新泽西州医院医疗护理财务协助计划参加申请表此申请表AtlantiCare

新泽西州医院医疗护理财务协助计划参加申请表此申请表必须随附身份证明、收入证明和资产证明。所有要求的文件请提交复制副本。请勿提交原件，概不退还。第 I 部分个人资料1. 患者姓名2.社会安全号(姓)(名 )(中间名 )3. 申请日期4.服务开始日期5.要求服务日期6. 街道地址7. 电话号码8. 市、州、邮政编码9. 家庭人口10. 是否美国公民11. 在新泽西州居住满3 个月的证明12. 担保人姓名 (如果不是患者本人）第 II 部分 资产标准13. 个人资产 :14. 家庭资产 :15. 资产内容含 :A. 现金B. 储蓄账户C. 支票账户D. 定期存款 / 退休账户E. 不动产产权（不包括主要住所）F. 其它资产（国库券、议付票据、公司股票和债券）G. 总计*家庭人口包括本人、配偶和任何未成年儿童，怀孕妇女按二人计算。参加申请表（续）第 III 部分 收入标准在确定是否符合医院医护服务协助资格时，成人必须一并考虑配偶的收入和资产，未成年儿童必须考虑父母的收入和资产。本申请表必须随附收入证明。收入计算基于服务前十二个月、三个月或一个月的收入。患者/家庭总收入为以下三种计算结果中最低金额：最近 12 个月最近 3个月最近 1个月X 4X 1216. 收入来源：A. 薪资（减扣前）B. 公共补助C. 社安福利D. 失业救济金 / 劳工保护补偿E. 军人退伍福利F. 赡养费 / 儿童生活费G. 其它金钱支持H. 退休金I. 保险与年金J.股息 / 利息K. 租赁收入L. 净业务收入（自雇业者/ 由独立来源核实）M. 其它（罢工福利、培训补贴、军人家属补贴、遗产及信托收入 ）N. 总计第 IV 部分申请人声明我了解我所递交的资料将由有关保健单位及联邦或州政府核查。故意误报将导致我负责缴纳全部医院收费并可受到民事处罚。如果保健单位要求，我将申请政府或私人医疗协助来支付医院账单。我声明以上关于家庭人口、收入和资产的资料真实无误。我了解我有责任将本人收入或资产状况的任何变化通知医院。17. 申请人或担保人签名18. 日期患者姓名 :账户号 :请在每条适用您个人情况的说明前面横线上签上您的姓名缩写 。我声明我没有收入而且一直没有收入。我声明我没有自己或通过任何他方拥有的资产（包括银行账户）。我声明我无家可归而且一直流离失所。我声明我没有自己购买或通过任何他方提供的医疗保险来支付这份欠款账单。我声明我是新泽西州居民而且一直住在本州我声明我没有任何身份证件。我确认，尽我最大所知，在此工作页上提供的所有信息均真实无误。X_签名与患者关系日期访谈执行人签名日期敬启者 :本人 (大写姓名 )_在我位于以下地址的住所:(与患者关系)向下列人员提供食宿和生活必需支持:_此类支持始于(日期）: _本人既无责人，也无能力为他/ 她支付任何医院开支或其它费用。签字: _日期:_电话:_Jimmi e Leeds Road,Pomona, N.J. 08240 (609)652-10001925 Pacif ic Av enue .Atlantic City, N.J. 08401 (609)344-4081资料披露授权书账户号姓名 :地址 :社会安全号 :我在此授权并请求社安局、郡社会服务署、银行或任何其它信息来源应AtlantiCare 区医疗中心要求向其提供有关我的年龄、住址、身份、就业、收入来源及任何社会福利的资料。我了解这些资料将用于与我获得新泽西州医院医护服务协助计划或 Medicaid直接有关的目的。X日期:签名见证或收件日期ATLATICARE区域医疗中心代表