抗菌药物的临床药理学学习教案

会计学1抗菌药物抗菌药物(yow)的临床药理学的临床药理学第一页，共55页。临床药理2抗菌药物抗菌药物(yow)机体机体(jt)病原病原(bngyun)微生物微生物第1页/共54页第二页，共55页。临床药理3分？类分？类第2页/共54页第三页，共55页。临床药理4药物药物人体人体细菌细菌吸收吸收(xshu)、分布、代谢、排、分布、代谢、排泄泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害第3页/共54页第四页，共55页。临床药理5脂肪组织增多，无脂肪体重脂肪组织增多，无脂肪体重(tzhng)(tzhng)、重要脏器（、重要脏器（肝、肾、脑等）的血流量、全身含水量、心输出量、肝、肾、脑等）的血流量、全身含水量、心输出量、血浆白蛋白、肾功能等均见减低或减退。血浆白蛋白、肾功能等均见减低或减退。 组织器官萎缩，生理机能减退组织器官萎缩，生理机能减退易患细菌性感染，常较严重易患细菌性感染，常较严重不良反应发生率高于年轻人不良反应发生率高于年轻人抗菌药物给药方案不同于一般治疗量抗菌药物给药方案不同于一般治疗量第4页/共54页第五页，共55页。临床药理6第5页/共54页第六页，共55页。临床药理7对分布对分布(fnb)的的影响影响l体内组成部分发生改变：全身及细胞内含水量（体内组成部分发生改变：全身及细胞内含水量（61%53%），如肌肉，如肌肉（19%12%），脂肪），脂肪（20%38%），使水溶性药物），使水溶性药物Vd，脂溶性药物，脂溶性药物Vdl心输出量以每年心输出量以每年1递减，局部血流量递减，局部血流量 分布分布l血浆蛋白逐渐减少（血浆蛋白逐渐减少（20%），药物游离），药物游离(yul)浓度浓度,易易分布至组织体液中分布至组织体液中第6页/共54页第七页，共55页。临床药理8对代谢对代谢(dixi)的影响的影响l老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清除老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清除减少，减少，65岁较岁较25岁者减少岁者减少4045l肝微粒体酶活性肝微粒体酶活性l老年人药物在肝脏慢乙酰化类型老年人药物在肝脏慢乙酰化类型(lixng)者居多者居多l个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研究个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研究第7页/共54页第八页，共55页。临床药理9对排泄对排泄(pixi)的影响的影响经肾排泄者多：氨基糖苷类、经肾排泄者多：氨基糖苷类、内酰胺类等内酰胺类等正常人肾小球滤过率（正常人肾小球滤过率（GRR）随年龄）随年龄而而，2050岁间每岁间每年降低年降低0.4ml/min，50岁岁1.0ml/min，90岁较岁较20岁岁50以上以上GFR同时肾小管分泌功能及再吸收功能同时肾小管分泌功能及再吸收功能肾功能改变应以肾功能改变应以GFR为准，老年人肌肉减少，为准，老年人肌肉减少，Cr生成生成Cr测定可为假象，应测测定可为假象，应测Ccr老年人自肝胆老年人自肝胆(gndn)系统排泄功能系统排泄功能第8页/共54页第九页，共55页。临床药理10总清除率降低总清除率降低(jingd)(jingd)者者无明显无明显(mngxin)(mngxin)影响者影响者氨苄西林氨苄西林 阿洛西林阿洛西林 头孢噻吩头孢噻吩 头孢唑林头孢唑林 头孢呋辛头孢呋辛 头孢噻肟头孢噻肟头孢甲肟头孢甲肟 头孢他啶头孢他啶 拉氧头孢拉氧头孢庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星万古霉素万古霉素 甲硝唑甲硝唑氨曲南氨曲南异烟肼异烟肼利福平利福平注：注：头孢曲松的总头孢曲松的总清除率为降低和无明清除率为降低和无明显影响者均有显影响者均有第9页/共54页第十页，共55页。临床药理11l尽量避免使用毒性大的抗菌药物尽量避免使用毒性大的抗菌药物(yow)，确有指征使用时，确有指征使用时，调整给药方案；氨基糖苷类、万古霉素：，调整给药方案；氨基糖苷类、万古霉素：TDMl毒性低的毒性低的内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等，主内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等，主要自肾排出，肾清除老年患者减少，需根据要自肾排出，肾清除老年患者减少，需根据Ccr减量。头孢减量。头孢唑林唑林t1/264y 189min，年轻人，年轻人94min，青霉素，青霉素G延长延长2倍以倍以上，上，70岁以上可减半量岁以上可减半量l宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细菌清除需杀菌剂宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细菌清除需杀菌剂第10页/共54页第十一页，共55页。临床药理12药物药物人体人体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害第11页/共54页第十二页，共55页。临床药理13 妊娠期抗菌药物应用需考虑母体及胎儿方面妊娠期抗菌药物应用需考虑母体及胎儿方面(fngmin)根据药物在孕妇和胎儿的药理学特点根据药物在孕妇和胎儿的药理学特点用药用药 T淋巴细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞、巨噬淋巴细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和特异性抗体细胞和特异性抗体，黄体酮、甲胎蛋白、皮质，黄体酮、甲胎蛋白、皮质醇等有潜在免疫抑制的激素水平醇等有潜在免疫抑制的激素水平 孕妇感染机会增多孕妇感染机会增多 有报道有报道62.5%孕妇使用各种孕妇使用各种药物，平均每人用药药物，平均每人用药3种，抗菌药物为常用药之种，抗菌药物为常用药之一一第12页/共54页第十三页，共55页。临床药理14吸收吸收(xshu)(xshu) 早孕反应早孕反应口服药吸收减少口服药吸收减少 中期子宫对胃肠道的压迫中期子宫对胃肠道的压迫口服药吸收减慢，口服药吸收减慢，Cmax延迟延迟(ynch)到达，生物利用度改变不大到达，生物利用度改变不大分布分布(fnb)l血浆容量增加血浆容量增加50%，体重，体重 1020%，血浆血浆蛋白减少，蛋白减少，常用剂量下，血药浓度较正常人为低常用剂量下，血药浓度较正常人为低。高蛋白结合率药物游离浓度。高蛋白结合率药物游离浓度 胎儿体内药物胎儿体内药物浓度浓度毒性反应毒性反应 第13页/共54页第十四页，共55页。临床药理15代谢代谢(dixi)肝脏负荷肝脏负荷，高雌激素水平，高雌激素水平胆汁淤积胆汁淤积排排泄减缓泄减缓肝损害。如静滴四环素肝损害。如静滴四环素2g/日时日时，严重肝脂肪变致死；无味红霉素（酯化，严重肝脂肪变致死；无味红霉素（酯化物），肝损害发生率增高（孕妇服物），肝损害发生率增高（孕妇服3周以周以上上(yshng)血清转氨酶血清转氨酶者者10，亚临床，亚临床型肝毒性型肝毒性1015），避免应用具肝毒性），避免应用具肝毒性药物。药物。第14页/共54页第十五页，共55页。临床药理16消除消除(xioch)血流血流 2530%，肾小球滤过率，肾小球滤过率2550 、肌酐清除率均、肌酐清除率均 主要通过肾主要通过肾排出药物清除加快，血药浓度降低排出药物清除加快，血药浓度降低。但妊娠毒血症、肾病变者。但妊娠毒血症、肾病变者t1/2Ke,使药物在体内积聚。由于使药物在体内积聚。由于分布分布(fnb)和消除的特点，妊娠期和消除的特点，妊娠期间用药剂量略高于一般常用量。间用药剂量略高于一般常用量。第15页/共54页第十六页，共55页。临床药理17TMP甲硝唑乙胺嘧啶(m dn)利福平金刚烷胺后期后期(huq)避免用避免用磺胺(hun n)药氯霉素四环素类红酯化物（氨基糖苷类）喹诺酮类万古霉素（异烟肼）磺胺TMP呋喃妥因碘苷阿糖腺苷早期避免用早期避免用全期避免用全期避免用权衡利弊慎用权衡利弊慎用全过程可用全过程可用青霉素类头孢菌素类其他内酰胺类大环内酯类（除酯化物外）林可霉素磷霉素氨基糖苷类异烟肼氟胞嘧啶酮康唑第16页/共54页第十七页，共55页。临床药理18第17页/共54页第十八页，共55页。临床药理19第18页/共54页第十九页，共55页。临床药理20第19页/共54页第二十页，共55页。临床药理21药物药物人体人体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害第20页/共54页第二十一页，共55页。临床药理22 新生儿与年长儿有不同的生理、代谢过新生儿与年长儿有不同的生理、代谢过程，影响抗菌药物在体内的吸收、分布程，影响抗菌药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等、代谢和排泄等 随日龄的增长随日龄的增长(zngzhng)(zngzhng)变化迅速变化迅速 需按日龄变化调整给药方案需按日龄变化调整给药方案第21页/共54页第二十二页，共55页。临床药理23l酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢重酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢重大改变大改变, ,如氯霉素如氯霉素肝脏葡萄糖醛酸转移酶肝脏葡萄糖醛酸转移酶作用下与葡萄糖醛酸结合而灭活；葡萄糖作用下与葡萄糖醛酸结合而灭活；葡萄糖6 6磷酸脱氢酶缺乏磷酸脱氢酶缺乏溶血（磺胺溶血（磺胺(hun(hun n)n)、呋喃）、呋喃）l细胞外液容积较成人为大：占体重细胞外液容积较成人为大：占体重3535，排泄缓慢，半减期增长，排泄缓慢，半减期增长 早产儿容积早产儿容积成熟儿成熟儿 Cmax Cmax不同不同第22页/共54页第二十三页，共55页。临床药理24血浆蛋白与药物结合能力弱：血中游离药物浓度高于血浆蛋白与药物结合能力弱：血中游离药物浓度高于成年人或年长儿，磺胺与胆红素竞争血浆蛋白结合位成年人或年长儿，磺胺与胆红素竞争血浆蛋白结合位置，游离胆红素置，游离胆红素沉积至某些组织沉积至某些组织肾功能发育不全肾功能发育不全 主要肾排出抗菌药物减少，易致毒主要肾排出抗菌药物减少，易致毒性反应（氨基性反应（氨基(nj)(nj)糖苷类、青霉素类剂量过高糖苷类、青霉素类剂量过高 CNSCNS，反应），反应）第23页/共54页第二十四页，共55页。临床药理25 其他其他 网状内皮系统未发育完全网状内皮系统未发育完全(wnqun)(wnqun)，免疫功能低，白细胞吞，免疫功能低，白细胞吞噬能力低，淋巴结局限细菌能力差，易噬能力低，淋巴结局限细菌能力差，易感染。新生儿组织对化学性刺激耐受性感染。新生儿组织对化学性刺激耐受性较差，不宜肌注。哺乳对乳儿的影响较差，不宜肌注。哺乳对乳儿的影响 氟喹诺酮类对骨发育的影响氟喹诺酮类对骨发育的影响第24页/共54页第二十五页，共55页。临床药理26l药物剂量较按药物剂量较按Kg体重计算者略高（体重计算者略高（Vd及体表面积大，及体表面积大，血浓度相对低），给药间期较成人及年长儿长（肾排血浓度相对低），给药间期较成人及年长儿长（肾排出出，t1/2） 上述情况主要适用于青霉素类，头孢菌上述情况主要适用于青霉素类，头孢菌素类等素类等内酰胺来等毒性低者内酰胺来等毒性低者l避免应用毒性大的抗菌药物：氯霉素、磺胺、氨基避免应用毒性大的抗菌药物：氯霉素、磺胺、氨基(nj)糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类确有糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类确有指征氨基指征氨基(nj)糖苷类在血药浓度监测下应用糖苷类在血药浓度监测下应用第25页/共54页第二十六页，共55页。临床药理27 新生儿不宜用喹诺酮类新生儿不宜用喹诺酮类 不宜肌注给药不宜肌注给药 体重和组织器官体重和组织器官(qgun)的成熟与日的成熟与日俱增，随日龄增长调整给药剂量和俱增，随日龄增长调整给药剂量和方法方法第26页/共54页第二十七页，共55页。临床药理28药物药物人体人体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害第27页/共54页第二十八页，共55页。临床药理29乳妇应用抗菌药物时对乳儿乳妇应用抗菌药物时对乳儿(r r)(r r)的影响的影响取决于：取决于：药物分泌至乳汁中量的多少药物分泌至乳汁中量的多少乳儿乳儿(r r)(r r)可自乳汁中摄入的药量可自乳汁中摄入的药量大多数情况下母乳中药物含量大多数情况下母乳中药物含量1 1给药量给药量第28页/共54页第二十九页，共55页。临床药理30乳汁乳汁(rzh)(rzh)药物浓度药物浓度母体血清药物浓度母体血清药物浓度25%25%50%50%者者磺磺 胺胺甲氧苄啶甲氧苄啶异烟肼异烟肼乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑氟喹酮类氟喹酮类红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素阿齐霉素阿齐霉素克林霉素克林霉素氯霉素氯霉素四环素类四环素类氨苄西林氨苄西林头孢噻吩头孢噻吩氟康唑氟康唑脂溶性及弱碱性药物在乳汁中浓度脂溶性及弱碱性药物在乳汁中浓度(nngd)(nngd)较高较高分子量小易进入乳汁分子量小易进入乳汁第29页/共54页第三十页，共55页。临床药理31乳汁药物乳汁药物(yow)(yow)浓度母体血清药物浓度母体血清药物(yow)(yow)浓度浓度2525者者阿洛西林阿洛西林氨曲南氨曲南头孢唑林头孢唑林头孢甲肟头孢甲肟头孢哌酮头孢哌酮头孢噻肟头孢噻肟头孢西丁头孢西丁头孢曲松头孢曲松头孢呋辛头孢呋辛萘啶酸萘啶酸呋喃妥因呋喃妥因美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林青霉素青霉素第30页/共54页第三十一页，共55页。临床药理32潜在不良反应潜在不良反应抗菌药物抗菌药物过敏反应过敏反应内酰胺类、磺胺药内酰胺类、磺胺药肠道菌群改变（腹泻）肠道菌群改变（腹泻）全部抗菌药物，尤其在乳儿中生全部抗菌药物，尤其在乳儿中生物利用度低者物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素第31页/共54页第三十二页，共55页。临床药理33药物药物人体人体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）肾功能损害肾功能损害肝功能损害肝功能损害孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人不同生理状态不同生理状态第32页/共54页第三十三页，共55页。临床药理34对清除过程影响对清除过程影响(yngxing)最大最大分布过程相应变化分布过程相应变化吸收过程在严重肾功能减退者受影响吸收过程在严重肾功能减退者受影响(yngxing)第33页/共54页第三十四页，共55页。临床药理35对吸收对吸收(xshu)的影响的影响 肾功能衰竭时吸收速率及程度均肾功能衰竭时吸收速率及程度均 一般情况差一般情况差口服或肌注口服或肌注(j (j zh)zh)者均减少者均减少 宜静脉给药宜静脉给药第34页/共54页第三十五页，共55页。临床药理36对分布对分布(fnb)的影响的影响水肿等因素可使细胞外液水肿等因素可使细胞外液，Vd小肠对氨基酸的吸收障碍小肠对氨基酸的吸收障碍血浆血浆蛋白蛋白药物流离部分药物流离部分(b fen), Vd致血药浓度较正常肾功能者致血药浓度较正常肾功能者略低略低第35页/共54页第三十六页，共55页。临床药理37对代谢对代谢(dixi)的影响的影响肾功能减退时经肾排出代谢物减少肾功能减退时经肾排出代谢物减少大多代谢物抗菌活性降低，可具毒大多代谢物抗菌活性降低，可具毒性，致毒性反应发生机会增多性，致毒性反应发生机会增多多数药物多数药物(yow)(yow)的代谢过程肾功的代谢过程肾功能能时的影响尚不清时的影响尚不清第36页/共54页第三十七页，共55页。临床药理38对消除对消除(xioch)的影响的影响总清除率常数总清除率常数 Ke=Kr+NnrKr远远Knr者，者，Kr时时Ke明显明显Knr远远Kr者，者，Kr时时Ke不明显不明显Ke t1/2Ke（t1/2Ke=0.693/Ke),血药浓度血药浓度，毒性，毒性，自肾主要，自肾主要(zhyo)排出的药物，排出的药物，t1/2Ke明显，明显，毒性反应增加毒性反应增加第37页/共54页第三十八页，共55页。临床药理39l肾功能损害程度肾功能损害程度l抗菌药物对肾毒性的大小抗菌药物对肾毒性的大小l药物体内药物体内(t ni)(t ni)过程，即药动学特过程，即药动学特点点l抗菌药物经血透或腹透的清除情况抗菌药物经血透或腹透的清除情况l血药浓度监测结果血药浓度监测结果第38页/共54页第三十九页，共55页。临床药理40维持原量或略减量维持原量或略减量主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄剂量需适当调整者剂量需适当调整者药物无肾毒性或轻度肾毒性，但主要排泄途径药物无肾毒性或轻度肾毒性，但主要排泄途径为肾脏，肾功能为肾脏，肾功能在体内明显积聚，在体内明显积聚，t1/2Ke延延长明显，根据肾功长明显，根据肾功程度减量程度减量剂量必须减少者剂量必须减少者明显肾毒性，主要经肾排泄明显肾毒性，主要经肾排泄不宜应用者不宜应用者肾功肾功者应用可发生其他系统严重毒性反应者应用可发生其他系统严重毒性反应第39页/共54页第四十页，共55页。临床药理41正常正常(zhngchng)量或略减者量或略减者红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素利奈唑胺利奈唑胺利福平利福平多西环素多西环素克林霉素克林霉素氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林阿莫阿莫/ /克拉维酸克拉维酸 氨苄氨苄/ /舒巴坦舒巴坦哌拉哌拉/ /三唑三唑头孢哌酮头孢哌酮孢曲头松孢曲头松头孢噻肟头孢噻肟氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素B B异烟肼异烟肼乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺甲硝唑甲硝唑环丙沙星环丙沙星酮康唑酮康唑依法韦仑依法韦仑第40页/共54页第四十一页，共55页。临床药理42剂量剂量(jling)适当减少者适当减少者青霉素青霉素G羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林替卡西林替卡西林替卡替卡/克拉维克拉维头孢唑林头孢唑林头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢孟多头孢孟多头孢西丁头孢西丁头孢呋辛头孢呋辛头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟氨曲南氨曲南拉氧头孢拉氧头孢亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 司氟沙星司氟沙星加替沙星加替沙星SMZ-TMP 阿昔洛韦阿昔洛韦泛昔洛韦泛昔洛韦拉咪夫定拉咪夫定第41页/共54页第四十二页，共55页。临床药理43剂量剂量(jling)需显著减者需显著减者庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶 膦甲酸钠膦甲酸钠更昔洛韦更昔洛韦利巴韦林利巴韦林主要主要(zhyo)(zhyo)经肾排泄且具肾毒性者经肾排泄且具肾毒性者第42页/共54页第四十三页，共55页。临床药理44不宜不宜(by)应用者应用者四环素类四环素类呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸特比奈芬特比奈芬金刚烷胺金刚烷胺金刚乙胺金刚乙胺其他毒性：其他毒性：四环素类可加重氮质血症四环素类可加重氮质血症呋喃呋喃(fnn)(fnn)类和萘啶酸可在体内明显积聚，产生神经系统毒类和萘啶酸可在体内明显积聚，产生神经系统毒性性第43页/共54页第四十四页，共55页。临床药理45根据肾功能损害根据肾功能损害(snhi)程度调整程度调整内生肌酐清除率最具参考价值，与肾小球滤过率呈内生肌酐清除率最具参考价值，与肾小球滤过率呈平行平行(pngxng)关系；关系；血肌酐值有一定的参考价值；血肌酐值有一定的参考价值； 第44页/共54页第四十五页，共55页。临床药理46主要用于氨基糖苷类抗生素；剂量按表推算主要用于氨基糖苷类抗生素；剂量按表推算缺少缺少CcrCcr时，可按下式计算（可靠性差于直接时，可按下式计算（可靠性差于直接CcrCcr者）者）Ccr(男男) )(ml/min)= =140-年龄年龄血肌酐值血肌酐值 (mg/dl) )x x体重体重(kg)(kg)72Ccr( (女女) )ml/min= =Ccr(男男) x 0.85第45页/共54页第四十六页，共55页。临床药理47 对毒性大的氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉对毒性大的氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等为理想调整给药方案的方法素等为理想调整给药方案的方法 可按峰谷浓度法调整，简便易行，仅可按峰谷浓度法调整，简便易行，仅 作粗略估计作粗略估计 按药动学方法计算给药剂量及间隔按药动学方法计算给药剂量及间隔(jin g)(jin g)，较，较 为准确，但较复杂为准确，但较复杂第46页/共54页第四十七页，共55页。临床药理48测定血药浓度结果与期望达到血药浓度比较测定血药浓度结果与期望达到血药浓度比较建议调整方案建议调整方案峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度剂量剂量间期间期预期预期预期预期不变不变不变不变高高 高高减少或不变减少或不变增加增加低低 高高增加增加增加增加低低 低低增加或不变增加或不变减少减少高高低低减少减少减少减少高高预期预期减少减少不变不变低低预期预期增加增加不变不变预期预期高高不变或增加不变或增加增加增加预期预期低低不变或减少不变或减少减少减少第47页/共54页第四十八页，共55页。临床药理49药物药物人体人体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）肾功能减退肾功能减退肝功能减退肝功能减退孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人不同生理状态不同生理状态第48页/共54页第四十九页，共55页。临床药理50l肝小叶肝小叶(xioy)(xioy)累及累及 代谢影响明显代谢影响明显l门脉区累及门脉区累及 影响不明显（胆汁性肝硬化）影响不明显（胆汁性肝硬化）l药物对肝酶的影响：药物对肝酶的影响： 肝功受损时，对酶诱导减少肝功受损时，对酶诱导减少， l 血浓度较正常人为高血浓度较正常人为高第49页/共54页第五十页，共55页。临床药理51肝功能试验不能作为肝功能试验不能作为(zuwi)(zuwi)调整给药方案的调整给药方案的依据依据参考：参考：肝功能肝功能时对药物动力学的影响时对药物动力学的影响肝病时应用该类药物发生毒性反应的可能性肝病时应用该类药物发生毒性反应的可能性第50页/共54页第五十一页，共55页。临床药理52肝自身清除能力肝自身清除能力如急肝，肝实质损害时如急肝，肝实质损害时肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压侧枝循环，药物经肝代谢、解毒侧枝循环，药物经肝代谢、解毒肝病时药物与蛋白质亲和力肝病时药物与蛋白质亲和力,蛋白合成蛋白合成,药物流离者药物流离者大量腹水时细胞外液大量腹水时细胞外液，水溶性药物，水溶性药物Vd门脉高压胃肠道粘膜瘀血门脉高压胃肠道粘膜瘀血(y xu)、水肿伴慢性炎症增厚，、水肿伴慢性炎症增厚，服吸收药物量服吸收药物量第51页/共54页第五十二页，共55页。临床药理53 肝病时宜避免应用：主要经肝或相当量经肝清除或代谢肝病时宜避免应用：主要经肝或相当量经肝清除或代谢 肝肝功功时清除或代谢物形成减少，可致毒性反应者，如氯霉素时清除或代谢物形成减少，可致毒性反应者，如氯霉素、利福平、红霉素酯、氨苄酯、异烟肼、两性、利福平、红霉素酯、氨苄酯、异烟肼、两性B B、四环素、四环素、磺胺磺胺(hun n)(hun n)、酮康唑、咪康唑、酮康唑、咪康唑 肝病者仍可慎用，必要时减量：药物主要由肝脏清除肝病者仍可慎用，必要时减量：药物主要由肝脏清除 肝功肝功时清除明显减少，但无明显毒性反应的药物，如红霉素（时清除明显减少，但无明显毒性反应的药物，如红霉素（除酯化物）、林可霉素、克林霉素等除酯化物）、林可霉素、克林霉素等第52页/共54页第五十三页，共55页。临床药理54l严重肝病时减量应用：严重肝病时减量应用： 药物经肝、肾两途径清除，肝功药物经肝、肾两途径清除，肝功时血浓度时血浓度，同时有肾病时血药浓度，同时有肾病时血药浓度明显，脲基青霉素（美洛西林明显，脲基青霉素（美洛西林(x (x ln),ln),阿洛西林阿洛西林(x ln)(x ln)、哌拉西林、哌拉西林(x ln)(x ln)等）；头孢类：头孢哌等）；头孢类：头孢哌酮、头孢曲松等酮、头孢曲松等l肝功减退时不需调整剂量：药物主要由肾排泄肝功减退时不需调整剂量：药物主要由肾排泄 氨基糖苷类、头孢氨基糖苷类、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素类唑林、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素类第53页/共54页第五十四页，共55页。NoImage内容(nirng)总结会计学。按药物动力学pharmacokinetic/药效动力学pharmacodynamic特性（PK/PD）。第10页/共54页。避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。第20页/共54页。酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢重大改变,如氯霉素肝脏葡萄糖醛酸转移酶作用下与葡萄糖醛酸结合而灭活。第24页/共54页。第25页/共54页。主要(zhyo)由肝脏代谢或主要(zhyo)由肝胆系统排泄第五十五页，共55页。