乳喂养。5分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率6早产儿：出生体质量2000 g时，无需特别处理。体质量2000 g时，待体质量达到2000 g后注射第一针疫苗，然后间隔12个月后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性，早产儿健康状况良好时，按上述处理；身体状况不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性，无论早产儿身体状况如何，12 h内肌内注射1针HBIG，间隔34周后需再注射1次；出生24 h内、34周、23个月、67个月分别行疫苗注射，并随访。7其他家庭成员HBsAg阳性：如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。8HBsAg阳性孕妇的新生儿随访：712个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性，抗一HBs阳性，预防成功，有抵抗力；若HBsAg阴性，抗HBs阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗方案；若HBsAg阳性，预防失败，成慢性感染者。9HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率：HBeAg阴性时，无需抗病毒；HBeAg阳性时，是否应抗HBV治疗尚无定论，需严格的多中心对照研究。谢谢！谢谢！试题试题l1.乙肝传播主要经过哪个途径：lA.宫内感染 B.产时传播 C产后感染l2.乙肝母婴阻断方案l方案 方案 方案l3.新生儿乙肝免疫球蛋白注射时间lA.24小时 B.48小时 C.24小时内l4.乙肝母婴传播途径lA.宫内传播 B.产时传播 C.产后传播l5.重型肝炎诊断要点：lA.黄疸迅速加深 B.凝血功能障碍 C.肝缩小 D.肝性脑病 E.肝肾综合征