重型颅脑损伤的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一：疾病简介,二：病史汇报,三：实验室检查,四：护理诊断,五：护理措施,六：在疾病病程中病情观察的要点,1,一：疾病简介1,疾病简介,重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤、高空坠落、挤压、头部外伤等引起。病情复杂，起病具有危、急、重的特点。通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷时间长，病死率和致残率高达,50%,以上。,2,疾病简介重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤、,疾病简介,颅脑损伤可分为以下三种类型,1,头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤,2,颅骨骨折：按部位可分为颅盖骨折和颅底骨折。按骨折形态可分为线性骨折和凹陷性骨折。按是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。颅骨骨折的临床意义不在于骨折的本身，而是在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，通常可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。,3,脑损伤：可分为脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。其中颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。根据血肿的来源可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。其中尤以硬膜下血肿最常见。,3,疾病简介颅脑损伤可分为以下三种类型3,4,4,5,5,6,6,颅脑损伤的临床分型,7,颅脑损伤的临床分型7,1,、轻型,(1),伤后昏迷时间,O,30,分钟；,(2),有轻微头痛、头晕等自觉症状；,(3),神经系统和,CSF,检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。,8,1、轻型 8,2,、中型,(1),伤后昏迷时间,12,小时以内；,(2),有轻微的神经系统阳性体征；,(3),体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。,9,2、中型9,3,、重型,(1),伤后昏迷,12,小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；,(2),有明显神经系统阳性体征；,(3),体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。,10,3、重型10,4,、特重型,(1),脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；,(2),已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,11,4、特重型11,病史汇报,308,床，范永军，男，,27,岁。因“车祸致伤头，胸部，伴神志不清一小时余”由,120,急救车送入我院。患者一小时之前出现车祸，当即神志不清，路人呼之不应，伴头部出血，口内有鲜红色血性液体，内含部分食物残渣，量具体不详，病程中有四肢抽搐，无发热无腹泻、黑便，无大小便失禁。,12,病史汇报308床，范永军，男，27岁。因“车祸致伤头，胸部，,病史汇报,体格检查：,入院查体,GCS,评分,4,分，神志昏迷，双侧瞳孔约,4.0mm,无对光反射。,T36.7,，,P82,次,/,分，,R40,次,/,分，,BP208/103mmHg,，四肢无活动，伴有四肢抽搐，双下肢无浮肿,13,病史汇报体格检查：13,急诊,CT,示,:,1,左侧大脑半球硬膜下血肿,2,左侧基底节区挫裂伤，蛛网膜下腔出血,3,颅面骨多发骨折，气颅,4,左侧侧脑室后角小脂肪瘤可能,5,头皮血肿、副鼻窦积液,6,双肺挫伤可能,7,脂肪肝,14,急诊CT示:14,病史汇报,初步诊断：,极重型颅脑损伤，脑疝，左侧大脑半球硬膜下血肿，左侧基底节区挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅面骨多发骨折，气颅，头皮血肿，双肺挫伤可能，脂肪肝。,15,病史汇报初步诊断：15,入院后立即完善相关检查急诊在全麻下行颅内血肿清除,+,去骨瓣减压术，于当日的,23:15,术毕回室。术中留置硬膜下引流管，气管插管，尿管各一根。回室后患者呼吸微弱立即以呼吸机辅佐呼吸。,16,入院后立即完善相关检查急诊在全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压,病史汇报,11,月,16,号患者体温升高，最高达,40.2,，遵医嘱予冰毯机物理降温，并于同一天置入深静脉导管一根，予当晚,19:30,在局麻下行气管切开术。,18,号置入胃管一根并改流质饮食。,10:40,从患者胃管抽出咖啡样液体后停流质改禁食并予胃肠减压，,19,号下午三点再次改为流质饮食。,17,病史汇报11月16号患者体温升高，最高达40.2，遵医嘱予,实验室检查,18,实验室检查18,术前护理诊断,（,1,）意识障碍,（,2,）清理呼吸道无效,（,3,）气体交换受损,19,术前护理诊断（1）意识障碍19,术后护理诊断,1,意识障碍：与脑损伤有关,2,脑组织灌注异常：与颅内压增高，脑疝有关,3,潜在并发症：术后血肿复发,4,清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清，肺挫伤有关,5,气体交换受损：与肺挫伤有关,6,营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠功能紊乱有关,7,体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关,8,有皮肤完整性受损的危险,9,有便秘的危险,10,潜在并发症：肢体废用综合症,20,术后护理诊断1意识障碍：与脑损伤有关20,基础护理,（,1,）保持患者呼吸道通畅，保证充足的氧供给，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅内压。头部冷敷也是降低颅内压、改善氧供给的重要措施。,（,2,）定期为患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，防止压疮。,（,3,）保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血；,（,4,）确保脱水剂的有效使用；,（,5,）保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理。根据导尿管的材质定期更换导尿管，集尿袋应每周更换，尿袋应低于尿道口，防止泌尿系逆行感染。一旦发生感染，应及早拔除导尿管，给予抗生素治疗。,21,基础护理（1）保持患者呼吸道通畅，保证充足的氧供给，以改善脑,护理措施,意识障碍：与脑损伤有关,1,密切观察病情变化，及时发现颅内压增高的表现，头痛、呕吐和视乳头水肿是颅内压增高的三主症。,2,严密观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症、尿量等变化,3,遵医嘱使用脱水剂降低颅内压,4,术后注意病情变化，准确判断颅内血肿清除的效果并及时的发现术后血肿复发的迹象。,22,护理措施意识障碍：与脑损伤有关,护理措施,脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关,1,快速建立静脉通道，并遵医嘱快速滴入甘露醇等高效脱水剂，并观察脱水的效果。,2,维持呼吸道功能，保持呼吸道通畅，充分给氧，维持适当的血氧饱和度，必要时进行呼吸机辅助呼吸。,3,密切观察病情变化，尤其是注意呼吸心跳、瞳孔及意识的变化，出现异常时应及时通知医生进行相应的处理。,23,护理措施脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关,护理措施,潜在并发症：术后血肿复发,1,术后患者取平卧位或头低脚高患侧卧位，以便充分引流。,2,保持引流管的在位通畅，防止扭曲受压，定时挤压引流管防止血块堵塞引流管。,3,引流袋应低于创腔,30cm,。密切观察引流液的性质量，记录每天的引流量，发现异常时及时汇报医生。,4,严密观察病人的病情变化，尤其是意识、瞳孔等的变化。监测并记录每天的尿量变化，详细记录每天的出入量并汇报个医生。,24,护理措施潜在并发症：术后血肿复发24,护理措施,清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清，肺挫伤有关。,1,根据患者药敏实验结果选用合适的抗生素,2,根据患者痰液粘稠情况进行气道湿化和吸痰，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,3,定时翻身拍背，以促进痰液的排出。,4,必要时进行超声雾化吸入以稀释痰液。,25,护理措施清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清，肺挫伤有关。25,护理措施,气体交换受损：与肺挫伤有关,1,保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，遵医嘱使用祛痰剂，抗生素等药物治疗，必要时进行雾化吸入。,2,严密监测呼吸机参数，有异常时及时通知医生进行调节呼吸机参数。,3,协助患者定时翻身拍背，促进痰液排出。,4,密切观察，记录生命体征。观察患者有无气促，呼吸困难，缺氧等症状；呼吸的频率、节律、和幅度等。,26,护理措施气体交换受损：与肺挫伤有关26,护理措施,营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠功能紊乱有关,1,根据患者胃肠功能恢复的情况给予肠内营养，保证营养液现配现用，控制营养液输入的速度以及浓度。,2,做好患者口腔护理，保持口腔内清洁。鼻饲前，确定胃管的在位通畅，鼻饲前后温开水,30ml,冲管。,3,由于机体的高消耗情况，给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化流质。,4,每次鼻饲前都应抬高床头,30-45,，防止食物反流引起吸入性肺炎。,5,必要时经静脉补充营养,27,护理措施营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠功能紊,护理措施,体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关,1,应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害,.,2,必要时，给予冰毯物理降温。根据患者体温情况调节冰毯机的参数设置。并根据患者体温变化进行及时的调整。监测冰毯机参数，确保机器正常运行，以达到做好的降温效果。,3,每天更换伤口敷料，保持切口敷料的清洁干燥，做好尿道的护理，和深静脉置管的护理，防止逆行感染和血液相关性感染。,28,护理措施体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关28,29,29,护理措施,有皮肤完整性受损的危险,1,定时的翻身拍背，一般,2,小时一次，必要时,1,小时一次，保持肢体的功能位。,2,保持床铺平整、清洁，及时清理患者的排泄物，保持皮肤的干燥清洁。,3,使用气垫床，减少骶尾部等受压部位的压力，减少摩擦力的作用，必要时保护性的使用各种保护性敷料保护受压部位。,30,护理措施有皮肤完整性受损的危险30,护理措施,有便秘的危险,1,给予易消化的流质饮食，增加绿色蔬菜的摄入，以增加膳食纤维的摄入。,2,遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予开塞露灌肠，或是肥皂水灌肠。,3,给患者多饮水，或液状石蜡口服。,31,护理措施有便秘的危险31,护理措施,潜在并发症：肢体废用综合症,1,保持肢体的功能位，防止足下垂，必要时可以穿丁字鞋。,2,每日做四肢关节被动活动及肌体按摩,23,次，防止肢体挛缩和畸形。,32,护理措施潜在并发症：肢体废用综合症32,疾病观察要点,意识状态,生命体征,瞳孔改变,神经体征,颅内压有无增高的情况,33,疾病观察要点意识状态33,意识状态,意识状态,了解患者意识状态和昏迷程度的,改变，才能做到及时发现异常和实,施干预。,34,意识状态意识状态34,生命体征,生命体征：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸和体温改变,（,1,）若脉搏慢而有力、血压持续升高、呼吸深大，则提示有颅内压,增高的迹象，表明患者可能处于脑疝或颅内血肿的早期阶段。,（,2,）若脉搏快而弱、血压下降、呼吸浅且不规则，则提示患者血容 量不足，有脑干功能衰竭的可能。,（,3,）若患者体温升高，则提示有感染性或中枢性高热，表明可能体温调节中枢功能障碍。,（,4,）若体温先降后升，且持续高热,1,周，则提示可能发生颅内感染、伤口感染、肺部感染或泌尿系感染等。,35,生命体征生命体征：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸和体温改变3,心电监护,了解心功能状态，重型颅脑损伤患者易出现窦性心律不齐、窦性心动过速、房室传导阻滞或,ST-T,改变。若心电图异常得到改善，则提示病情得到控制或处于恢复阶段。,36,心电监护了解心功能状态，重型颅脑损伤患者易出现窦性心律不齐、,瞳孔变化,观察患者是否存在瞳孔缩小、散大，有无对光反射迟钝或消失，对及时发现病情恶化有重要意义,（,1,）瞳孔先缩小后散大且对光反射消,失,可能出现小脑幕切迹疝。,（全麻未清醒或服用镇静药后也可,出现双瞳孔缩小，应加以区别）,（,2,）瞳孔散大的时间和血肿部位有关。,若散大较早,颞部血肿,若散大较晚,额部血肿,37,瞳孔变化观察患者是否存在瞳孔缩小、散大，有无对光反射迟钝或消,