妊娠期糖尿病的诊治进展

妊娠期糖尿病的诊治进展妊娠期糖尿病的诊治进展 Current Opinions in the Diagnosis and Management of Gestational Diabetes Mellitus 北京协和医院妇产科 边旭明妊娠期糖尿病的诊治进展概述GDM的筛查和诊断GDM孕妇的孕期管理和治疗其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕妇糖代谢的影响GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素2概述OverviewGDM概述定义病理生理基础合并症4定义妊娠合并糖尿病是孕期最常见的合并症之一，发生率可高达5%20%。定义：在妊娠期首次发生或首次诊断的对碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊娠期糖尿病”(WHO,1997)，约占妊娠妇女的2%8%。5病理生理基础妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。对胰岛素的敏感性下降，餐后血糖较非孕期升高，胰岛素分泌量的反应性增高。孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的34倍。胰岛B细胞储备不足的孕妇则可能发生糖耐量异常。6合并症未能得到及时诊断和妥善处理的GDM可引起：n巨大儿n胎儿畸形n先兆子痫、难产的发生率及母婴围产死亡率增加n孕妇以后发生糖尿病n其他7GDM的筛查和诊断 Screening and Diagnosis of GDM GDM的筛查和诊断GDM筛查和诊断的意义诊断标准对GDM筛查的研究GDM的高危因素GDM筛查合适的时间9GDM筛查和诊断的意义GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使GDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平。10GDM的诊断标准孕期葡萄糖筛查试验(glucose screening test,GST)是在普通人群中及时发现GDM的重要方法。1963年，Osullivan等首先报道了口服糖耐量筛查对诊断GDM的意义，并提出了GDM的诊断标准。(见表1)11GDM的诊断标准美国糖尿病资料组(NDDG)1977年制定了100g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test OGTT)正常值。(见表1)12表1 孕期100g3小时OGTT的不同诊断标准 血糖水平（mg/dl）NDDGOsullivan等 空腹血糖105901小时1901652小时1651453小时14512513其他诊断标准在WHO的诊断标准依据的是75克-2小时OGTT，较NDDG方法简单、漏诊率低，但与预后的相关性差。有学者建议使用更严格的OGTT正常标准。但目前尚缺少有利的材料证明这种更严格的方案有利于减少巨大儿的发生率，减少剖宫产率，或改善母婴预后。14对GDM筛查的研究北京协和医院等，根据NDDG推荐的100g OGTT的正常值，一项指标异常者，诊断为糖耐量低减(IGT),两项或两项以上异常者诊断为GDM。根据以上标准对1935例孕妇进行了回顾性研究。15研究结果(1)结果显示50g OGT异常者569人，占29.4，100g OGTT中，IGT者61人，占3.15，GDM者74人，占3.82。不同孕周之间IGT及GDM发生率无显著差异。(见表2)16表2 孕妇50g及100g糖耐量筛查结果与孕周关系筛查孕周(W)总数50g OGT100g OGTTOGT正常OGT异常OGTT正常IGTGDM33145115302721合计(%)19351366(70.6)569(29.4)434(22.4)61(3.15)74(3.82)17研究结果(2)1935例中巨大儿108例，占5.58。OGT正常的1366例中巨大儿38例，占2.78；OGT异常的569例中巨大儿47例，占8.26。61例IGT孕妇中分娩巨大儿11例，占18.03。诊为GDM的74例孕妇中分娩巨大儿12例，占16.22。(见表3)18表表3 OGT正常与异常、正常与异常、IGT、GDM分娩巨大儿的发生率分娩巨大儿的发生率例数巨大儿数百分比(%)OGT正常1366382.78OGT异常269478.26IGT611118.03GDM741216.2219GDM的筛查合适的时间研究表明在孕24周以后应尽可能及早对孕妇进行50g OGT筛查，以便能有充分时间对异常者进行治疗。尤其对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时重复筛查。20GDM的高危因素(1)既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡史等肥胖（体重指数0.24）既往有糖尿病史糖尿病家族史21GDM的高危因素(2)孕期反复霉菌性阴道炎史孕期间断两次发现糖尿年龄30岁妊娠次数3次22对高危孕妇的筛查对于高危孕妇，必要时可提早50g葡萄糖实验，甚至可以在第一次产前检查时就安排OGT，以及早发现和治疗IGT或GDM。对于50克糖正常的高危孕妇可于孕24 28周重复100g3小时OGTT。23哪些人不需要筛查1997年美国糖尿病协会提出的选择性筛查方案认为，年龄25岁，正常体重，且没有高危家族史和血统的孕妇可以不进行OGT筛查。其安全性和经济学意义尚待评价。24GDM 孕妇的孕期管理和治疗 The management and medication options of GDM GDM 孕妇的孕期管理和治疗管理原则药物治疗治疗计划饮食控制胰岛素治疗GDM孕妇监护26GDM 孕妇的管理原则及早和严格地将血糖控制在满意范围内是孕前糖尿病（DM）妊娠期管理和治疗的明确目标。对GDM的处理，原则上同样是饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。目前仍没有统一的执行标准。27GDM 孕妇的药物治疗传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。28GDM 孕妇的治疗计划美国妇产科学会(ACOG)1994年提出的GDM治疗计划建议：每个GDM孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食控制后空腹血糖仍大于105mg/dl，或餐后两小时血糖大于120mg/dl就应该考虑应用胰岛素。29饮食控制(1)根据孕前体重及孕期体重增加来计算热量摄入。对于孕前体重正常（BMI 2026）的孕妇，每日供给热量30kcal/kg；肥胖的孕妇（BMI 27）25 kcal/kg/日。孕晚期每增加1孕周，热量供给增加3%。注意避免发生低血糖。30饮食控制(2)一般饮食的成分要求碳水化合物50%55%，蛋白质20%25%(每天最少75g)，脂肪20%25%（饱和脂肪95 mg/dl的孕妇可以在诊断后一周甚至更早开始胰岛素治疗，其他患者饮食控制的观察时间一般应在2周以上。IGT和GDM孕妇中，最终需要胰岛素治疗的分别为34%和46%。32GDM孕妇的监护无论是饮食控制还是胰岛素治疗期间，都要定期监测血糖，稳定前最好每日多次测血糖。每周12次血糖检测不足以说明GDM控制的情况。在胎儿监测方面，估计体重过大、生长比例失调（腹围/头围比值增加）、脏器肥大、脂肪过度沉积等，都是胎儿宫内生长过度的标志。与孕妇的高血糖状态引起胎儿胰岛素分泌的反应性升高有关，一般在孕2832周最为明显。33其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕妇糖代谢的影响 Related medication during pregnancy for GDM 其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕妇糖代谢的影响合并用药问题降压药的选择早产儿用药35合并用药问题GDM孕妇早产、妊高征的发生率，以及新生儿呼吸窘迫综合征的发生率都高于糖耐量正常的孕妇。所以在孕期常会面临合并应用其他药物治疗的问题。36降压药物的选择常用的降压药物有肼苯达嗪、-受体阻断剂、Ca拮抗剂等。-受体阻断剂可能加重胰岛素引起的低血糖，一般慎用于GDM孕妇，特别是应用胰岛素治疗的患者。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）因其潜在致畸性，孕期很少应用。37早产儿用药-拟交感活性药物以及用于促胎肺成熟的地塞米松等，可能使血糖升高，并可能诱发酮症酸中毒。所以，GDM的孕妇先兆早产的治疗一般首选硫酸镁。需要应用-拟交感活性药物、地塞米松时，要注意监测血糖，必要时辅以胰岛素。38GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素 Prior GDM as an index for recurrence or DM in future GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素根据WHO和ADA的建议，GDM的孕妇产后都应该随访糖耐量的变化。一般GDM孕妇终止妊娠后血糖会很快恢复正常，少数需要超过4个月甚至1年的时间，甚至终生不能恢复。40GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素GDM史是后续妊娠发生糖耐量异常的最重要的高危因素之一，再次发生GDM的可能性高达52%69%。一次妊娠50g-1hrOGT正常(140mg/dl)的妇女，即使合并有肥胖等其他高危因素，4年内再次妊娠中发生GDM的可能性仍远远低于人群平均水平。41GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素关于GDM对以后发生DM的预测价值各家说法不一。有研究表明，GDM孕妇易发生DM，发病率随时间延长而增高。许多随访研究都在探讨那些因素与GDM将来发生DM有关，目前比较公认的预测因素有OGTT中FBG异常、孕期胰岛素水平异常、肥胖、产后高血糖持续等。42GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素总之，正确诊断和治疗GDM有助于减少巨大儿、产伤的发生，减低剖宫产率；减少死产、畸胎和其他糖尿病相关合并症的发生率。由于GDM的孕妇有50%的风险会发生糖尿病，这些潜在的DM患者可以及早努力改变不良生活习惯，预防和延缓糖尿病的发生。43THE ENDThank you!44