骨髓增生异常综合征ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-精品文档-,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-精品文档-,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-精品文档-,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-精品文档-,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-精品文档-,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-精品文档-,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-精品文档-,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-精品文档-,*,骨髓增生异常综合征,myelodysplastic syndrome,钱思轩,(MDS),-精品文档-,骨髓增生异常综合征 myelodysplastic,1,【,概 述,】,造血干细胞克隆性疾病,外 周,血 细 胞,减 少,骨髓出现,病态造血,除外其他,引起病态,造血疾病,部分病例可转化为急性白血病,-精品文档-,【概 述】造血干细胞克隆性疾病 外 周骨髓出现除外其他部分,2,概念：,MDS,是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高,风险向,AL,转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质,性疾病,特点：,常见于老年，表现为贫血，伴感染或出血,曾用名：白血病前期，冒烟性白血病，难治性贫血，铁失利用性,贫血。 男略多于女性,。,1982,年,FAB,协作组,MDS,-精品文档-,概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高-,3,一、,病因和发病机制,：,病因：1.原发性：原因不明，多在50岁以上。,2.继发性：年轻人多，常与烷化剂，放射线，含,有机溶剂的密切接触。肿瘤放化疗后。,淋巴瘤或浆细胞病伴发,MDS。,病机：,多能干细胞受损 异常克隆细胞形成,增殖,不能分化成熟,凋亡过度,病态造血,血细胞无效生成,原癌,gene,激活（如,N-ras），,抑癌,gene,失活,-精品文档-,一、病因和发病机制：增殖 血细胞无效生成原癌gene激,4,RA,（难治性贫血）,RAS,（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）,RAEB,（伴原始细胞增多的难治性贫血）,CMML,（慢性粒,-,单核细胞白血病）,RAEB,T,（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）,RA,（难治性贫血）,RARS,（,伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血,）,RCMD,（难治性血细胞减少伴多系增生异常）,RAEB,（伴原始细胞增多的难治性贫血,）,RAEB,（,伴,原始细胞增多的难治性贫血,）,MDS-U,（骨髓异常增生综合征不能分类）,5q-,综合征（单独,5,号染色体长臂缺失的,MDS,）,FAB,WHO,【,分 型,】,-精品文档-,RA（难治性贫血）RA（难治性贫血）,5,MDS FAB,与,WHO,分型标准的异同,FAB,WHO,RA,RAS,RAEB,CMML,RAEB-T,RA,RARS,RCMD,RAEB-,RAEB-,MDS-U,5q-,类,型,血 象,原始细胞,骨 髓 象,原始细胞,病态造血,血 象,单核细胞,环 形 铁,粒幼细胞,Auer,一系,仅红系,仅红系,二系,一系,一系,一 系,一系,0.01,0.01,0.05,0.05, 0.05,0.01,0.01,0.01,0.05,0.05-0.19,无或极少,0.05,0.05,0.05,0.05,0.20,0.05,0.20,0.20,0.30,0.05,0.05,0.05,0.05,0.09,0.10,0.19,0.05,0.05,110,9,0.15,0.15,可有,0.15,0.15,无,无,可有,无,无,单独,del(5q),-精品文档-,MDS FAB与WHO分型标准的异同FABWHORARA类,6,【,临床表现,】,贫血、感染、出血,RA,、,RAS,、,RCMD,：贫血为主，可伴出血、感染,慢性过程，病情可长期无明显变化。,仅少部分人发展成白血病,RAEB,：常有全血细胞减少,明显的贫血、出血、感染，,可伴有肝脾大,病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成,AL,-精品文档-,【临床表现】贫血、感染、出血-精品文档-,7,1,、血象和骨髓象,血象,:,全血细胞,或一系,/,二系血细胞,骨髓,:,多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。,血象和骨髓象病态造血,重要表现,【,实验室和辅助检查,】,-精品文档-,1、血象和骨髓象【实验室和辅助检查】-精品文档-,8,2,、骨髓病理,出现,ALIP,（,幼稚前体细胞异常定位）：在骨小梁旁或小 梁间区（骨髓腔的中央）出现3-5个或更多的原粒、早幼粒细胞的集簇。（正常人：原、早幼粒细胞沿骨小梁内膜表面分布，不成集簇）,出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。,出现较多小巨核细胞。,骨髓基质纤维化，网硬蛋白增多，水肿，血管周围纤维化， 炎症反应。,【,实验室和辅助检查,】,-精品文档-,2、骨髓病理【实验室和辅助检查】-精品文档-,9,3,、骨髓细胞培养,CFU-GM(,粒,-,单系祖细胞,),：集落,/,无，集簇，预示转白。,4,、细胞遗传学异常,40,50,病人可检出染色体异常,常见,-5,、,5q-,、,-7,、,7q-,、三体,8,等,【,实验室和辅助检查,】,-精品文档-,3、骨髓细胞培养 【实验室和辅助检查】-精品文档-,10,红细胞,粒细胞,血小板,血象 大小和形态不一， 粒细胞核分叶过多 巨大血小板,巨大红细胞 过少,（,Pelger- Hu,t,）,缺乏颗粒,椭圆形细胞， 胞浆内颗粒过多过少，,染色过浅 核浆发育不平衡；,点彩红细胞 单核细胞增多，,可见幼红细胞 形态异常,骨髓 巨幼样红细胞 原幼细胞比例增多， 单核、双核或多核,多核或畸形核 浆内颗粒减少或缺乏 幼巨核细胞增多，,环形铁粒幼细胞增多 出现淋巴样小巨核,幼红细胞,PAS,染色阳性 细胞，,胞浆中颗粒变大,或形状异常；,MDS,病态造血,-精品文档-,红细胞 粒细胞,11,红系病态造血,a,外周血幼红细胞，巨幼样变，,Howell-Jolly,小体,b,幼红细胞巨幼样变，核畸形,c,幼红细胞花瓣核,d,幼红细胞核破碎,-精品文档-,红系病态造血 a 外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-J,12,粒系病态造血,a,粒细胞核分叶过多,b,粒细胞核分叶过少,c,粒细胞核分叶障碍,d,环形中性杆状核,-精品文档-,粒系病态造血 a 粒细胞核分叶过多b 粒细胞核分叶过少c 粒,13,巨核系病态造血,多圆核巨核细胞,-精品文档-,巨核系病态造血 多圆核巨核细胞-精品文档-,14,巨核系病态造血,小巨核细胞,-精品文档-,巨核系病态造血 小巨核细胞-精品文档-,15,正常骨髓象,-精品文档-,正常骨髓象-精品文档-,16,图注：,此系,Pelger-Huet,白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。,-精品文档-,图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中,17,【,诊断和鉴别诊断,】,诊断,临床表现,血象,骨髓象及骨髓活检,染色体,细胞培养,除外需鉴别的疾病,-精品文档-,【诊断和鉴别诊断】诊断-精品文档-,18,鉴别诊断：,1,CAA：RA,的,Ret,不低，有核红细胞，病态,造血，早期细胞不低，有染色体异常,2,PNH：,血红蛋白尿，,Ham,试验阳性，,CD55,和,CD59,减少,3MA：,叶酸、,VitB,12,治疗有效,4,CML：CMML,无,Ph,染色体，,BCR-ABL,阴性,-精品文档-,鉴别诊断：-精品文档-,19,五、,治疗,：,无满意的治疗方法。,现阶段治疗：在支持治疗基础上按,MDS,类型采取分型治疗,低危组（,RA,、,RAS,、,5q,-,、,20q,-,、正常核型）：促进造血、诱导分化和生物反馈治疗,高危组（,RAEB,、,RAEB-T,、,-7/7q,-,复杂染色体异常）：联合化疗、造血干细胞移植,-精品文档-,五、治疗：-精品文档-,20,病情,治疗方法,低危,Adr ATRA,低危中危-1,CsA,反应停,HGF,中危-1中危-2 反应停,IFN 5-Aza,小剂量化疗,中危-2高危 反应停 强化疗,HSCT,MDS,的阶梯治疗,-精品文档-,病情,21,【,治疗,】,（一）支持治疗,（二）诱导分化治疗,（三）刺激造血药物,（四）,生物反应调节剂治疗,（五）细胞因子,（六）化学治疗,（七）骨髓移植,-精品文档-,【治疗】（一）支持治疗-精品文档-,22,【,治疗,】,（一）支持治疗,1.,输血及抗生素的使用,严重贫血,:,输注红细胞,PLT,2010,9,/L :,输注血小板,感染,:,广谱抗生素,2.,维生素类,叶酸、维生素,B12,：一般无效,RAS:,大剂量维生素,B6,提高,RBC,、,HB,、,减少输血，但不能纠正形态学异常。,-精品文档-,【治疗】（一）支持治疗-精品文档-,23,【,治疗,】,（二）诱导分化治疗,1.,维,A,酸类,部分有效,13-,顺式维,A,酸,:,国外常用,20-125mg/m2.d,全反式维,A,酸类,:,国内常用,60-120mg/d,2.,维生素,D,类,1,，,25,（,OH),2,D3,，疗效不显著,-精品文档-,【治疗】（二）诱导分化治疗-精品文档-,24,【,治疗,】,(,三）刺激造血药物,1.,雄激素,少数有效,2.,糖皮质激素和免疫抑制剂,糖皮质激素,:,改善免疫功能紊乱,增加红系祖细胞对,EPO,的敏感性,40-80mg/d,，连用周, 10%-15%,有效,免疫抑制剂,:,环孢素、硫唑嘌呤,部分患者血细胞水平改善,骨髓抑制、肝肾损害,-精品文档-,【治疗】(三）刺激造血药物-精品文档-,25,（四）,生物反应调节剂治疗,干扰素,;,血管新生抑制剂：反应停,（五）细胞因子,1.GM-CSF,、,G-CSF,刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能,是否增加原始细胞尚难肯定,2.,干扰素,抑制细胞增殖及免疫调节作用,主要用于,RAEB,，,300,万,U/,次,IH,疗程,6,个月以上,少数部分缓解,3.EPO,促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效,【,治疗,】,-精品文档-,（四）生物反应调节剂治疗【治疗】-精品文档-,26,（六）,化学治疗,适应证,:,RAEB,方 案,:,采用,AL,标准联合化疗方案,20%,因出现合并症死亡,小剂量,Ara-c,10-20mg/d,，,10-20,天,疗效不肯定,不作首选,【,治疗,】,-精品文档-,（六）化学治疗【治疗】-精品文档-,27,表观遗传学异常导致,MDS,发病,与疾病进展,Jean-Pierre J. Issa BLOOD, 19 MAY 2013 x VOLUME 121, NUMBER 19,正常干细胞,MDS,干细胞,表观遗传学,异常,正常的三系分化,三系分化异常，凋亡增加,代偿性干细胞增殖,AML,骨髓衰竭,MDS,发病,&,进展,-精品文档-,表观遗传学异常导致MDS发病Jean-Pierre J. I,28,基因突变对于,MDS,疾病,的意义,基因,突变,表观遗传学异常,干细胞异常分化,骨髓衰竭,MDS,基因突变是,MDS,发生发展的重要因素,-精品文档-,基因突变对于MDS疾病的意义基因表观遗传学异常干细胞异常分化,29,地西他滨治疗,MDS,：针对基因突变的作用机制,基因突变,高甲基化,DNMT3A,EZH2,IDH1/2,TET2,干细胞异常分化,MDS,地西他滨,地西他滨降低基因突变诱发的高甲基化，使细胞分化恢复正常,Rafael Bejar. haematologica | 2014; 99(6),表观遗传学异常,-精品文档-,地西他滨治疗MDS：针对基因突变的作用机制基因突变高甲基化D,30,去甲基化药物治疗,MDS,抑癌基因启动子存在,DNA,高度甲基化，使抑癌基因缄默,去甲基化药物,5-,氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向,AML,转化，但对总生存率没有影响,地西他滨,(5-,杂氮,-2 -,脱氧胞苷,),作用机制与,5-,氮杂胞苷类似，,CR,率约,14%,-精品文档-,去甲基化药物治疗 MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，,31,Amifostine（,阿米福叮）,保护正常组织放、化疗损伤、阻止细胞因子引起细胞凋亡,早期试验有效（83%）,对中性粒细胞减少的纠正较为有效,尚需临床验证,-精品文档-,Amifostine（阿米福叮）保护正常组织放、化疗损伤、阻,32,7.,Allo-BMT：4,年无病生存率41%,4年内复发率28%,8、,综合疗法 + 中医中药,-精品文档-,7. Allo-BMT：4年无病生存率41%8、 综,33,【,预后,】,预后相对好的：,染色体核型正常的,5q-,，无,ALIP,现象；,年龄,50,岁；粒细胞,0.5109/L,；,BM,原始细胞,5%,；,PB,无原始细胞。,MDS,有三种转归,部分病例转变成,AL,；,多数病人在未转化为白血病之前死于感染或出血；,极少数经过治疗血液学和临床均恢复正常。,MDS,的预后与其类型有关,:,RA,、,RAS:,生存期可达,10,年或更长,10,转为,AL,。,RAEB:,中位数生存期短，多数转变为,AL,（预后差）,全血细胞减少者预后差,血小板正常或增多者预后较好,-精品文档-,【预后】预后相对好的： 染色体核型正常的,5q-，无A,34,1.,一般护理,a.,严密观察病情变化，注意有无进行性贫血、出血、发热、感染等症状，及时记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况变化，并经常了解有关检测项目，以结合临床判断病情严重程度，随时做好各种急救准备。,b.,遵医嘱正确及时完成治疗，严格执行无菌操作，防止医源性感染，预防和观察治疗副反应，确保医疗安全。,C.,协助做好各种实验室检查，耐心做好解释工作，取得患者合作 正确采集标本及时送验，确保检验的可靠性。,d.,对患者和家属宣传疾病相关的自我保健护理知识，以及预防并发症，预防疾病复发等健康指导。,【,护理,】,-精品文档-,1.一般护理【护理】-精品文档-,35,2.,症状护理,一）贫血护理,1.,严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥 注意安全。,2.,贫血伴心悸气促时应给予吸氧。,3.,给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲,.,4.,观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。,5.,输血时护理认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免诱发心力衰竭。,-精品文档-,2.症状护理-精品文档-,36,二）出血护理,1.,做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。,2.,明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。对易出血患者要注意安全，避免活动过度及外伤。,3.,严密观察出血部位、出血量，注意有无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、 牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿，女性患者月经是否过多， 特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状，若有重要脏器出血及有出血性休克时应给予急救处理。,4.,按医嘱给予止血药物或输血治疗。,5.,各种操作应动作轻柔、防止组织损伤引起出血。避免手术，避免或减少肌内注射，施行必要穿刺后应压迫局部或加压包扎止血,6.,应避免刺激性食物、过敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者应禁食，出血停止后给予冷、温流质，以后给予半流质、软食、普食。,-精品文档-,二）出血护理-精品文档-,37,三）感染的预防,1.,病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，防止交叉感染，白细胞过低时进行保护性隔离。,2.,严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作防止各种医源性感染。,3.,保持患者机体清洁、防止体内细菌传播，做好口腔护理、会阴肛门护理，预防各种感染。,4.,观察患者有无发热、感染伴随症状及体征。注意保暖，高热时给予物理或药物降温，鼓励多饮水，警惕感染性休克。,5.,按医嘱给予抗感染治疗，合理配制抗生素，观察药物效果及不良反应。,6.,对患者及家属做好预防感染的卫生宣教工作。,-精品文档-,三）感染的预防-精品文档-,38,THANK YOU,.,-精品文档-,THANK YOU .-精品文档-,39,