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伤寒论学习与临床应用,吕 英,大医精诚 止于至善,师父:弟子自学医以来,所阅之书既多,冥思苦想,反滋困惑愈繁,常有不进反退之感,甚惭,愧对师父耳提面命殷殷之期盼,以至惧见吾师作逃避之懦状,愧甚愧甚!师父常谓“不放弃”,弟子特就平日最困惑处求教于吾师,请吾师不嫌弟子浅陋以解吾惑。 1、黄帝内经和伤寒论理论体系相同吗?黄帝内经热病论中的三阴三阳和伤寒论中的三阴三阳是一回事吗? 病气、正气的运行方向是反的(升降出入)。,2、伤寒论是如何撰成的?里面的113方是张仲景一人一时之作吗?还是继承并有所发挥?有人认为伤寒论的发展脉络是神农本草经汤液经法伤寒论,属于汉书文艺志中所谓经方家一派,而不是黄帝内经所属医经家一派。师父怎么看? 序曰:勤求古训,博采众方,撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录,并平脉辨证,为伤寒杂病论合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。”,3、伤寒论是一个什么样的辨证论治体系?是经络脏腑辨证?是五运六气理论?是八纲(或加上半表半里为九纲)辨证?还是先辨六经再辨方证? 六经的由来:昼参日影,夜考极星。是六条恒定的法线。对应主气。但主气在人的感知世界里是觉察不到的。通过客气的变化人类觉知、认识、驾驭、战胜。天地一气。 六经内涵:疾病区域的划分;发展的阶段;性质的确定。人:以体内六气的变化为根本。凡病皆为本气自病。两个先天。 病:天地六淫之气与患者体内六气相互作用产生。但体内太阳到厥阴六经是根本,自然界风寒热湿燥火是条件,临床的表现视伤于何经便显现相应经的异常变化,但极少是单一的属性。如熟知的感寒化热等等。,4、少阴病是里证还是表证?如为里证,伤寒论第302条“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,发微汗。以二三日无证,故微发汗也。”如何理解?里证可发汗?腠里 5、伤寒论中的方子如对证有神效,可谓百试百效,但对疾病的认识有没有问题?桂枝汤证就是中于风?麻黄汤证就是伤于寒?还有茵陈蒿汤证的发黄,古人的看法是湿热相蒸而外显脾土之本色黄色,而现代医学已证明黄疸多由于肝胆疾病造成,但是不管怎样,茵陈蒿治疗黄疸却很有效果。这样是不是可以认为古人对疾病的规律和治疗方法是正确的,但限于当时的认知水平,对病因病理的认识往往是有问题的? 医者:中西文化贯通 民族的是世界的,7、民间有很多所谓秘方秘药或验方,没有什么理论基础,却各有其适应证,证相符,百试百中,不相符则不效,这样是不是可以理解为“方证相应”,即“方剂的适应证”?伤寒论的方子是否也可以这样理解? 伤寒论是一部方法论。 8、都说僵蚕祛风,真的是有风邪在病人身上,要用僵蚕祛除掉吗?依如此类。 天人一体观:同气相求,用动物之灵性对抗病邪之性。花雨满天,三阴三阳时空图,太阳时寅卯辰 阳明时巳午未 少阳时申酉戌 太阴时戌亥子 少阴时亥子丑 厥阴时子丑寅,阳明病,欲解时,从申至戌上。 阳气之势(从大到小)排序相同 最大阳对应寅卯辰 二阳对应巳午未 少阳对应申酉戌,理论依据: 1 素问生气通天论曰:“阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚。” 2、岐伯曰:所谓上下者,岁上下见阴阳之所在也。左右者,诸上见厥阴,左少阴,右太阳;见少阴,左太阴,右厥阴;见太阴,左少阳,右少阴;见少阳,左阳明,右太阴;见阳明,左太阳,右少阳;见太阳,左厥阴,右阳明;所谓面北而命其位,言其见也。 上者右行 地右旋(大到小),3、脉经扁鹊阴阳脉法:“脉平旦曰太阳,日中曰阳明,日晡时曰少阳,黄昏曰少阴,夜半曰太阴,鸡鸣曰厥阴,是三阴三阳时也。” 思考:阳的排列相同,阴的排列与三阴时空图有不同。,寅卯辰 少阳 巳午未 太阳 申酉戌 阳明,阳气之力:,素问五运行大论帝曰:何谓下?岐伯曰:厥阴在上,则少阳在下,左阳明,右太阴;少阴在上,则阳明在下,左太阳,右少阳;太阴在上,则太阳在下,左厥阴,右阳明;少阳在上,则厥阴在下,左少阴,右太阳;阳明在上,则少阴在下,左太阴,右厥阴;太阳在上,则太阴在下,左少阳,右少阴;所谓面南而命其位,言其见也。 下者左行天左旋(小到大) 素问六微旨大论上下有位,左右有纪。故少阳之右,阳明治之;阳明之右,太阳治之;太阳之右,厥阴治之;厥阴之右,少阴治之;少阴之右,太阴治之;太阴之右,少阳治之。” (小到大的圆运动),一气周流:天地 气之势: 寅卯辰 太阳 巳午未 阳明 申酉戌 少阳 气之力: 寅卯辰 少阳 巳午未 太阳 申酉戌 阳明,二者关系: 天是体,地是用,地之常态反映了天阳(乾)在地阴(坤)的状态,即人所感知的自然界常态。 正邪是一家: 正气与邪气均以一气体现,故六气是一气的显现。 天地一气正常的阳明时空对应申酉戌,此段时辰人感知阳气已虚,故体内异常的阳明之气得不到天助自然衰减,反之阳明从合的正常功能可得天助(符合人体正常三阴三阳的生机)。故阳明病在申酉戌三个时辰得天助而欲解。,176条:伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。 表 里 参照物:经气 腑气 脏气 皮毛 肌肉 筋脉 脏腑 阳明之表 里 经 腑 热 寒 思考:一气周流无处不在,临床高热伴腹泻,大汗患者。(阴阳表里寒热虚实错杂),思考 1、为何感受同一邪,临床表现不尽相同甚 而相反? 2、为什么世界上没有与我完全相同的另一 个我? 3、先天气数图,标本中与开合枢,221条:阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满 而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。,分析: 浮: 表、热邪热与表寒相争 紧: 寒阳明地界有太阳表寒之邪进入 咽燥:本气致病,“阳明之上,燥气主之,中见太阴。” 口苦:少阳相火(少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。263条) 腹满:太阴之气郁(太阴之上,湿气主之,中见阳明),湿加燥热 喘:气逆上(阳明不降,太阴不升肺、胃、脾、大肠),身 重: 湿重,气郁。 不能用下法。 太阳、太阴开 少阳、少阴枢 阳明、厥阴合(涉及开合枢三者失常) 发热汗出: 阳明经证。 不能用汗法。 不恶寒反恶热:肌表一派实热证。 不能用温针。,小柴胡汤 是太阳病之转枢方,阳明及阴经当藉此枢转而出者亦可用之。 理解的关键是少阳为枢,也即通常所说“和解表里”。依据开合枢之理。 表即太阳。小柴胡汤可谓少阳之方,不可为少阳之专方。,少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。 甲木对应胆腑,足少阳胆经甲木之气 少阳之上,火气主之,中见厥阴。 手足同经一气贯通手少阳三焦经 厥阴之上,风气治之,中见少阳 厥阴中化少阳 手 足 厥阴 心包 肝乙木 五行生克: 木生火,96条:伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。,邪欲入则寒 正欲出则热 互有进退 心烦:心包郁热 喜呕:胆气上逆 胸烦不呕:无形邪热之气在上 渴:伤津 不渴,身有微热:寒邪外束经脉 咳者:肺气不利 痞硬:气郁 心下悸,小便不利:三焦不和,水气上泛凌心 病涉太阳、少阳,邪在表里肌腠之间,开合枢:少阳为枢,开则太阳,合则阳明。 表里 太阳本身的表里麻桂剂 经 腑五苓散 皮毛 肌肉 太阳 阳明,临床枢转邪气到太阳的前提是里气盛或胃气盛。故和解不离太阳。 和解:缘于开合枢之理。 和解太阳病小柴胡汤。 和解阳明病调胃承气汤。 达三焦通,中气和畅善治者治皮毛。,和,和胃:胃属足阳明戊土之气。 阳明之上,燥气治之,中见太阴 津伤 表:经证,白虎汤 里:腑证,承气汤 (阴阳相合)因人体是一个整体,一气周流。,小柴胡合甘露消毒丹 柴平汤柴苓汤 柴胡桂枝葛根汤:支节烦痛,太阳表寒与少阳火气逆而不出。 上述三方在临床应用须注意: 太阳汗法。汗出不解,不在太阳。 少阳之腑胆,三焦 吐利:三焦不通,水走肠胃,胆气逆。,325条少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。 脉 阳脉:寸 心 阴脉:尺 肾(上升)肾阳来复,生机显现 心肾 上下 火水 标本 末根既济卦(63卦),承降: 降伏六气 生发: 生生不息 厚积薄发 庚寅金虎 2010返潮方: 理中加白薇 乌梅 细辛 山萸肉 葱白,五苓散的理解:是治疗太阳病的方,五苓散解表,非为利水, 74条:太阳病,发汗后大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与之,令胃气和则愈;若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。 猪苓茯苓桂枝白术泽泻 上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。,75条:太阳病,发汗已,脉浮弦,烦渴者,五苓散主之。 77条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名为水逆,五苓散主之。 76条:伤寒,汗出而渴,小便不利者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。 热与渴(津伤)是临床辩证的关键,有保持水道通利的作用。 寒湿方:泽、苓、术 附、姜、草 紫油桂、红参、山萸肉,谢 谢!,
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