健康体检合同协议书范本

编号： _健康体检合同甲方： _乙方： _签订日期： _年_月_日第1页共5页甲方：乙方：甲、乙双方在平等自愿、协商一致的原则基础上，就甲方人员在乙方进行健康体检达成如下协议：第一条乙方本着科学、严谨的工作态度，依据双方约定的体检项目内容，为甲方人员提供健康体检。免费为甲方体检人员提供早餐一份，以及检后健康咨询。第二条经双方协商，甲方人员的体检项目内容包括：男士： 1、化验（肝功、肾功、血脂、血糖、血常规、尿常规、两对半）。2、放射（颈椎侧位片、胸透）。3、彩超全腹。4、心电图。女士：1 、化验（肝功、肾功、血脂、血糖、血常规、尿常规、两对半）。2、放射（颈椎侧位片、胸透）。3、彩超全腹。4、心电图。5、乳腺红外线。第三条协议期内，甲方于每年月份内以向乙方支付体检费用，并提供每年体检人员花名册（作为本协议附件3），逾期未付，乙方有权单方面暂停履行本协议。第四条甲方体检人员为人，每年向乙方支付体检费用元整（￥）。因甲方原因、体检人员个人原因未参加体检或只体检约定项目内容中的部分项目，均视为甲方自愿放弃，乙方不另行退补相关体检费用。第2页共5页第五条协议期内，甲方体检人员如有变动，应在支付体检费用时，以元 / 年为基数，增减人数按元 / 人次进行计算支付体检费用。第六条甲方体检人员在双方约定的体检项目内容外所发生的费用，如药品费、治疗费、个人指定检查项目等，由甲方体检人员自行支付。甲方体检人员不能将自己享受的体检项目让他人享受。第七条为保障体检服务质量，甲方可根据实际情况分批安排人员进行体检，并至少提前一天通知乙方，以便乙方提前做好体检前准备工作。第八条乙方有义务就体检费用事宜接受甲方查询。甲方体检结束两天后，于乙方体检服务台（导诊台）领取体检报告。第九条甲方体检人员体检前应认真阅读体检注意事项（详见附件2）。若因健康问题在乙方就医诊疗，乙方可以提供适度的优惠减免。第十条本协议自年月日起至年月日止，协议期年。本协议医师两份，甲乙双方各执一份。第十一条本协议自签字盖章之日起生效，未尽事宜双方共同协商解决。甲方：（签章）乙方：（签章）联系人：联系人：电话：电话：日期：日期：第3页共5页附件一体检项目内容女士体检项目内容男士体检项目内容序号体检项目价格序号体检项目价格1内科1内科2外科2外科3五官科3五官科4血常规4血常规5尿常规5尿常规6肝功能6肝功能7肾功能7肾功能8血糖8血糖9两对半9两对半10胸痛10胸痛黑白 B超黑白 B超1111（子宫、附件）（肝胆胰脾双肾）12心电图12心电图13白带常规前列腺液常规1314电子阴道镜（含取前列腺液）合计合计第4页共5页附件 2体检注意事项一、体检前三日少吃或不吃高脂类食品，勿饮酒、晚上早（10 点前）休息，勿过劳；二、体检前应空腹，不吃东西（包括零食、水果），不喝水或饮料，不解小便；三、服减肥药者应停药三天再体检；四、女同志经期不做尿常规及妇科检查，可以补检；五、怀孕者应在登记处向工作人员特别说明，不能做放射检查；六、无性生活史（或未婚）的女同志，不能做电子阴道镜检查；七、在体检时应把以前所患疾病及治疗措施向医生说明，以便体检参考；八、如有其他病史或身体不适，请在体检时向相关医生说明，以便体检结果的正确评估；九、体检人员在填写健康体检表时字迹应工整清晰；十、禁止在健康体检区及医院其他室内公共场所吸烟。第5页共5页