钙拮抗剂治疗高血压地位的再认识课件

钙拮抗剂治疗高血压地位的钙拮抗剂治疗高血压地位的再认识再认识广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所 陈鲁原我国高血压人群的一些流行特征 n中国总体来说是高盐饮食国家 城乡居民平均每人每日盐摄入量为城乡居民平均每人每日盐摄入量为12 g12 g（20022002）n高血压患者中高血压患者中6060左右为盐敏感者、容量性高血压左右为盐敏感者、容量性高血压n老年高血压患者众多，已超过老年高血压患者众多，已超过8000万以上，多为单纯收缩万以上，多为单纯收缩期高血压期高血压n脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症n我国单纯夜间高血压患病率约为我国单纯夜间高血压患病率约为10%，高于欧洲的，高于欧洲的7%J Hum Hypertens，1989，3：283 卫生部：2002年中国居民营养与健康状况调查 高盐饮食会导致血压升高来自动物试验、流行病学、人口迁移研究、干预试验、临床治疗试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一人口迁移研究动物试验干预试验临床治疗试验遗传学流行病学He FG,et al.Current Opinion in Cardiology,2007,22:298305.王文 主编.盐与高血压.2009:1-3.2002年全国营养调查：1412108642012 X2倍倍中国城乡居民中国城乡居民每日每人慑入量每日每人慑入量WHO推荐推荐每日每人慑入量每日每人慑入量食盐慑入量食盐慑入量(g)中国人食盐摄入量远高于WHO推荐的摄入量人群人群例数例数检出例数检出例数%成人成人青少年青少年高血压高血压正常血压正常血压高血压高血压正常血压正常血压34120028983149552595320.558.728.734.1家族史阳性家族史阳性1466544.5盐敏感者在我国人群中的分布INTERMAP:尿Na+/K+排泄值 日本日本中国中国英国英国美国美国男性男性尿尿Na+(mmol/day)211245161183尿尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性女性尿尿Na+(mmol/day)186210127142尿尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1.Zhou BF et al.J Hum Hypertens 2003;17:623630盐敏感性高血压的临床特点 盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低 血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅；盐负荷后更血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅；盐负荷后更加明显加明显 血压的应激反应增强血压的应激反应增强 靶器官损害出现早靶器官损害出现早 有胰岛素抵抗表现有胰岛素抵抗表现 左心室重量增加左心室重量增加李玉明.中华心血管病杂志 2003;31(12):955-7.Daniels SD,et al.Circulation 1990;82(12):1243-8.“限盐”是治疗高血压的重要干预措施 根据我国情况对改善膳根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出食结构预防高血压提出以下建议以下建议:减少钠盐减少钠盐 减少膳食脂肪减少膳食脂肪 注意补充钾和钙注意补充钾和钙中国高血压联盟卫生部心血管病防治研究中心中国高血压指南，2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005(2005年修订版）年修订版）中国高血压防治指南修订委员会主任委员：刘力生副主任委员：龚兰生盐敏感性高血压对降压药物的反应 Weir等随机交叉试验 在高盐摄入阶段，CCB伊拉地平使盐敏感患者血压降低18.7/19.6 mm Hg，而在低盐摄入阶段，血压仅降低6.9/12.0 mmHg；伊拉地平使非盐敏感患者在高盐摄入阶段，血压降低12.6/-7.6 mmHg；由此表明在高盐摄入状态下钙拮抗剂的降压效果非常突出 大规模多中心临床研究（N=1,916)在低盐阶段ACEI比CCB更显著地降低坐位SBP和DBP 在高盐阶段，CCB降低血压较ACEI更明显 Hypertension.1997;30:422Am J Hypertens.2000；13:1180-8CCBvs.对照药对照药降压疗效降压疗效加权加权24h-BP平均降幅平均降幅24h-SBP降幅降幅24h-DBP降幅降幅优优5/3mmHg2-11 mmHg0-5mmHg东亚患者对东亚患者对CCB比对其他降压药物有更好的血压反应；比对其他降压药物有更好的血压反应；CCB的长效性在高质量降压中起重要作用的长效性在高质量降压中起重要作用CCB在亚州高血压患者中的降压疗效CCB:中国人群使用最多的降压药种类台湾CCB 41%CCB 46%CCB 36%我国高血压人群的一些流行特征 n中国总体来说是高盐饮食国家中国总体来说是高盐饮食国家 城乡居民平均每人每日盐摄入量为城乡居民平均每人每日盐摄入量为12 g12 g（20022002）n高血压患者中高血压患者中6060左右为盐敏感者、容量性高血压左右为盐敏感者、容量性高血压n老年高血压患者众多，已超过老年高血压患者众多，已超过80008000万以上，多为单纯收缩万以上，多为单纯收缩期高血压期高血压n脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症n我国单纯夜间高血压患病率约为我国单纯夜间高血压患病率约为10%，高于欧洲的，高于欧洲的7%J Hum Hypertens，1989，3：283 卫生部：2002年中国居民营养与健康状况调查 老年人高血压6565岁以上高血压患者的数量占该人岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上群的三分之二以上这是高血压控制率最低的一组人群这是高血压控制率最低的一组人群 JNC-7JNC-7*P=.01;P=.003;P=.03;&P=.02P=.004.Risk Reduction%05101520253035404538*心血管病心血管病死亡死亡脑卒中脑卒中所有原因所有原因引起的死亡引起的死亡所有致死所有致死/非致死非致死心脏终点心脏终点致死性致死性脑卒中脑卒中393958&37Syst-China中国老年收缩期高血压患者中华心血管杂志，1998；26：329-333钙拮抗剂治疗老年收缩高血压随机试验研究研究 药物药物 样本量样本量 随访时间随访时间 结果结果STONE(1996)STONE(1996)心痛定心痛定 16321632例例 3030月月 降中风降中风,降心血管事件及死降心血管事件及死亡亡Syst-China(1987)Syst-China(1987)尼群地平尼群地平 23792379例例 4848月月 降中风降中风,降心血管事件降心血管事件CNIT(1986)CNIT(1986)心痛定心痛定 683683例例 5858月月 降中风降中风,降心血管事件降心血管事件Syst-Eur(1997)Syst-Eur(1997)尼群地平尼群地平 695695例例 6 6年年 降中风降中风,降心血管事件及冠心降心血管事件及冠心病病HOT(1998)HOT(1998)非洛地平非洛地平 1919319193例例 2.52.5年年 降中风降中风,降心血管事件及死亡降心血管事件及死亡INSIGHT(2000)INSIGHT(2000)拜新同拜新同 63216321例例 4 4年年 降中风降中风,降心血管事件及死亡降心血管事件及死亡STOP-2STOP-2（19991999）非洛地平、非洛地平、66146614例例 4 4年年 降中风降中风,心血管事件心血管事件 NordilNordil（20002000）硫氮卓酮硫氮卓酮 10,88110,881例例 5 5年年 心血管管事件与总死亡似心血管管事件与总死亡似/D/D 我国高血压人群的一些流行特征 n中国总体来说是高盐饮食国家中国总体来说是高盐饮食国家 城乡居民平均每人每日盐摄入量为12 g（2002）n高血压患者中高血压患者中60左右为盐敏感者、容量性高血压左右为盐敏感者、容量性高血压n老年高血压患者众多，已超过老年高血压患者众多，已超过8000万以上，多为单纯收缩万以上，多为单纯收缩期高血压期高血压n脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症n我国单纯夜间高血压患病率约为我国单纯夜间高血压患病率约为10%，高于欧洲的，高于欧洲的7%J Hum Hypertens，1989，3：283 卫生部：2002年中国居民营养与健康状况调查 亚洲太平洋指南(2002)中的卒中发病率127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan South KoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke.MacKay J&Mensah G.2004.Geneva.WHO Figures(not adjusted for age).缅甸柬埔寨脑卒中与心肌梗死发病率比较(每1000人年)脑卒中心肌梗死Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4中国心血管病报告2005标化死亡率标化死亡率(1/10万万)卒中和冠心病发病率持续增长卒中和冠心病发病率持续增长0306090120150198519901995200020052010(年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病 各种高血压发生卒中的危险MALEFEMALENT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATED DIASTOLIC HYPERTENSIONSDH=COMBINED SYSTOLIC AND DIASTOLIC HYPERTENSIONISH=ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSIONAm J Hypentens;2001，14:241P 0.005ACEICCB 利尿剂利尿剂收缩压下降收缩压下降(mmHg)-阻滞剂阻滞剂0-5-10-15-20NSNSCCB对收缩压的降压效果突出Kazuo Eguchi,et al.AJH 2004;17:112117长效CCB降低24h收缩压显著优于ARB76名高血压患者治疗16周后观察两类药物对患者24h动态血压控制情况氨氯地平氨氯地平(n=38)P=0.008缬沙坦缬沙坦(n=38)24-h收缩压变化收缩压变化(mmHg)1477mmHg荟萃分析：对脑卒中事件的影响 长效CCB氨氯地平 vs.ARBs氨氯地平较好ARBs较好IDNT VALUECASE-J所有试验 异质性异质性P=0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,51216%(8)P=0.020.51.01.52.0*厄贝沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦缬沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平氨氯地平试验试验事件数事件数/研究对象人数研究对象人数异质性检验 危险比危险比(95%可信区间可信区间)差别差别(SD)Wang JG et al.Hypertension 2007;50:333-339.Relative risk estimates of stroke in 46 drug comparison trialsBMJ 2009;338:16651683.中国系列大型高血压临床研究时间试验名称 治疗药 心脑事件1987 Syst-China,STONE钙拮抗剂 CINT（CCB）1993PATS吲达帕胺 2000FEVERCCB+利尿剂 2007CHIEFCCB+ARB？+Statin？31%18%4%+1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂(%)Messerli FH,et al.Hypertension.2006;48:359-361.PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)ALLHAT/Lis(n=18102)CAMELOT/Ena(n=1336)IDNT/Irb(n=1146)VALUE(n=15245)ALLHAT/Diu(n=24309)ASCOT(n=19257)氨氯地平降低冠心病事件优于氨氯地平降低冠心病事件优于ARB，与，与ACEI相当相当Prognostic Effects of Benidipine in Patients With Vasospastic Angina:Comparison With Diltiazem and Amlodipine27 Fukumoto,et al.J Cardiovas Pharmacol 51(3):253-257,March 2008.n=148n=313n=111Prognostic Effects of Benidipine in Patients With Vasospastic Angina:Comparison With Diltiazem and Amlodipine Fukumoto,et al.J Cardiovas Pharmacol 51(3):253-257,March 2008.钙拮抗剂治疗高血压的主要长处钙拮抗剂治疗高血压的主要长处高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效老年患者有较好降压疗效老年患者有较好降压疗效抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用我国有大量的临床研究证据我国有大量的临床研究证据无绝对禁忌症无绝对禁忌症适用于合并外周血管病患者适用于合并外周血管病患者钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ESC/ESH 2007钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ARBACEIJSH 2009JSH2009去除了去除了阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形联用方案，并凸阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形联用方案，并凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位显了钙拮抗剂在联合用药中的地位Hypertens Res,2009,32:32107.联合方案：从ESC/ESH2007到JSH2009两种药物联合参考方案ACCOMPLISH研究主要终点的Kaplan Meier分析Cumulative event rate HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%Decrease in risk The first CV event/Time of death(day)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002Preliminary result in March 2008 recent large-scale trials for the ACEI/CCB combination.The ARB/CCB combination also appears to be rational and effective.These combinations can thus be recommended for priority use.Box 6.Combination therapyJournal of Hypertension 2009,27:212121582009年欧洲高血压指南更新意见我国高血压人群的一些流行特征 n中国总体来说是高盐饮食国家中国总体来说是高盐饮食国家 城乡居民平均每人每日盐摄入量为12 g（2002）n高血压患者中高血压患者中60左右为盐敏感者、容量性高血压左右为盐敏感者、容量性高血压n老年高血压患者众多，已超过老年高血压患者众多，已超过8000万以上，多为单纯收缩万以上，多为单纯收缩期高血压期高血压n脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症n我国单纯夜间高血压患病率约为我国单纯夜间高血压患病率约为10%10%，高于欧洲的，高于欧洲的7%7%J Hum Hypertens，1989，3：283 卫生部：2002年中国居民营养与健康状况调查 The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm(ASCOT-BPLA)Blood Pressure Variability and Cardiovascular Outcomes PS Sever,PM Rothwell,SC Howard,JE Dobson,B Dahlf,H Wedel,NR Poulter,for the ASCOT InvestigatorsInternational Centre for Circulatory Health,Imperial College LondonandStroke Prevention Research Unit,University of OxfordASCOT-Blood pressure variability:methods(based on over 1 million BP readings)单次随访BPV：每次随访记录3个血压值，用SD和三次测量的范围表示，单次随访变异系数CV用来衡量单次随访变异性的变化 随访期间BPV：用5年间10次随访平均血压的标准差(SD)和变异系数CV(SD/均值)表示的 24h动态血压BPV：按照日间 vs 夜间和晨峰期间(0900-1100h 间最高SBP 减去0600-0800h间最低SBP)分层分析 11019名符合治疗中分析的标准，阿替洛尔组共发生350例卒中和704例冠脉事件，氨氯地平组分别为279例和611例 Rothwell PM,et al.The Lancet,2010，375:895-905 Group distribution(SD and CV)of measures of SBP at baseline and at each follow-up visit in the two treatment groupsRothwell PM,et al.The Lancet,2010，375:895-905 Average within-visit CV in the two treatment groups during follow-up独立于独立于SBP均值的变异系数均值的变异系数 SBP变异系数变异系数Stroke and coronary risk expressed by decile of measure of visit-to-visit SBP variability SBP标准差标准差AtenololAmlodipineStroke RiskCoronary RiskDecile of measureDecile of measureASCOT-Blood pressure variability 血压变异性与脑卒中风险显著相关。相邻两次就诊间的诊室血压波动对卒中和冠状动脉事件的预测力远远优于平均血压 钙拮抗剂治疗组血压随时间的波动显著小于阿替洛尔治疗组 应该考虑各类降压药物所引起不同的冠心病和脑卒中的获益是否来源于它们对收缩压变异性的不同影响 CCB亚洲证据亚洲证据长效长效CCB降降24h血压优于其他药物血压优于其他药物长效长效CCB心血管获益证据明确心血管获益证据明确长效长效CCB降低卒中风险证据明确降低卒中风险证据明确长效长效CCB高钠摄入对效果无影响高钠摄入对效果无影响高钠抑制高钠抑制RAS活性活性亚洲高血压患者亚洲高血压患者应优先选择应优先选择以长效以长效CCB为为基础的治疗方案基础的治疗方案Thank you 贝尼地平,苄尼地平【外文名】Benidipine,Coniel【药理作用】为二氢吡啶类钙拮抗药。可舒张血管，能降低血压和增加冠脉流量，作用比硝苯地平强。口服后吸收迅速，但生物利用度较低，仅10左右在肝代谢，t1/2约2小时。口服，1日1次，每次24mg，早饭后服。.L-type/T-type calcium channel blocker