前列腺癌与吸烟

1前列腺癌与吸烟前列腺癌与吸烟Kym Hichey MBBS, MPH 呼吸医学权威机构，澳大利亚2前列腺癌与吸烟前列腺癌与吸烟 这个论题的硕士论文。 有关前列腺癌与吸烟的综述性文章（Hickey 等2001，Epidemiologic Reviews 23（1）：115-125）。 这篇文章是关于前列腺癌和吸烟的，由我和我的学院主管人Kim-Anh Do教授（就职于MD安德森癌症研究中心，德克萨斯）及Adele Green教授（就职于昆士兰州学院医学研究所）共同完成，并且发表在Epidemiologic Reviews 上。该杂志的那一期（23/1）是单独有关前列腺癌的，对于进一步的阅读也是有用的。3学习目的学习目的 了解有关前列腺癌与吸烟的数据。 学习用于评估致病因果关系的流行病学标准。 每一个研究都是用来定性地评估比如偏差、混淆、可能性的存在之类的问题。Bradford-Hill建议：证据的本身是运用流行病学标准来评估吸烟是否导致了前列腺癌。这些标准包括两者相互联系的密度、强度，即时正确联系的存在以及生物学的可靠性。4执行目的执行目的 怎样评估一个有关前列腺癌与吸烟的新证据。 怎样怎样将流行病学标准应用于其他致病因果关系。 5列腺癌和吸为什么研究前烟列腺癌和吸为什么研究前烟 明确吸烟对于前列腺癌的作用。 这是重要的公共健康问题，因为吸烟和前列腺癌在社会中很普遍。 前列腺癌是美国男性中最常见的癌症。6研究工作的鉴定研究工作的鉴定 查询联机医学文献分析和检索系统(Medline)。 查阅研究结果已经被鉴定的相关参考书目。 研讨会论文。 这三种方法可以用来鉴定该文章（Hickey 等2001，流行病学综述 23（1）：115-125）和讲座中的研究。没有包括在这篇综述性文章中的有doctorate theses、病例报告、病例系列和生态学研究及该研究的非英文发行版，还有有关前列腺癌和吸烟的注释没有给出正规的风险估计和足够的数据来calculate一个病例（13个严格的实验由于后者原因被排除了）。7研究性质的评定研究性质的评定 研究（实验）设计/选择病例。 前列腺癌与吸烟的度量。 误差/误诊的控制。 病例的统计。 对于这些方法性病例，每一个研究都可以被评定，并在预期的设计的研究设计时，人群的选择是偏向于病例要求的。选择的问题（变量）包括：实验人数比例/继续实验时的实验对象的损失率；前列腺癌的组织学诊断确认；吸烟的情况是否明确定义，是否对于实验人群已经失去实效性；根据对已有文献和资料的掌握，确定是否符合以下5种最有可能的情况：年龄、种族、家族前列腺癌史、饮食、输精管切除史；统计学数据，包括置信区间和P值。 8 实验结果实验结果 65个严格的实验报告了有关前列腺癌与吸烟的结果。 结果包括现在和过去吸烟的情况，有的对于前列腺癌有利，有的则增加了患前列腺癌的可能性。 25个预期的实验者，5个固定实验场所的病例控制性研究，1个重复研究和36个病例控制性研究，为前列腺癌与吸烟的问题提供了实验数据。病发当时的的吸烟使得病的可能性从0.38（P值）（Keller 和 Howe 1994)增加了2.9倍(Daniell 1993)。同样，由吸烟史的病人，患病的可能性从0.6(Veierod 等 1997; DeStefani 等1995)增长到1.9(Hsing等1990)。但是，这些研究的质量也有很大差别：在医院进行的病例控制性研究（Wynder等 ，1971)认为这些都是没有意义的，而由美国健康职业者协会进行的预期性选择病例研究却认为这些是非常好的。 9 这是从研究附带性前列腺癌的预期性试验组和固定场所病例控制性试验组得出的结果，都是在发病时吸烟的情况，来自: Hickey 等2001. 这个表格是与后续两个表格相连的. RR = 相对危险性, CI = 95% 置信区间. 实验 1 = Giovannucci 等1999, 2 = Veierod等1997, 3 = Cerhan 等1997, 4 = Mills 等1989, 5 = Hiatt 等1994, 6 = Le Marchand 等1994 (results for highest quartile of cig per day given), 7 = Engeland 等1996, 8 = Severson 等 1989, 9 = Thune and Lund 1994, 10 = Adami 等1996, 11 = Hakulinen 等I 1996, 12 = Hakulinen等II 1996, 13 = Ross等1990, 14 = Gronberg 等 1996.10 （接上）实验 15 = Thompson等1989, 16 = Heikkila等1999, 17 = Whittemore 等 1984。在研究6, 9, 17中，研究对象是在研究中是吸烟的。大多数这些实验将附带性前列腺癌作为与前列腺癌和发病时吸烟的关系无关的外来因素。但是也有一些例外，比如爱荷华州的对年老的乡下居民的实验组(3),加利福尼亚州的对农场工人的实验组(5)，以及对瑞典建筑工人的实验组(10)。11接上12 这是从研究致命性前列腺癌的预期性试验组和固定场所病例控制性试验组得出的结果，都是在发病时吸烟的情况。来自: Hickey et al 2001. 该表格于下一个表格相连。实验1 = Giovannucci 等1999, 2 = Adami等1996, 3 = Rodriguez等1997, 4 = Hammond and Horn 1958, 5 = Akiba and Hirayama 1990, 6 = Hsing等1991, 7 = Doll等1994, 8 = Hsing等1990, 9 = Tverdal等1993, 10 = Coughlin等1996, 11 = Hammond 1966, 12 = Carstensen等1987, 13 = Eichholzer等1999。在研究4, 8 and 11中，研究对象在研究中是吸烟的。13（接上） 大多数这些研究都将致命性前列腺癌作为外来因素，但是得到了相反的结论：病时吸烟明显的增加了患前列腺癌的危险性。美国健康职业者协会发现，对于每年吸15和以上的、已有10年吸烟史的男性，患病的可能性增加了，慢性前列腺癌的患病RR是1.81（CI为1.05-3.11)，致命性前列腺癌的患病RR是2.06,（ CI为1.08-3.90)(Giovannucci 等1999 Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 8: 277-82)。14基于普通大众的病例选择基于普通大众的病例选择 在15 个基于普通大众的病例选择研究中，其中10个研究没有发现近期或以前的吸烟与前列腺癌有关。5个应用医院病例和数量控制的病例选择研究中，4个研究也得出相同的结论。 P-b=基于人口的,pc=前列腺癌。来自: Hickey 等200115基于医院的病例选择基于医院的病例选择 在16个基于医院的病例选择研究中，12个研究没有发现近期和以前的吸烟与前列腺癌有关。 来自: Hickey 等200116 方法缺陷方法缺陷1 对于前列腺癌的死亡率，由不同的测量方法。 对于前列腺癌的死亡率，由不同的筛选方法。如果吸烟的前列腺癌患者的死亡并非由前列腺癌引起，而误认为由此病引发；况且吸烟者很容易死亡，那么就会就会在死亡的吸烟者中发现更多的前列腺癌。对于前列腺癌的辨认和筛选可能并没有辨别吸烟或不吸烟那么普遍，这样就会使治疗延迟，而由前列腺癌引起的死亡率提高。美国健康职业者协会的分析认为，这两种偏差没有在前述的研究结果中被考虑。(Giovannucci 等 1999)。17 方法缺陷方法缺陷2 会被饮食中的脂肪所干扰。 对与吸烟有关的前列腺癌的不同治疗。既然一些研究表明食物中的脂肪增加了患前列腺癌的机会，某几个研究也发现吸烟者总是吃含高脂肪的食物。那么，前述研究中观察到的前列腺癌和吸烟的联系可能由不易控制的高脂肪引起？只有8个研究的结果既证实没有确有这种可能，也没有发现脂肪量与前列腺癌的关系。相比于不吸烟者，吸烟者可能对自己的前列腺癌采取了较弱的治疗方法，这也许可以解释吸烟者的高死亡率。18致病关系的标准致病关系的标准-一致性一致性 在判断因病死亡（即前列腺癌和近期吸烟有正相关）和意外死亡（即没有关系）时，没有采取一致的标准。 19偶然性标准偶然性标准-相关强度相关强度 近期吸烟与致命性前列腺癌的相关程度较弱-大约是增加患病的30%危险性。20 偶然性标准偶然性标准-作用反馈作用反馈 2个小组发现近期吸烟患附带性前列腺癌有D-R联系。 2个小组发现近期或以前吸烟与患致命性前列腺癌的D-R联系。D-R=作用反馈，pc=前列腺癌。爱荷华州实验组 (Cerhan 等 1997 Cancer Causes Control 8: 229-38) 和研究对象为建筑工人的瑞典实验组 (Adami等1996 Int J Cancer 67: 764-8) 发现近期吸烟患附带性前列腺癌存在明显的正D-R联系。美国的一些对老兵的实验组 (Hsing等1991 Am J Epidemiol 133: 437-41) 发现近期吸烟与患致命性前列腺癌有明显的正联系，但是美国健康职业者协会的研究人员却发现10年以上的吸烟与患慢性和致命性前列腺癌有显著的正D-R联系 (Giovannucci等1999)。21 前列腺癌队与吸烟者更具危害性？前列腺癌队与吸烟者更具危害性？ 相比于不吸烟者，吸烟者患附带性或致命性前列腺癌的高几率是否意味着前列腺癌对与吸烟者有更大的危害性 两个研究发现吸烟、过度吸烟、少量吸烟与前列腺癌有不一样的联系程度(Daniell 1995 J Urol 154: 153-7; Hussain 等1992 Int J Radiat Oncol Biol Phys 24: 451-61)，这样就更证明了这个假设。但是，也有9个实验没有发现这种区别(Le Marchand等1994, Severson等1989, Thune and Lund 1994, Talamini等1993, Giles等1996, Slattery and West 1993, Walker等1992, Hayes等1994, Norrish 等1998)。22偶然性标准偶然性标准-生物学参比生物学参比 少数实验针对动物，作了吸烟与前列腺癌的研究。 发现了亚硝铵和前列腺癌存在于小鼠，烟草烟雾和前列腺癌肿瘤细胞的组分在小鼠体内。 Pour 在1983年(Carcinogenesis 4: 49-55)发现香烟燃烧时得烟雾的组成之一，亚硝铵引发了小鼠的前列腺癌，同时Johansson 等于2000年 (Prostate 42: 253-9)发现，相比于对照实验组，烟草的烟雾导致了在患前列腺癌的小鼠体内少量但明显的肿瘤细胞数量的增加。23 偶然性标准偶然性标准-生物学差异生物学差异 各种机理被提出：机体中的镉、雄性激素、遗传突变、免疫机能不良-但是仍没有一种理论建立起来。24 雄性激素雄性激素 这是在提出的各种可能机理中被研究最多的。 此机理建立在两种假设上：吸烟抑制雌性激素和雄性激素，因此增加了患前列腺癌的危险性。但是？ 有几个研究曾经试图找出吸烟对男性性激素（睾丸激素、雌二醇、雌激素酮、雄(甾)烯二酮、脱氢异雄(甾)酮硫酸盐）的影响，但是得到了矛盾的结论。因此，吸烟是否一致男性的雌性激素还不清楚。11个预期性实验测量了前列腺癌发作前的患者的激素水平，却没有发现患病组与对照组在血液中睾丸激素和脱氢异雄(甾)酮水平的差异。25雄性激素雄性激素 通过对10个预期性实验的数据分析，发现T(睾丸激素)、free T(游离睾丸激素)、dihydro T(二氢睾酮)、雌激素酮、雄(甾)烯二酮、DHEAS(脱氢异雄(甾)酮硫酸盐)的水平，在患病组和对照组之间，没有差异。（Eaton 等1999 Br J Cancer 80:930-4）。 Diff. =差异， T =睾丸激素，DHEAS =脱氢异雄(甾)酮硫酸盐。一个研究发现机体内睾丸激素的生物量（与血球蛋白结合的激素水平）与前列腺癌存在正相关 Gann 等 1996 J Natl Cancer Inst 88: 1118-26，但是另外两个研究却没有发现这种情况Heikkila等1999 Cancer 86: 312-15; Dorgan等1998 Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 7: 1069-74。还有一项研究发现体内游离睾丸激素（不与其分子结合的激素）的水平与前列腺癌有正相关关系 Carter等1995 Prostate 27: 25-31，仍然，有其他两个研究没有出现这种情况 Guess等1997, Nomura等1996 Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 6: 21-4, 5: 621-5。26 结论结论 吸烟与致命性前列腺癌的正相关关系应该归结为研究方法的欠缺而导致的偏差，或者是由于前列腺癌对与吸烟者有更强的危害性。