基础护理学课件：第十章 护理文件记录2

LOGO 护理相关文件的记录 基础护理教研室基础护理教研室 第二节第二节护理护理相关相关文件文件的书写的书写学习目标学习目标1.1.掌握掌握医嘱的种类及处理医嘱的种类及处理2.2.熟悉护理记录单，病室护理交班报熟悉护理记录单，病室护理交班报告的书写告的书写3.3.了解护理病历的书写了解护理病历的书写二、医嘱二、医嘱概念概念根据患者病情需要拟定根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的的治疗、检查等计划的书面嘱咐书面嘱咐是护士执行治疗等工作是护士执行治疗等工作的重要依据的重要依据也是操作前后查核的也是操作前后查核的依据依据内容内容种类种类处理处理包括：日期、时间、床包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护检查、治疗、医生和护士的签名。士的签名。长期医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 备用医嘱备用医嘱护士护士签名签名马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B110mgtid维生素维生素E0.1tid测测BP、pq6h刘凤刘凤9:0005-04青霉素青霉素80万万imq6h病重病重二级护理二级护理内科常规护理内科常规护理9:002007-05-02执行执行时间时间医师医师签名签名时间时间日期日期时间时间日期日期停停 止止核对核对者者护士护士签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时时 间间日日 期期李丽李丽刘凤刘凤X线胸片线胸片心电图心电图小便常规小便常规大便常规大便常规血常规血常规明晨抽血测明晨抽血测k安定安定10mgimsos阿托品阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）青霉素皮试（）9:002007-05-02执行执行者签者签名名执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始 长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。如 哌替啶 50mg im q6h prn备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。临时备用医嘱两种。临时备用医嘱（临时备用医嘱（sos)sos)：仅在医生开写时：仅在医生开写时起起12h12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。内有效，必要时用，过期未执行则失效。如如 哌替啶哌替啶 50mg im s.o.s50mg im s.o.s护士护士签名签名马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B110mgtid维生素维生素E0.1tid测测BP、pq6h刘凤刘凤9:0005-04青霉素青霉素80万万imq6h病重病重二级护理二级护理内科常规护理内科常规护理9:002007-05-02执行执行时间时间医师医师签名签名时间时间日期日期时间时间日期日期停停 止止核对核对者者护士护士签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578l护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡 姓名 陈敏 科室 内 床号 30 青霉素80万 im q6h转抄后在医嘱单转抄后在医嘱单上签全名上签全名临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时时 间间日日 期期李丽李丽刘凤刘凤X线胸片线胸片心电图心电图小便常规小便常规大便常规大便常规血常规血常规明晨抽血测明晨抽血测k安定安定10mgimsos王兰王兰阿托品阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试（）青霉素皮试（）9:002007-05-02执行执行者签者签名名执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。重整医嘱重整医嘱 重整医嘱重整医嘱 长期医嘱单长期医嘱单 “在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上“重整医嘱”再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新的医嘱单上。医嘱处理原则医嘱处理原则先急后缓先急后缓先临时后长期先临时后长期先核对后执行先核对后执行 每项医嘱只包含一个主题，注明下达时间应当具体每项医嘱只包含一个主题，注明下达时间应当具体到到分钟分钟。医嘱及治疗时间记录以医嘱及治疗时间记录以24h计计。医嘱经医嘱经医生签名后才有效医生签名后才有效，一般，一般不执行口头医嘱不执行口头医嘱 对有对有疑问的医嘱应查询疑问的医嘱应查询清楚后执行清楚后执行 需要下一班执行的需要下一班执行的临时医嘱要交班临时医嘱要交班，在护士交班记录，在护士交班记录上注明上注明 医嘱不得涂改医嘱不得涂改，需要取消时应由医生在该项医，需要取消时应由医生在该项医嘱栏内用红笔写嘱栏内用红笔写“取消取消”，并在医嘱后用蓝钢，并在医嘱后用蓝钢笔签全名笔签全名 错误时或临时医嘱不需执行时如何？错误时或临时医嘱不需执行时如何？取取 消消 李丽李丽 9am9am 护理观察记录单护理观察记录单一般护理记录一般护理记录单单特别护理记录特别护理记录单单手术护理记录手术护理记录单单特别护理记录单特别护理记录单 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 需严密观察病情者，需作好护理观察记需严密观察病情者，需作好护理观察记录录。出入量记录单出入量记录单【内容】【内容】摄入量摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。入的液体量等。排出量排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。引流液量及伤口渗出量等。特别护理的记录单特别护理的记录单 记录方法记录方法:1、眉栏用、眉栏用蓝钢笔蓝钢笔填写填写2、白天用、白天用蓝钢笔蓝钢笔，夜间用，夜间用红钢笔红钢笔记录记录3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。量等。4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名及效果，并签全名5、12小时小结用小时小结用蓝钢笔蓝钢笔，24小时用小时用红钢笔红钢笔。特别护理记录单特别护理记录单姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020时间时间体温体温（）脉搏脉搏（次（次min)呼吸呼吸（次（次min)血压血压(mmHg)入量入量 出量出量病人情病人情况与护况与护理记录理记录签名签名项目项目实入实入量量(ml)小便小便(ml)大便大便(ml)其他其他(ml)10-203:0037.69823李莉李莉4:00125/70李莉李莉6：00稀饭稀饭160呕吐呕吐50患者呕患者呕吐吐1次，次，为胃内为胃内容物容物李莉李莉7：00饼干饼干25未呕吐未呕吐李莉李莉总总24小时小时出入出入水量水量8：00120/72同型同型血血200患者精患者精神较差，神较差，正在输正在输血，暂血，暂无输血无输血反应反应刘梅刘梅记录中的几个记录中的几个“不宜不宜”不宜用主观判断语言不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定定 不宜用不规范医学术语不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位 不宜记录常规护理工作不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单如：开窗通风，铺麻醉床，换床单病室交班报告病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。的病情动态变化。(一一)交班内容交班内容 出院者写明离开时间出院者写明离开时间 转出者注明转往何院、何科转出者注明转往何院、何科 死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间1.出院、转出、死亡病人出院、转出、死亡病人 应写明入院应写明入院(转入转入)的原因、时间、主要症状的原因、时间、主要症状 体征、既往重要病史，尤其是过敏史体征、既往重要病史，尤其是过敏史 存在的护理问题存在的护理问题 给予的治疗和护理措施及效果给予的治疗和护理措施及效果2.新入院及转入病人新入院及转入病人(一一)交班内容交班内容 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人，应写明主诉、生命体征、神志、的病人，应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。班需重点观察和注意的事项。(一一)交班内容交班内容4手术病人手术病人 当天手术病人需写明麻醉种类，手术名称及当天手术病人需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、过程，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。引流、排尿及镇痛药使用情况。准备手术病人应写明术前准备和术前用药情准备手术病人应写明术前准备和术前用药情况等。况等。(一一)交班内容交班内容 1.用用蓝钢笔蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数、人院、出院、转出、转入、时间、病人总数、人院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。手术、分娩、病危、死亡病人数等。(二二)书写顺序书写顺序 先写：离开病室的病人先写：离开病室的病人 再写：进入病室的病人再写：进入病室的病人 最后写：本班重点病人最后写：本班重点病人(二二)书写顺序书写顺序2.根据下列顺序根据下列顺序病室报告病室报告28床床 孙晓孙晓急性前壁心急性前壁心肌梗死肌梗死 “转入转入”出生出生 0 病危病危1 死亡死亡0出生出生 0 病危病危1 死亡死亡0出生出生0 病危病危 1 死亡死亡0转入转入 0 手术手术0 分娩分娩0转入转入 0 手术手术0 分娩分娩0转入转入1 手术手术 0 分娩分娩0患者夜间病情平稳，持患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧续低流量吸氧患者夜间病情平稳患者夜间病情平稳患者，女，患者，女，50岁岁14床床 刘海刘海风心病、房风心病、房颤心功能颤心功能3级级“新新”今天今天14：00转外科治疗转外科治疗8床床 赵芳赵芳今日今日10：00出院出院6床床 李茜李茜 今日今日9：00出院出院3床床 陈梅陈梅入院入院 0 出院出院 0 转出转出0入院入院 0 出院出院 0 转出转出0入院入院1 出院出院 2 转出转出1午夜十二时至上午七时午夜十二时至上午七时患者总数患者总数35人人下午五时至午夜十二时下午五时至午夜十二时患者总数患者总数32人人上午八时至下午五时患上午八时至下午五时患者总数者总数35人人病区 8 2007年10月18日 第1页五、五、护理病历护理病历 (一一)入院评估表入院评估表 (二二)住院评估表住院评估表 (三三)护理诊断护理诊断/问题项目单问题项目单 (四四)护理计划单护理计划单 (五五)护理记录单护理记录单 (六六)健康教育计划和出院指导健康教育计划和出院指导六、护理病历六、护理病历 入院评估表入院评估表 对新入院患者进行的初步护理评估，通过评估对新入院患者进行的初步护理评估，通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。找出患者的健康问题，确立护理诊断。护理计划单护理计划单 护理人员对患者实施整体护理的具体方案。护理人员对患者实施整体护理的具体方案。包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价。价。护理记录单护理记录单常采用的记录格式：常采用的记录格式：PIOPIO格式格式 P P（problemproblem）、）、I I（interventionintervention）、）、O O（outcomeoutcome）学习要点回顾学习要点回顾 医疗护理文件的记录原则医疗护理文件的记录原则 体温单的书写记录法体温单的书写记录法 医嘱的种类、处理及注意事项医嘱的种类、处理及注意事项 特别护理记录单的记录内容及记录方法特别护理记录单的记录内容及记录方法 课 堂 测 评 1.不属于医嘱内容的是（不属于医嘱内容的是（）。）。A.给药途径给药途径 B.护理级别护理级别 C.药物剂量药物剂量 D.测量生命体征的方法测量生命体征的方法2.应抄写在临时医嘱栏内的医嘱是（应抄写在临时医嘱栏内的医嘱是（）。）。A.流质流质 B.一级护理一级护理 C.安定安定5mg Hs D.测测Bp qd3天天 E.半坐卧位半坐卧位1.1.D D 2.C 2.C 3.医疗文件书写要求不正确的是（医疗文件书写要求不正确的是（）。）。A.记录及时，准确记录及时，准确 B.内容简明扼要内容简明扼要 C.医学术医学术语运用确切语运用确切 D.眉栏、页码必须填写完整眉栏、页码必须填写完整 E.有有错误应用红笔写错误应用红笔写“注销注销”二字，并签名二字，并签名 4.床头交接班的主要内容是（床头交接班的主要内容是（）。）。A.对所有患者进行护理查房对所有患者进行护理查房 B.交接患者出入院交接患者出入院的情况的情况 C.检查病房卫生情况检查病房卫生情况 D.交待危重患交待危重患者病情者病情 E.征求患者和家属的意见征求患者和家属的意见3.E 4.D3.E 4.D LOGO