服药依从性【行业特制】

提高老年患者服药依从性提高老年患者服药依从性 2014.10.1555%的病人不知道怎样正确用药,80%的病人从未被告知有可能出现的副作 用,30%50%的病人用药依从性差。调查结果显示依从性最早被定义为患者遵从医嘱或治疗建议的程度包括遵守医疗约定和采纳健康促进行为。国外护理学者Lahdenpera认为，依从性是指患者在与医护人员合作过程中，为了保持健康而采取主动的、意向的、负责的行为过程，包括患者的自我护理意向、生活方式、态度、责任、吸烟、药物治疗6个方面。依从性好-完全服从医嘱用药，并产生相关的有效作用，不依从-不按医嘱及时、足量服药，或不经医生同意私自换药、停药、拒服药等现象。例：对于高血压患者来说，严格按照医嘱服药天数大于总天数的80%时为服药依从性好，小于80%为依从性不佳。反依从性 依从性的评价方法依从性的评价方法直接法直接法：常指生物鉴定法，通过测定血、尿中药物、代谢产物的浓度等实验指标，评估患者是否按时、按剂量用药的一种方法。间接法间接法：1.计算用药量，由医护人员计算剩余药片、胶囊的数量，这是一种较客观、准确的方法，但其局限性在于无法证实实际上患者服用了多少药物、用法是否正确。依从性的评价方法依从性的评价方法2.问卷调查：Morisky1986年编制出来用于测量高血压患者服药依从性的问卷。3.电子设备：有学者通过利用在药瓶上装置药物事件监测系统来监测患者的依从性，当药瓶被打开时，监控系统记录下药瓶打开的日期和时间.4其他方法:还有患者会谈、服药日记、药房记录、观测临床结果等。Morisky自我报告服药依从性问卷（MAQ）戴俊明于2000年将MAQ引进我国，经学者检验，信效度良好。Morisky等于1986年提出的用于测量高血压患者服药依从性的问卷(简称Morisky问卷)应用最广，且已被许多研究者用于包括高血压、心力衰竭、抑郁、绝经后骨关节炎和糖尿病等多种疾病患者的服药依从性的测量，该问卷的信度和效度较好。Morisky问卷问卷 序号序号问题问题答案选项答案选项1你是否有忘记服药经历你是否有忘记服药经历？是否是否2你是否有时不注意服药？你是否有时不注意服药？是否是否3当你自觉症状改善时，是否曾停药？当你自觉症状改善时，是否曾停药？是否是否4当你服药自觉症状更坏时，是否曾停当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？药？是否是否回答回答“是是”者得者得1分，分，回答回答“否否”者得者得0分。得分越高则提示依从性越差。分。得分越高则提示依从性越差。(1)您是否有时忘记服药；(2)在过去的两周内，是否有一天或几天您忘记服药；(3)治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告 知医生而自行减少药量或停止服药；(4)当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物；(5)昨天您服用了抗结核病药物吗，今天您服用了*药物吗(6)当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药；(7)您是否觉得要坚持*病治疗计划有困难；(8)您觉得要记起按时按量服用*药物很难吗。总分为总分为8分，满分表示依从性高，分，满分表示依从性高，68分表示依从性中等，分表示依从性中等，6分以分以下表示依从性低。下表示依从性低。患者因素患者因素老年人记忆力下降执行过去的医嘱自行用药 经济承受力不足服药依从性影响因素服药依从性影响因素社会因素社会因素 社会(单位)、家庭照管好的患者依从性较好 反之较差疾病与治疗知识因素疾病与治疗知识因素对疾病、药物知识不了解，急于求成，滥用、多 用药物；自行减量或停药；出现不良反应自行中断；引起病情复发。医护人员因素医护人员因素 医护人员如果语言、行为不当可使老年患者对医护人员不信任，产生悲观或者抵触情绪，使依从性降低。缺乏用药指导（不沟通、交代不仔细）其他其他用药方式或途径不方便（方案复杂）报道报道,处方写的药物数目由处方写的药物数目由1种增加到种增加到4种时种时,漏服率增加漏服率增加1倍。同样倍。同样,服药次数由每天服药次数由每天1次增加到每天次增加到每天4次时次时,漏服率也增加漏服率也增加1倍。倍。药物剂型影响内服剂型的依从性高于外用剂型内服剂型的依从性高于外用剂型,内服剂型中大多患者喜欢片剂内服剂型中大多患者喜欢片剂,其其他依次为胶囊剂、糖浆剂、冲剂、丸剂。在外用制剂中他依次为胶囊剂、糖浆剂、冲剂、丸剂。在外用制剂中,软膏剂使软膏剂使用方便更受欢迎。用方便更受欢迎。提高依从性的措施提高依从性的措施 健康教育和健康教育和人文关怀人文关怀提高治疗依从提高治疗依从性的有效途性的有效途径径护士应该配合医生积极开展健康教育，用通俗易懂的语言介绍有关疾病及治疗知识，提高患者参与治疗的能动性。加强用药指导普及用药知识减少不良反应发生（主动沟通主动沟通 建立良好的建立良好的护患关系护患关系提高治疗依从提高治疗依从性的必要条性的必要条件件通过医患接触，彼此之间拉近距离，由此所产生的动力可以提高患者的依从程度树立以人为本的思想，以辨证多元思维方式和便捷安排对待患者诊治中的各种问题无微不至的细节服务也可提高患者依从性 (夜间病房巡视做到脚步轻、关门轻、问声轻;主动帮助患者盖被、关灯;及时给醒来口渴的患者倒水喝。）个体的自我效能与其行为水平间的关系是一种相互作用、相互促进的动态发展关系，个体的自我效能可通过成功的体验、言语劝说、角色榜样以及正性情绪得以获取或提高。例如，研究发现，医护人员的指导和督促可以明显增强糖尿病患者的自我效能。因此，对于老年糖尿病患者，在使用降糖药的过程中，可通过监测并及时反馈血糖控制水平让患者感受到成功，以此促进患者继续坚持服药。提高患者自我提高患者自我效能效能简化治疗方案简化治疗方案少花钱治好病少花钱治好病不开大处方不开大处方 加强对患加强对患者治疗依从者治疗依从性的具体管性的具体管理理老年患者记忆力差，容易漏服、忘服、错服甚至多服药等，因此，应加强督促管理。口服药每次发放看其服下，若有不当之处应及时采取护理措施;服药时药物剂型也可影响患者的依从性，药片太小不利于伴有视力和手指灵活性减退的老年患者抓捏及分掰，药片太大又难以吞咽，应适当分装或碾碎后发放;带有不良气味及口感不好的制剂服用时可酌情添加甜味剂;严密观察病情变化，发现药物不良反应及时处理，这些措施均可使老年患者感到满意，从而提高依从性。加强与患者家加强与患者家属和单位的沟属和单位的沟通通随时与患者家属沟通、交流信息，定期或按需向单位负责人员汇报患者病情，听取单位意见，协助安排患者的日常生活及治疗，增强对患者疏导、调整，解除患者的后顾之忧，并创造一种充满温情的良好氛围遇患者亲属中有医务工作者时，采用开放式、信任式的商讨和征求意见。谢谢聆听谢谢聆听老年病人用药产生不依从性的主要原因。(1)老年人记忆力下降,常常是不能按时服药,时断时续;或同一时间段里重复用药。(2)老人们自觉病情好转,自行减量或停药,造成病情的反复。(3)老人用药时出现了不良反应,而自行中断用药。如患风湿病的老人在服用吡罗昔康时常会引起胃肠道反应,因而他们对药物治疗效果往往产生怀疑,进而可能中断治疗。(4)用药的方式或途径不方便,用药方案复杂,老人们往往不能准确地遵从,或嫌麻烦。有人报道,处方开写的药物数目由1种增加到4种时,漏服率增加1倍。同样,服药次数由每天1次增加到每天4次时,漏服率也增加1倍。(5)用药剂型影响。在各剂型中内服剂型的依从性高于外用剂型,内服剂型中大多患者喜欢片剂,其他依次为胶囊剂、糖浆剂、冲剂、丸剂。在外用制剂中,软膏剂使用方便更受欢迎。在医生用药指导方面,有些医生在发药时对药物的服用细则交代得不仔细,这样对于老年、耳聋、记忆力差的特殊患者来说就更难保持用药依从性了。(6)老年病人对医师不信任,这多是由于医师的态度决定的,态度冷漠、工作时不专心,为病人诊查时不断接电话等都会给病人以不信任感。(7)老年病人经济承受力不足,擅自换用其它比较经济但疗效较差的疗法。(8)老年病人急于求成,滥用、多用药物等。如心衰病人自觉症状控制不满意,违背医嘱,超剂量服用地高辛,造成蓄积中毒到医院急诊者不乏其人。(9)老年病人中还有相当一部分是在执行过去就诊时的医嘱。如几个月前自己由于头晕去医院就诊,诊断为高血压,服用降压药后好转,此次又是头晕,就擅自服用降压药,结果造成低血压;还有的老人心脏感觉不舒服就把过去用过的心得安片口服,结果心率过慢。如此种种举不胜举。(10)病人不经医院诊治,自行用药如镇痛剂性肾病患者中,有相当部分人是自行长期购买服用止痛剂造成的。又如老人们自行长期服用冠心苏合丸治疗冠心病而引起肾衰的。(11)医师、药师对老年病人缺乏用药指导。这是老年病人用药不依从的关键,在临床工作中,通常医师问病后开方,药师照方拿药,与病人很少沟通,没有语言交流。病人对所服用的药物知之甚少。国外调查结果显示,有55%的病人不知道怎样正确用药,80%的病人从未被告知有可能出现的副作用,30%50%的病人用药依从性差。提高依从性的措施。产生不依从的原因很多,临床医药工作者应针对原因,研究改进工作,以提高病人的依从性。(1)简化治疗方案。医师应尽量根据老年病人的情况坚持少花钱治好病原则,不开大处方,尽量简化治疗方案以便进一步提高依从性。(2)沟通医、药、病三者关系。药师应加强药物情报的收集和交流工作,药师应及时为临床提供药品信息,避免药物的不合理使用与配伍,降低毒副反应发生率,提高治疗质量。正确指导老人用药,向老人宣传药品知识,消除疑虑,提高病人的依从性。(3)临床用药应减少不良反应的发生。用药种类愈多,药物副作用发生率也愈高。某医院分析结果指出,用药2种、3种、4种、5种、6种、7种时出现不良反应频率分别为4.18%、11.1%、16.5%、21.8%、32.28%、38.46%2。因此,调查处方,进行临床用药分析,为临床合理用药提供信息。同时临床应减少用药种类,从而降低不良反应的发生率。此外,一般老年人中,由于人体内血浆蛋白结合率比较低,药物在体内的游离浓度相对高,从而很易出现不良反应,所以老人用药剂量以成人量的3/4为宜。(4)将药物的不良反应如实告之病人。对于病者来说,因为不理解治疗的重要性而倾向于不依从是主要原因,特别是在慢性疾病治疗或预防或强迫性治疗时,病人更容易不遵医嘱。如果在病人就诊时或调配处方时,医师或药师能即时解释处方用药的原因和意义,耐心解答病人的咨询,毫无疑问将会提高病人的依从性。在服用三环类抑郁药时,药师应向病人解释清楚该药可能出现的不良反应,同时也向病人说清症状缓解后仍需继续用药,维持治疗,然后逐渐停药,防止复发的道理。如果病人对这样的解释满意,随之而来的则是顺从治疗,可能降低自行中断治疗病人的比例。(5)加强用药指导。药师在病人诊病后取药时,可通过清楚说明药物服用方法及药物的副作用等进而改进病人的依从情况。服药指导内容包括治疗目的、服药方法与时间、副作用、使用及贮存中注意事项等等,需要强调的指导病人应该以病人能理解的方式来进行,使用亲切的语言使病人感到宽慰。对老年或耳聋、记忆力差的患者要有耐心,最好在药袋或药盒上写清楚,防止错服或误服,减少不依从性用药的发生。药师可以指导病人正确地使用药物,注意毒副反应以及其它服药中出现的问题及其解决办法。但过多的提示和警告也不可取,因会造成病人对药物的作用产生怀疑,也可造成大量非依从性的发生。(6)向老人宣传普及用药知识。大多数老人在患病后,会去医院就诊,由医师诊断开药,或是自行去药店购药。然而在服药时他们只知道看说明服用,却不知道要根据自己的病情、年龄及生理特点等增减剂量,更不知道药服到何时才能停用,所以多是服用成人量,自以为病情好转就停用等。所以普及用药知识越显得十分重要。充分利用壁报栏广泛开展健康教育,定期对护理人员及在院老人进行疾病预防治疗及用药知识方面的培训,使病人自觉地采取有利于健康的行为,提高对自身疾病的认识,正确理解治疗方案,促使病人家属、护理人员积极配合支持和监督病人依从性地接受治疗。开展医疗咨询服务,提高病人依从性用药安全有效的自觉性。(7)增强医、护、药对提高病人依从性的责任,以常督促,检查医嘱执行情况,及时解除病人药疗中产生的顾虑,增加信任度。(8)病人要积极配合医生进行治疗作为病人要积极配合医生进行治疗,增强治愈疾病的信念。在接受医生开出药方后的用药指导时,病人要仔细认真地听,遇到不明白的地方要问清楚,尽量打消顾虑。在服药的过程中,要仅遵医嘱,克服一些不便,坚持用药,如果遇到一些自己不能判明的情况时就要及时与医生联系,千万不能自作主张。对于记性不好的患者最好是做好服药日记,加强用药依从性,以免因遗忘错失了治疗的良机。比如需要1天服两次药的时候,可以在第1次服药结束的时候将药瓶倒置,等第2次服药的时候再正放过来,这样漏服一次药就很快能察觉。疾病的整个治疗过程是医患共同进行的,所以要提高病人服药依从性必须医生和患者双方共同努力。一般来说医生和患者在用药这一过程的关注点是不同的。对于患者来说,他最关注药物的不良反应,而对于医生来说他用药时,最关注的是药物的疗效、药物的相互作用。虽然医患有不同的用药关注点,但是提高用药依从性的确是需要双方共同的努力。5避免反依从性。近年来,由于电视、广播等各种宣传媒体对药品广告的大力宣传和有意义扩大作用,由于老人分辨力较差,很易偏信药品广告宣传,自动要求医师处方开药;还有一些家属为满足老人要求,要求医师用处方开具老人常用的某些药物,而有的医师则为使病人满意,依从病人或家属,想用什么药开什么药,失去了医师诊断用药的意义。这种反依从现象是极其有害。往往达不到治疗效果,可能出现(1)耽误诊治时机(2)用药掩盖了症状(3)引起药源性疾病(4)产生耐药性(5)药物中毒等,危害病人的健康。临床医师,应坚持原则,以病情需要作为考虑选择用药的唯一标准,而不受其它因素的影响,尽力避免这种不正常的反依从性,否则将是不道德的和有害的。鉴于病人的依从性对药物治疗的影响,我们临床医药工作者应该不断地改进工作,努力提高病人的依从性,使治疗更加安全有效地进行。