院长质量查房记录

查房时间20130524查房科室 外科 查房内容病历质检査查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉查房项目2013年1月4日下午，刘健主任、严塔金副主任，对你科在院 病历进行随机抽查，抽取病历五份，存在以下普遍性问题：(1) 术前小结书与太简单，层次不清，或缺手术适应症、禁忌症等项 记录，不符合书写规范。(2) 上级医师查房记录不符合规范，无诊断依据、鉴别诊断或记录不 全，处理措施记录不详细，无法感受到上级医师的水平，书写格 式不符合要求。(3)首次病程记录中诊疗计划不详细，只有诊疗原则，不符合书写 规范。院长质量 改进指令1、科室人员认真学习病历书写基本规范医疗事故处理条例；2、联系律师，组织律师查房，找准病历书写质量中存在的问题，加 以整改；3、医务科下周组织对该科病历再次检查,重点检查本次发现的问题。领导签名2013 年 5 月 24 日查房时间20130607查房科室内科查房内容医疗核心制度落实查房人员严塔金韩庆廖郁印晓雯陈春梅李崇英查房项目记录本检查中存在的主要问题有：1、1月份疑难病例、死亡病例缺3次讨论。2、有漏交班漏签名现象，且交班简单无实际内容。3、讨论记录简单、内容枯燥、字体潦草，敷衍了事、应付差事。院长质量 改进指令经院长行政查房决定：内科1月份疑难病例、死亡病例缺讨论记 录的当事医师罚款200元，给予讨论记录规范、详细认真的科室当事 医师各奖励100元。领导签名2013年6月7日查房时间20130614查房科室康复科查房内容全院质量查房查房人员刘健严塔金薛家秀韩庆廖郁印晓雯查房项目1、手术室的物品摆放不明确，急救设备准备不充分，不能做到应急 之用。2、内科的医办室卫生搞得不彻底，卫生不合格，通报批评。3、晚间就医导诊地点询问不清晰。4、信息科、中药房卫生搞得不细致，提出批评。中药房的窗户要 加双层，由总务科完成。5、住院楼有的灯不亮。院长质量 改进指令针对此次查房发现的部分问题，各科室和责任部门，抓紧整改和完 善。此次检查不对发现的事件进行罚款，如不整改，下次检测发现加倍 处罚。希望各科室进行传达并进行记录。领导签名2013 年6月 14日查房时间20130621查房科室外科查房内容急救药品管理查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉外科：各种记录齐全，登记及时、规范，抢救药品品种齐全、查对及 时，有记录，药品摆放整齐。内科：各种记录齐全，登记及时、规范。抢救药品查对及时、有登记， 治疗室干净、整洁，工作有序。查房项目康复科：各种记录齐全，登记及时、规范。抢救药品查对及时。产 房的急救药品，肾上腺素、尼可刹米、洛贝林在同一袋里装、不规范， 要求及时修正。防保科：各种记录齐全、及时、规范、抢救药品有两种药未注明批号、 日期、要求及时修正。通过今天查房，外科、内科自查自纠工作落实到位，整改及时，康复 科和防保科重视不够，请及时对不足改进。院长质量 改进指令领导签名2013年6月21日查房时间20130201查房科室住院部查房内容护理表格书写质量查房人员严塔金薛家秀廖郁印晓雯李崇英曾明蓉李双伶查房项目夕卜科：输液单签名齐全、粘贴整齐，体温单绘制整洁，能做到点 圆、线直，护理记录书写规范、记录及时。个别单子存在一定问题， 一份临时医嘱签字不全，一份输液单签名不全，一份体温单第一页上 未填写体重，一份护理记录单上有别字剧烈运动”写为“惧裂运动”。内科：导尿病人尿量未填写在体温单上，一份特记单上日期填写 不全，一份发热病人无降温后体温，手术病人返病房时间记录不清。康复科：护理表格书写质量大有提高，体温单绘制整洁，点圆、 线直，护理记录单书写用语规范、记录及时。不足之处：一份发热病 人无降温后体温，一份导尿病人尿量未填写在体温单上，一份“脑外 伤”昏迷病人皮肤护理情况记录单上未反应。我检查了各科的记录本 情况。院长质量 改进指令各科记录本健全，登记及时，填写整齐，但各科在细节上还存 在问题，对今天检查的结果，及时改正。领导签名2013年2月1日成华区青龙社区卫生服务中心院长质量查房点评意见反馈表查房时间20130208查房科室外科查房内容健康宣教，危重病人护查房人员严塔金韩庆廖郁刘文辉曾明蓉查房项目院长质量 改进指令入病房了解健康教育落实情况，病人反映能够及时进行健康及卫 生宣教。无危重病人，一级护理10人，护士及时巡视病房。病人 床铺较乱，床头柜上东西较多。6个病人，反应健康宣教及时到5 位，1个病人反应健康宣教不及时。交班报告书写不规范，需及时改 正。科室人员要认真学习分级护理相关规定对照检查不足提升护 理质量；领导签名2013年2月8日查房时间201302015查房科室内科、外科、查房内容医疗质量放射科查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉陈春梅马倩一、内科：1、交接班记录：每日的交班记录应有接班医师签名；（2011.1.1、1.3、1.4 接班医师未签名，未交班。2010.12.27试用期医师书写的交班记录，上级医师 未及时审签。2、在架病历：37床字迹难认。入院第三天检查资料不全，发热无胸片， 血象高，低蛋白成立，纳差原因应有分析。3、抢救登记基本规范；查房项目4、疑难病历讨论记录每月有讨论，记录基本规范；死亡病例讨论记录应按 规范格式要求记录死亡时间。5、业务学习：每月有记录，有签到。二、外科：1、业务学习每两月一次，“三基资料齐全;2、疑难病例讨论记录格式欠规范。三、放射科：1、应完善影像资料保存、使用流程与制度；完善保护患者隐私措施。2、2012年业务学习资料应整理归卷。3、缺放射防护培训讲义。院长质量针对查房发现的问题及时整改，通报全院改进指令领导签名2013 年 2 月 15 日查房时间20130222查房科室内科查看内容运行病历质量查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯陈春梅李崇英查房项目31床诊断冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌，上级医师5次查房未及时审 签，无胸片、无胸部CT检查，诊断资料不齐备。18床诊断慢性阻塞性肺疾病、肺炎，入院2天，无上级医师查房。25床诊断肺炎、高血压、糖尿病，无胸片，血象正常，呼吸音可闻湿啰音， 最好有胸片。字迹难认。抢救及时，有记录。病危病人交班简单！42床诊断慢性阻塞性肺疾病、肺炎、咼血压，三次上级医师查房未及时审 签；诊断明确，处理正确。22床诊断低蛋白血症不符合，5次肝功检查结果显示蛋白均正常。院长质量 改进指令加强病历书写质量，防范医疗风险。领导签名2013年2月22日查房时间20130301查房科室外科查房内容围术期抗菌药物预防 性使用合理性评价查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉查房项目随机抽查外科2012年1112月的择期手术病历10份。1、围术期抗菌药物使用合理性评价：抗菌药物使用指征：3例慢性结石性胆囊炎急性发作，有治疗性使用抗菌药 物指征；4例疝修补术手术病人有补片植入，有预防性使用抗菌药物延长时间的 指征；3例有预防性使用抗菌药物指征。2、病历书写存在缺陷：(1) 1例手术记录及术后记录未记录术中出血里；2例术前医嘱有庆大霉素 8万ux2支带入手术室，无使用时间及使用方法相关记录；术前抗菌药物使用记 录不规范，有的记录在麻醉记录单上，有的记录在医嘱单上，应统 记录在医嘱 单上。(2) 1例手术患者，各种知情告知同意书应由其法定监护人签字，授权委 托书填写有误；麻醉前、后访视记录单，主任医师、助理医师签名倒置。院长质量 改进指令严格预防性使用抗菌素指征，合理选择使用抗菌素及使用时间。领导签名2013年3月1日查房时间20130308查房科室康复科查房情况医疗质量查房人员严塔金韩庆廖郁印晓雯马倩李双伶（一）交班记录（10.111.2）：1、交班病人应写床号，新病人应注明;2、2.23, 2.27交班记录未填病人数;3、2.14, 2.22夜班交班记录不规范，应对应白班所交病人逐一记录，不宜笼统记录;（二）在架病历:查房项目1、实习医师书写的病程记录，上级医师未及时审签；手术记录第一手术者未及时审签。2、查体记录不准确及漏项；手术记录描述不清，记录内容有误。3、修改诊断时，未记录修改理由；见习医师书写的记录，上级医师未及时审签；手术记录第一手术者未及时审签。（三）术前讨论记录、疑难危重病例讨论记录例数少。（四）科室质控小组活动记录：仅有传达院级质控情况的相关记录，科内质控活动的内容应具体记录。院长质量 改进指令科室加强医疗质量管理，科主任.护士长检査督导科室质控员加强病 历书写质控制，及时准确完成科室?大卷书写。领导签名2013年3月8日查房时间20130315查房科室外科查房内容科室八大本查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉、八大本检查及存在问题:查房项目1、2、3、4、5、会诊登记：基本及时、规范;抢救登记：2013年2月28日以后无记录;质控小组活动记录：未按期进行;疑难病例讨论记录：2013年2月以后无记录;术前讨论记录：参加讨论人员应由本人签到。院长质量 改进指令领导签名二、运行病历：共随机抽查6份在架病历，其中2份评为乙级病历。 存在的主要问题有：现病史描述不全面；请会诊、会诊记录不规范， 医嘱中亦无记录；术前讨论记录内容不完善，对手术适应症、手术方 式、术前准备等作好记录；患者及家属签署的知情同意书未记录具体 时间。1、科室要严格按照要求认真执行科室质控制，提高医疗护理质量；2. 医务科下周组织对该科病历和质控登记本进行再次检査；发现问题， 立即处理。2013 年 3 月 15 日查房时间20130322查房科室内科査看内容医疗治疗量查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯陈春梅李崇英查房项目检查内容及存在问题：（一）运行病历：1、检查5份新入院病历，均按时完成入院记录，按时完成首次 病程记录。2、5份病历均在病人入院1小时内下达医嘱。3、【69523】3月8日10： 15下病危，病程中无记录；11： 00抢 救记录后无病情再观察记录。4、【69533】入院记录、首次病程记录漏记体温、脉搏、血压。5、知情告知：1例病人无授权委托书。（二）交班记录：3月19日，4例新入院病人未交班，1例病危病人未交班。（三）药事管理：处方合格率98.7%。院长质量 改进指令1、科室人员认真学习病历书写基本规范医疗事故处理条例；2. 医务科下周组织对该科病历再次检查,重点检查本次发现的问题。领导签名2013年3月22日查房时间20130329查房科室康复科查房内容科室质控查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯马倩李双伶查房项目抽取病历五份，存在以下问题：1、术前小结书与太简单，层次不清，或缺手术适应症、禁忌症等项 记录，不符合书写规范。2、上级医师查房记录不符合规范，无诊断依据、鉴别诊断或记录不 全，处理措施记录不详细，无法感受到上级医师的水平，书写格式不 符合要求。3、首次病程记录中诊疗计划不详细，只有诊疗原则，不符合书写规 范。4、缺术前 天术者查看病人记录及术后术者查看病人记录。院长质量 改进指令1、科室人员认真学习病历书写基本规范医疗事故处理条例；2. 医务科下周组织对该科病历再次检查,重点检查本次发现的问题。领导签名2013年3月29日査房时间20130405查房科室 全院 查房内容医院感染控制科室查房人员严塔金韩庆廖郁印晓雯李崇英曾明蓉李双伶1）中心重点部门口腔科、内窥镜室、手术室已安置流动水洗手设备，符合 院感要求。2）个别医生未严格按规定戴口罩、帽子。3）病区拖布标识不清、放置不规范；4）医疗废物运送人员未按要求穿工作服、工作鞋和戴口罩、帽子、手套。院长质量 改进指令1. 各科室人员认真学习医院感染管理办法医疗废物管理办法；2、医院感染管理委员会下周组织对院内感染控制进行一次大检查。2013年4月5日查房时间20130412查房科室外科査看病人5个查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉查房项目2013年1月4日下午，刘健主任、严塔金副主任，对你科在院 病历进行随机抽查，抽取病历五份，存在以下普遍性问题：(3) 术前小结书与太简单，层次不清，或缺手术适应症、禁忌症等项 记录，不符合书写规范。(4) 上级医师查房记录不符合规范，无诊断依据、鉴别诊断或记录不 全，处理措施记录不详细，无法感受到上级医师的水平，书写格 式不符合要求。(3)首次病程记录中诊疗计划不详细，只有诊疗原则，不符合书写 规范。院长质量 改进指令1、科室人员认真学习病历书写基本规范医疗事故处理条例；2、联系律师，组织律师查房，找准病历书写质量中存在的问题，加 以整改；3、医务科下周组织对该科病历再次检查重点检查本次发现的问题。领导签名2013年1月4日査房时间20130426查房科室外科 内容医疗质量安全检查查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉1、交班记录：个别见习医师书写的交班记录格式不规范，存在上级医师未及时审签现象； 少数新病人交班记录：夜间未在病房，应加强管理；少数新病人交班记录：夜间 未回病房，应加强管理；1例手术病人交班记录，手术方式记录与手术记录不一 致。2、运行病历：1）首次查房记录书写不规范：诊断及诊断依据应逐一对应记录；鉴别诊断 应逐一鉴别记录；2）高龄且有较多基础疾病的病人择期手术，无术前讨论记录；3）首次病程记录诊疗计划过简，无针对性；4）手术记录病理所见未填。（B 1、B 16）5）手术记录未填住院号、病人年龄；手术时间小于1小时的应记录为“零小时XX分”；无术后第一日术者查看病人记录；实习医师书写的上级医师查房记录未及时审签。科室针对发现的问题及时进行整改，医务科组织监督、检查院长质量改进指令2013年4月26日查房时间20130503查房科室妇科查房内容计划生育技术服务检查查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯朱西萍李双玲一、执业证照情况1、医疗机构执业许可证由成都市卫生局颁发，诊疗科目含有妇科专业、 计划生育专业。2、母婴保健技术服务执业许可证由成都市卫生局颁发。3、妇科专业从业医师3名，其中1名副主任医师、1名主治医师，1名医师。4、从事护理技术服务人员1名，取得护士执业证书，并注册。6、开展无痛人流手术有2名麻醉科执业医师参加，执业范围为麻醉专业。查房项二、工作制度及操作常规情况1、制度健全，并认真执行：（见计划生育技术服务工作制度目录）2、明确各级人员职责：（见各级各类人员职责目录）3、严格执行计划生育手术常规：（见手术常规目录）4、认真执行受术者知情同意签字制度：（见知情同意书目录）三、存在缺陷：1、个别医师进入门诊计划生育手术室未戴口罩；2、病历记录：无痛手术术前检查心电图异常，应有分析记录；白带常规: 清洁度111，未记录处置情况。院长质量 改进指令查房时间20130510查房科室药剂科查房内容科室药物使用查房人员薛家秀严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉查房抽取5月9日处方，进行分析1、处方中所有药物都应有给药途径（包括口服用药）。本次不合理处方中， 口服药不书写给药途径“po”占不合理处方的52%，主要发生在外科和康复科。2、第二类精神药品临床常用艾司唑仑、阿普唑仑，现在氯硝西泮有增加使 用趋势。本次精二不合理处方12张均是未注明理由开写14日常用量。查房项目3、仍有临床诊断书写不规范，如诊断：“上感、慢支、尿感、COPD”等。 仍有处方漏写临床诊断。4、发生无审核、批准程序超说明书适应症用药，如诊断：肺炎，使用氨氯 地平片。5、处方有不合理配伍，如诊断：上消化道出血、营养不良，使用复方氨基 酸（18AA）注射液与葡萄糖氯化钠注射液。处方集235页【注意】中已告知，为 使氨基酸合成蛋白质，应同时给予中等浓度葡萄糖注射液，或者给予脂肪乳注射 液，否则氨基酸被作为能源消耗掉。药事委员会应加大科室特别是住院患者药品使用的监督检查力度，杜 绝违规开具药品的现象，规范处方书写。院长质量 改进指令2013年5月10日查房时间20130517查房科室内科查房内容科室质回K大本查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉查房项目1、交班记录(5.145.17)：病人数记录有误；5.17漏填日期。2、会诊登记1次未登记请会诊时间，2次未登记会诊时间；抢救登 记基本规范。3、疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录基本规范。4、质控小组活动记录每月一次，规范；缺陷有登记。5、三基培训、业务学习坚持每月一次。院长质量 改进指令继续扎实加强三基三严训练，召开专题会议，研究讨论整改措施，报医务 科。领导签名2013 年5月 17日查房时间20130628查房科室 全院査看病人医院感染控制查房人员刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉查房项目1、口腔科：个别医务人员未戴口罩、帽子；个别使用过的安甑用棉球遮盖， 不符合院感要求；修复技工室工作台面欠整洁；拖布放在诊疗区，分区不符合要 求。2、手术室：碘伏瓶未注明启封时间；输液架表面有灰尘；氧气连接管的更 换时间登记到2009.7.18，此后无登记；一个阑尾器械包内个别器械关节处有少 许锈迹。3、妇科：门诊个别检查室的棉签未注明开启时间；计划生育手术室的泌洁 酶粉未盖严；个别医务人员进入手术室，未及时更换一次性工作帽。4、内镜室：电动吸引器接头未保护；一具空针未毁形；棉签未注明开启时间；3 支肾上腺素针过期；无特垃交接登记本。院长质量 改进指令1、针对部分医务人员对院感基本知识回答欠准确的问题，院感科、护理部、 医务科将共同组织一次全院性院感基本知识培训考试，做到人人知晓。2、强化门诊内镜室、口腔科、肛肠科、五官科、发热门诊、腹泻门诊相关 科室院感管理工作，并将责任落实到人。3、针对临床使用抗菌药存在的问题，药剂科将对全院医生进行 次合理使 用抗菌药知识培训，并监控执行。领导签名2013年6月28日