产科疑难病例讨论产后大出血的救治--课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,1例介入联合子宫全切救治产后大出血病人的病情讨论,1例介入联合子宫全切救治产后大出血病人的病情讨论,小结,经验分享,疾病讨论,疾病相关知识拓展,病史介绍,讨论 开始,小结经验分享疾病讨论疾病相关知识拓展病史介绍讨论 开始,患者信息,姓名：姜某,年龄：36岁,婚姻：未婚,职业：工人,2014-11-07,入院,G4P0孕39周待产LOA,前置胎盘（边缘性）,高龄产妇,停经39周，发现胎盘位置异常一月余,入院 诊断,主 诉,病 史 介 绍,患者信息姓名：姜某G4P0孕39周待产LOA停经39周，发,查体,T 36.3 P76次/分 R18次/分 BP117/77mmHg，发育正常，营养中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳头凸，妊娠腹，十分钟内未及宫缩，双下肢水肿（-），生理反射存在，病理反射未引出。,产科检查,辅助检查,产科B超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盘位于子宫前壁，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦性心律,宫高：35cm,腹围：101cm，估计胎儿大小3600g,胎方位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，强度中，先露头，位置-3，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫颈长度2cm，宫口未扩张。,查体T 36.3 P76次/分 R18次/分 B,2013-11-08,Phase 2,Phase 3,13:30,15:00,16:45-19:00,病情进展,产妇于09:30剖宫产一女婴，术中见胎盘部分致密粘连，于人工剥离，发现3*4cm胎盘植入，切除植入部分并缝扎，予卡贝，欣母沛收缩子宫，术中出血1500mi.,产妇术后子宫收缩差，用药后无好转，予宫腔纱布填塞，无明显好转，持续阴道出血，量偏多，13:30行子宫动脉栓塞术，术后生命体征不稳定，有病情恶化的风险,。,15:00转ICU,BP,SPO2测不出，HR145次/分，对光反射消失，全身苍白，予输血，补液，多巴胺+去甲肾上腺素升压，同时呼吸机辅助呼吸。急查B超，腹腔大量积液，予补胶体，置换水分。,16:45患者口腔出血，全身多处青紫，考虑DIC，血液科会诊予成分输血，补钙。,19:00急诊行子宫全切术,2013-11-08Phase 2Phase 313:301,2013-11-09,13/11-16/11,16/11-23/11,患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔积液较多，双下肢水肿。,患者神志清，拔出经口气管插管改面罩吸氧，转普通病房继续观察。,患者神志清，体温正常，少量痰液，无咳嗽，睡眠尚可，准予出院。,:, ,病情进展,10/11-13/11,患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁，予呼吸机辅助呼吸。,2013-11-0913/11-16/1116/11-23/,疾病相关知识拓展,疾病相关知识拓展,妊娠,28,周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称,前置胎盘,(placenta previa),。,定 义,脐带,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,前置胎盘,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖,据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为,3,种类型,部分性,边缘性,完全性,complete,partial,marginal,据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型部分性边缘性完全性c,【,临床表现,】,1.,无痛性阴道流血,2.,贫血、休克,3.,胎位异常,阴道流血特点：,突发性,无诱因,无痛性,子宫下段逐渐形成,妊娠晚期,胎盘与其附着处错位、,剥离，血窦破裂出血,胎盘不能相应的伸展,临产后,1.,无痛性阴道流血,子宫下段逐渐形成妊娠晚期胎盘与其附着处错位、胎盘不能相应的伸,1.,无痛性阴道流血, 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很,快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。, 对于不出血者,B,超能协助诊断。,1. 无痛性阴道流血 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂,1.,无痛性阴道流血,部分性,边缘性,完全性,1. 无痛性阴道流血 部分性边缘性完全性,2.,贫血、休克,其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。,3.,胎位异常,常见胎头高浮,，,约,1/3,患者出现胎位异常,，,其中,以臀先露为多见。,产科疑难病例讨论产后大出血的救治-课件,诊断,辅助检查,病史,体征,有无多次刮宫或多次分娩史,;,妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血,;,每次出血量以及出血的总量。,（,1,）,腹部体征,（,2,）宫颈局部变,化,诊断辅助检查病史体征 （1）腹部体征,2.,体征,(1),腹部体征,：,子宫大小与停经月份相符,；,可有胎头高浮、臀先露或胎头跨,耻,征,阳,性,；,子宫,无,压痛,，,可扪及宫缩,，,间歇期能放松,；,出血多时,可,出现胎心异常,，,甚至胎心消失,；,胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方,闻及,胎盘血流杂音,。,2. 体征,2.,体征,(2),宫颈局部变化：,一般,不作,阴道指检,禁止,肛,查,需明确诊断,者，,则,在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行,阴道窥诊,。,阴道检查时，应注意,确定胎盘下缘与宫颈内口的关系,。,2. 体征,（,1,）,（,2,）,（,3,）,B,型超声检查,磁共振检查,（,MRI,）,产后检查,胎盘和胎膜,辅助检查,（1）（2）（3）B型超声检查磁共振检查产后检查辅助检查,(1) B,型超声检查,：,可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；,超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；,为目前诊断前置胎盘最有效的方法，,准确率在,95%,以上,；,后壁胎盘容易漏诊,，,经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊,。,(1) B型超声检查：,cx,完全性,胎盘,宫颈口,部分性,边缘性,cx完全性胎盘宫颈口部分性边缘性,（,2,）,磁共振检查,（,MRI,）,（,3,）产后检查胎盘和胎膜,注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘,.,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块,附着处即为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边缘小于,7cm,则为边缘性或部分性前置胎盘,（2）磁共振检查（MRI）注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，,期待疗法,终止妊娠,前置胎盘的处理,主动结束妊娠优于等待自然临产,期待疗法终止妊娠前置胎盘的处理主动结束妊娠优于,期待疗法,1,延长孕周,提高围儿存活率生,2,孕妇安全,3,孕妇：,一般情况良好,阴道流血不多,胎儿：,胎儿存活,孕周,36,周,胎儿体重,2300,克,目的,条件,指征,期待疗法 123孕妇：一般情况良好目的 条件指征,左侧卧位,，,定时吸氧,，,保持孕妇良好情绪,；,避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、,灌肠,等,任何刺激,；,适当应用地西,泮,等镇静剂。,预防感染,纠正贫血,抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪； 预防感染纠正贫血,终止妊娠：,首选剖宫产,完全性前置胎盘,需,剖宫产终止妊娠,；,部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产,终止妊娠,尽量延长孕周至足月后终止妊娠,无阴道流血,期待至,完全性前置胎盘 孕,36,周,部分性前置胎盘,边缘性前置胎盘,期待至,期待至,少量阴道流血,孕,37,周,大量阴道流血,危及孕妇生命时,，,不论胎龄大小均应立即剖宫产。,较多阴道流血,胎肺不成熟者，,短时间,促肺成熟,后终止妊娠。,时 间,终止妊娠：首选剖宫产尽量延长孕周至足月后终止妊娠无阴道流血期,阴道分娩,剖宫产术,方式,指征：,完全性前置胎盘,部分性前置胎盘,胎儿窘迫,阴道分娩剖宫产术方式指征：,产后出血,产后出血,胎儿娩出后,24,小时,内,失血量超过,500ml,者称产后出血。发生在,2,小时内者占,80%,以上。,分娩,24,小时以后大出血者为晚期产后出血。,概念,发病率占分娩总数的,2%-3%,，居我国产妇死亡原因首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。,胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血。发生在,如何估计失血量,休克程度,代偿 轻度 中度 重度,失血量,500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL,1 0,-15,15-25% 25%-35% 35-45%,血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降,(,收缩压,),80-100mmHg 70-80mmHg,50-70mmHg,症状和体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克,头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难,心动过速 心动过速 少尿 无尿,如何估计失血量,建议一,建议三,建议二,预防建议,根据病因和危险因素，临床医师应该评估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的处理。,研究缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少,PPH,的风险,尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显示它可预防,PPH,，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。但对第三产程的处理，直至研究证实这些处理方案无效时才不再实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整性,。,建议一建议三建议二 预防建议 根据病因和危险因素，临床医,2,3,1,复苏,查找病因,实验室检查,静脉补液,面罩吸氧,监测,BP,P,R,导尿管监测尿量,监测氧饱和度,探查子宫,探查生殖道,检查病史记录,观察血凝块,CBC,凝血功能检查,交叉配血检查,处理步骤一,231 复苏查找病因实验室检查静脉补液探查子宫CBC处理步,按摩,加压,药物,人工剥离,胎盘,刮宫术,纠正子宫内翻,撕裂缝合术,确认破裂处,处理步骤二,按摩 人工剥离 纠正子宫内翻 撕裂缝合术处理步骤二,按摩子宫,按摩子宫,处理胎盘因素,胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出,胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出,胎盘植入：手术切除子宫,胎盘胎膜残留：钳刮术或刮宫术,处理胎盘因素胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出,处理子宫内翻,处理子宫内翻,处理软产道损伤,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤,处理软产道损伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤,处理步骤三难治性PPH,求助,局部治疗,BP和凝血功能,-,产科,/,外科医师,-,麻醉师,-,实验室,/ICU,医师,用手压迫止血,宫腔纱条填,血管加压素,动脉栓塞,晶体,血制品,处理步骤三难治性PPH求助局部治疗BP和凝血功能-产科/外科,宫腔纱条填塞法,用手填塞宫腔,用环钳行宫腔填塞,宫腔纱条填塞法用手填塞宫腔 用环钳行宫腔填塞,修复撕裂处,血管结扎,（,-子宫血管-髂内动脉,-卵巢血管,）,子宫切除,处理步骤4,修复撕裂处 血管结扎（-子宫血管-髂内动脉子宫切除处理步骤,处理出血性休克,注意,1.,正确估计出血量，判断休克程度,2.,针对出血原因行止血同时，积极抢救休克,3.,建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压,4.,给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心肾功能,5,、广谱抗生素防治感染,处理出血性休克注意1.正确估计出血量，判断休克程度,病例讨论,病例讨论,胎盘异常,2,正常胎盘,副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积,较大,有可能延伸至子宫下段,或覆盖宫颈内口,胎盘异常2 正常胎盘,病因,胎盘因素,软产道裂伤,trauma,tissue,tone,4T,子宫收缩乏力,thrombin,凝血功能障碍,病因胎盘因素 软产道裂伤,Tone,病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速分娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、,ROM,延长）、子宫功能或解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形）,妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血块滞留,Tissue,宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、 深入衔接 ）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫内翻（产次多、宫底部胎盘,Trauma,既往病史（血友病,A,、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（,IPT,、子痫前期性血小板减少症、,DIC,、子痫前期、死胎、 严重感染、胎盘早剥、羊水栓塞,Thrombin,Tone病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收,病因尚不清楚。高龄孕妇（,35,岁）、经产妇 及多产妇、,吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：,受精卵滋养层发育迟缓,3,胎盘异常,2,子宫内膜病变或损伤,1,病因尚不清楚。高龄孕妇（35岁）、经产妇,子宫内膜病变或损伤,1,多次刮宫,多次,分娩,产褥感染,子宫瘢痕等,子宫内膜病变或损伤1多次刮宫,二、双侧子宫动脉栓塞术后的护理,2.1穿刺部位护理：,协助医生压迫穿刺点15-20min，无出血后予加压包扎。,平卧24h,穿刺处肢体制动,6,-12,h,以上。,期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。,观察生命体征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运动，监测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。,术后可能会出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，恶心，呕吐，发热等，做好宣教，定期观察。,二、双侧子宫动脉栓塞术后的护理 2.1穿刺部位护理：,心理护理,作好病情介绍，,解除思想负担,做好非语言沟通，,树立战胜疾病的信心,护理细心轻稳，守护,患者身边，家属支持系统,A,B,C,心理护理作好病情介绍，做好非语言沟通，护理细心轻稳，守护A,皮肤护理,1压疮的预防：,采用Braden评分法，6 个方面客观评估压疮发生的风险,使用,气垫床预防压疮,每日,温水擦浴,2,次,，做好个人卫生,保持床铺清洁、干燥、平整,在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。,在病人入科后，在病人骶尾部贴上,水胶体敷料,用来保护病人骶尾部的皮肤，减轻局部压力。,皮肤护理1压疮的预防：,皮肤护理,2排便护理：,每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保持会阴肛周皮肤清洁干燥,肛周会阴部可喷,3M,液体敷料或造口粉。,皮肤护理2排便护理：,皮肤护理,3重点观察：,认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥，有无红肿、硬结、破溃,4加强营养：,给予高蛋白、高维生素饮食。,5健康宣教：,根据病人的接受配合程度，对病人讲解做好皮肤护理的重要性及方法。,皮肤护理3重点观察：认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥,经验分享,产科出血抢救流程,经验分享 产科出血抢救,谢谢聆听,谢谢聆听,