反应性关节炎诊断及鉴别诊断孙致远

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,反应性关节炎诊断及鉴别诊断孙致远,病例,患者因“踝、膝关节反复进展性疼痛经治疗不缓解,9,月余”于,2016,年,01,月,08,日入住我院。,病史：患者,2015,年,03,月在无明显诱因下出现右侧踝关节疼痛，经口服双氯芬酸治疗症状消退，后再次发作加重，药物加量稍缓解，并于,2015,年,05,月并发左侧踝关节疼痛，仍予以口服消炎治疗，并于,2015,年,10,月并发右侧膝关节处肿痛，于,12,月就诊省人医，予以双氯芬酸、地塞米松治疗仍未有好转，现就诊我院，拟以“,1,、踝、膝关节滑膜炎,2,、风湿病骨关节炎？”收治入科。病程中，患者无恶心、呕吐，无心慌、胸闷等不适主诉，饮食佳，睡眠差，二便可。,体格检查及辅检,相关病史：,2015,年,03,月曾因“尿频、尿痛”自行口服抗感染药物治疗缓解，后无不适。患者糖尿病、高血压病史。,职业史：该病人为染布厂职工，有接触化学制剂史。,一般情况：男性，,50,岁，体重,85kg,，血压,140/100,，糖尿病病史,1,年。,36.537.5,辅助检查：右膝关节正侧位提示：膝关节积液。（以影像学报告为准）,检查：,心电图（,2016-01-11,）：窦性心律，电轴左偏。,胸部正位片（,2016-01-11,）：两肺、心、膈未见明显异常。,查体：神清，精神一般。脊柱无侧弯，各棘突未见明显压痛，骶髂关节处无压痛，,腰椎前后及侧屈犯方向活动不受限,，右膝关节及双侧踝关节肿胀明显，局部未见明显皮肤破溃、感染渗液，足底角化明显。双下肢活动度稍受限。,视诊,检验报告（省人医）,免疫球蛋白,+,补体（,2015-12-17,）：,IGG,，,IGA,，,IGM,，,C3,，,C4,均正常；,风湿两项（,2015-12-17,）：类风湿因子，抗“,O”,正常，；,抗环瓜氨酸肽抗体测定（,2015-12-21,）：,25 RU/ml,；,抗体,16,项（,2015-12-22,）：抗核抗体（,-,），抗,nRNP/Sm,（,-,），抗,Sm,（,-,）抗双链,DNA,测定（,-,），抗,Po,（,-,），抗,SSA,等均阴性；,ANCA,、,pANCA,、,PR3-cANCA,、,MPO-pANCA,均阴性；,抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体测定（,MCV,）（,2015-12-23,）：（,20U/ml,）；,2016-01-08,入院起治疗：,头孢西丁钠 ，静滴，,2/,日；,硫酸阿米卡星 ，静滴，,2/,日；,双氯芬酸钠,50mg,，口服，,2/,日；,血常规 （,2016-01-09,）：，,N 80.5%,，,L 13.6%,，,嗜酸性粒细胞,1.2%,（,0.020.05%,），,Hb,110g/L,，；,尿常规 （,2016-01-09,）：,潜血,2+,；,传染四项 （,2016-01-09,）：阴性；,电解质四项（,2016-01-09,）：（,-,）；,凝血五项 （,2016-01-09,）：（,-,）,生化全套 （,2016-01-09,）：,白蛋白,，总蛋白,风湿两项 （,2016-01-09,）：抗链球菌溶血素,O 64iu/ml,（,200,），类风湿因子 （）；,血沉 （,2016-01-09,）：,66mm/h,；,主诉疼痛、肿胀缓解明显，疗效优于外院。,血常规（,2016-01-11,）：，,N 76.4%,，,L 14.9 %,，,嗜酸性粒细胞,1.2%,（,0.020.05%,），,Hb 111g/L,，；,血沉（,2016-01-11,）：,91mm/h,；,一般细菌培养,+,药敏（,2016-01-11,）：无细菌生长；,主诉疼痛能耐受；,2016-01-10,持续治疗：,头孢西丁钠 ，静滴，,2/,日；,硫酸阿米卡星 ，静滴，,2/,日；,双氯芬酸钠,50mg,，口服，,2/,日；,2016-01-11,调整用药为：,头孢唑啉 ，静滴，,2/,日；,硫酸阿米卡星 ，静滴，,2/,日；,双氯芬酸钠,50mg,，口服，,2/,日；,抗核抗体两项,(2016-01-12),：,ANA,抗核抗体检测（阴性），,dsDNA,抗双链,DNA,抗体（阴性）；,HLA-B27,（,2016-1-12,）：阳性,；,补体,C3,（,2016-01-12,）：,2.04 g/L,（）,抗环瓜氨酸肽抗体（,2016-01-12,）：,CCP 4.6 RU/ml,（）,结核感染,T,细胞体外释放试验（,TB-IGRA,）（,2016-1-13,）：阴性；,主诉疼痛能耐受；,2015-01-14,调整用药为：,乳酸左氧氟沙星 ，静滴，,2/,日；,对氨基水杨酸异烟肼片 ，口服，,1/,日；,利福平胶囊 ，口服，,1/,日；,硫酸阿米卡星 ，静滴，,2/,日；,双氯芬酸钠,50mg,，口服，,2/,日；,血常规（,2016-1-15,）：，,N,77.8 %,，,L 14 %,，,嗜酸性粒细胞,1.0 %,（,0.020.5 %,），,Hb 106 g/L,，；,血沉（,2016-1-15,）：,83 mm/h,；,主诉前一日疼痛加重；,主诉前一日疼痛加重 ；,2015-01-15,调整用药为：,柳氮磺吡啶 ，口服，,2/,日；,甲氨蝶呤,10mg,，口服，,1/,周；,双氯芬酸钠,50mg,，口服，,2/,日；,主诉前一日疼痛加重、肿痛不能入睡 ；,2015-01-17,当日即调整用药为：,头孢唑啉 ，静滴，,2/,日；,硫酸阿米卡星 ，静滴，,2/,日；,柳氮磺吡啶 ，口服，,2/,日；,甲氨蝶呤,10mg,，口服，,1/,周；,双氯芬酸钠,50mg,，口服，,2/,日；,2015-01-18,：,血常规（,2015-01-18,）：，,N 78.3%,，,L 14%,，,嗜酸性粒细胞,0.9%,，,Hb 114g/L,，；,血沉（,2015-01-18,）：,90mm/h,；,生化全套（,2015-01-18,）：白蛋白 ；,尿常规（,2015-01-18,）：,当日即主诉肿疼缓解,2015-01-19,：,血常规（,2015-01-18,）：，,N 78.3%,，,L 14%,，嗜酸性粒细胞,0.9%,，,Hb 114g/L,，；,血沉（,2015-01-18,）：,90mm/h,；,生化全套（,2015-01-18,）：白蛋白 ；,尿常规（,2015-01-18,）：,主诉肿疼明显缓解,反应性关节炎诊断及治疗指南,中华医学会风湿病学分会,2010,年,10,月,ReA,是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史以及,HLA-B27,阳性等，有以上表现者诊断并不困难，但由于各种表现可在不同时期出现，所以诊断有时需要数月时间。发展为慢性,ReA,患者其关节炎和,(,或,),皮损的表现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。,目前多沿用,1996,年,Kingsley,与,Sieper,提出的,ReA,的分类标准：,(1),外周关节炎,：下肢为主的非对称性寡关节炎；,(2),前驱感染,的证据：如果,4,周前有临床典型的,腹泻或尿道炎,，则实验室证据可有可无；如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验窒证据；,(3),排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌,ReA,；,(4),HLAB27,阳性,，,ReA,的关节外表现,(,如结膜炎、规膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等,),，或典型脊柱关节病的临床表现,(,如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎,),不是,ReA,确诊必须具备的条件。,鉴别诊断,风湿病,类风湿,强直性脊柱炎,银屑病关节炎（,PsA,）,布氏杆菌关节炎,系统性红斑狼疮,风湿病学诊断和治疗指南,中华医学会风湿病学分会,2010,年,04,月,1,、,RA,的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按,1987,年美国风湿病学会,(ACR),的分类标准,(,表,2),诊断并不困难，但对于不典型及早期,RA,易出现误诊或漏诊。对这些患者，除,RF,和抗,CCP,抗体等检查外，还可考虑,MRI,及超声检查，以利于早期诊断。对可疑,RA,的患者要定期复查和随访。,2,、,2009,年,ACR,和欧洲抗风湿病联盟,(EULAR),提出了新的,RA,分类标准和评分系统，即：至少,1,个关节肿痛，并有滑膜炎的证据,(,临床或超声或,MRI),；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学,RA,骨破坏的改变，可诊断为,RA,。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物,4,个部分进行评分，总得分,6,分以上也可诊断,RA,。,强直性脊柱炎诊断及治疗指南,中华医学会风湿病学分会,2010,年,08,月）,一、,AS,纽约标准（,1984,）：,1,、下腰背痛持续至少,3,个月，疼痛随活动改善，但休息时不减轻；,2,、腰椎在前后和侧屈方向活动受限；,3,、胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；,4,、双侧骶髂关节炎,24,级，或单侧骶髂关节炎,34,级；,如患者具备,4,并分别附加,13,条中任何一条即可确诊为,AS,。,二、,ESSG,炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任何,1,项即可：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前,1,个月内尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双侧臀部交替疼痛；肌腱端病；骶髂关节炎。,三、,2009,年,ASAS,推荐的中轴型,SpA,的分类标准：起病年龄,50x109,L,，中性粒细胞多在以上。滑液培养可以发现致病菌。,6,2,急性风湿热：本病属于广义,ReA,的范畴，患者多为医疗条件较差地区的青少年，发病较急，起病前,2-3,周多有链球菌感染史，临床上常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性关节炎，关节肿痛消退后不遗留骨侵蚀和关节畸形，患者还常同时伴发皮肤环形红斑、心脏炎，检查外周血白细胞增高，抗链“,O”,升高。,6,3,痛风性关节炎：多发于中老年男性，最初表现为反复发作的急性关节炎，最常累及足第一跖趾关节和跗骨关节，表现为关节红、肿和剧烈疼痛，多有高嘌呤饮食史，血清中血尿酸水平往往升高，滑液中有尿酸盐结晶。,6,4,银屑病关节炎：本病好发于中年人，起病多较缓慢，,ReA,主要与其,5,种临床类型中的非对称性少关节炎型相鉴别。此型常累及近端指,(,趾,),间关节、掌指关节、跖趾关节及膝和腕关节等四肢大小关节，少数可以遗留关节残毁。银屑病关节炎患者常有银屑病皮肤和指,(,趾,),甲病变。,6,5,强直性脊柱炎：本病好发于青年男性。主要侵犯脊柱。但也可以累及外周关节，在病程的某一阶段甚至可以出现类似,ReA,的急性非对称性少关节，但患者常同时有典型的炎性下腰痛和,X,线证实的骶髂关节炎。,6,5,肠病性关节炎：本病除可有类似,ReA,的急性非对称性少关节炎外，还伴有明硅的胃肠道症状如反复腹痛、脓血便、里急后重等，纤维结肠镜检查可以明确克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊断。,6,7,白塞病：本病基本病变为血管炎，全身大小动静脉均可受累，有反复口腔黏膜、生殖器溃疡并伴眼炎。虽可有关节病、关节炎，但通常较轻。本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反应、结节红斑等。可有动脉栓塞和静脉血栓形成。,7,治疗方案及原则,目前尚无特异性或根治性治疗方法。和其他炎性关节病一样，治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关节功能。,7,1,一般治疗：口腔与生殖器黏膜溃疡多能自发缓解无需治疗。急性关节炎可卧床休息，但应避免固定关节夹板以免引起纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后，应尽早开始关节功能锻炼。,7,2,非甾体抗炎药,(NSAIDs),：本类药物种类繁多，但疗效大致相当。具体选用因人而异可减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围。是早期或晚期患者症状治疗的首选。具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用药。,7,3,抗生素：抗生素的治疗仍有争议。对于获得性,ReA,短期使用抗生素,(,氧氟沙星或大环内酯类抗生素,),治疗并发的尿道感染可能减少有,ReA,病史患者的关节炎复发的风险，但是对于已有的关节炎本身是否有益尚缺乏证据，另外也不推荐长期抗生素治疗慢性,ReA,。而对于肠道型,ReA,，抗生素治疗常常是无效的，并不推荐于,ReA,发生之后使用。,7,4,糖皮质激素：对,NSAIDs,不能缓解症状的个别患者可短期使用糖皮质激素，但口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射糖皮质激素可暂时缓解,膝关节和其他关节的肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射，这样会引起跟腱断裂。,7,5,慢作用抗风湿药：当,NSAIDs,不能控制关节炎，关节症状持续,3,个月以上或存在关节破坏的证据时，可加用慢作用抗风湿药，应用最广泛的是柳氮磺吡啶，对于重症不缓解的,ReA,可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用药。,7,6,生物制剂：肿瘤坏死因子,(TNF),抑制剂已经成功地用于治疗其他类型的脊柱关节病，如强直性脊柱炎、银屑病关节炎等。但对,ReA,尚缺乏随机对照的研究验证其有效性和安全性。一些小样本的开放研究或病例报道表明其可能有效。目前国内此类药物有,2,种：重组人,型肿瘤坏死因子受体,-,抗体融合蛋白和肿瘤坏死因子单克隆抗体，具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用药。,8,病程和预后,ReA,的自然病程因人而异，可能与感染的特殊微牛物和宿主因素，包括,HLAB27,阳性有关。第一次发作的寡关节炎多在,36,个月内缓解，,75,的患者,2,年后病情完全缓解。还有,10,。,15,的患者病程可超过,2,年，另外有,l,的患者。特别是伴有溢脓性皮肤角化症的患者可能预后更差。更长期的随访发现第一次发病,34,年后部分患者可出现包括外周关节炎、肌腱端炎、虹膜炎或其他关节外症状的复发。髋关节受累、持续性的,ESR,升高以及对,NSAIDs,反应不好提示预后不良。部分患者,(3,),可以出现与强直性脊柱炎难以鉴别的中轴关节病。大约有,20,的患者出现外周或中轴关节炎而被迫改变职业。,完,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,