急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识

急性冠状动脉综合征非血运重建患者急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识背景介绍背景介绍内内 容容 非血运重建非血运重建ACS患者的诊治现状患者的诊治现状双重抗血小板药物治疗的必要性双重抗血小板药物治疗的必要性 单一阿司匹林治疗的局限性单一阿司匹林治疗的局限性 双重抗血小板治疗的循证医学依据双重抗血小板治疗的循证医学依据结语结语内内 容容 非血运重建非血运重建ACS患者的诊治现状患者的诊治现状单一阿司匹林治疗的局限性单一阿司匹林治疗的局限性双重抗血小板治疗的循证医学依据双重抗血小板治疗的循证医学依据中国冠心病概况中国冠心病概况 中国每年新发冠心病中国每年新发冠心病750,000例例,心肌梗死患者心肌梗死患者2,960,000例例 城市人口心脏病死亡率城市人口心脏病死亡率95.77/10万万 农村人口心脏病死亡率农村人口心脏病死亡率77.72/10万万 ACS在中国在中国 预计每年因预计每年因ACS死亡人数死亡人数 1,000,000 每年每年ACS发病率发病率50/100,000 仅约仅约1%的医院配备了的医院配备了ACS急救治疗设施急救治疗设施慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.中国绝大部分中国绝大部分ACS患者未得到最佳救治，患者未得到最佳救治，临床患者绝大部分仍为单纯药物治疗临床患者绝大部分仍为单纯药物治疗 中国每年新发冠心病中国每年新发冠心病750,000例例,心肌梗死患者心肌梗死患者2,960,000例例 2005年，中国年，中国PCI数量为近数量为近10万例万例1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期即使在中国即使在中国3甲医院，甲医院，PCI患者也仅占患者也仅占ACS患者一半左右患者一半左右 Shuzheng Lv, Yundai Chen, et al. ESC 中国中国12家家3甲医院共甲医院共3580例例ACS患者参与了患者参与了GRACE研究。研究。 低危低危 高危高危PCI比例比例(%)基于基于GRACE风险评分的全球风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现：登记研究人群分析发现：高危患者介入干预治疗比例低高危患者介入干预治疗比例低可能的原因可能的原因: 医院的资源医院的资源 ACS的治疗决策的治疗决策 患者的临床特征患者的临床特征 部分高危患者存在部分高危患者存在介入治疗禁忌症介入治疗禁忌症K A A Fox, et al. Heart 2007;93;177-182;GRACE危险评分危险评分中国中国ACS研究显示：研究显示： 临床上接受药物治疗的患者更多为中高危患者，临床上接受药物治疗的患者更多为中高危患者，因此更应积极重视对他们的治疗因此更应积极重视对他们的治疗高润霖等. 中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750药物治疗的药物治疗的ACS患者患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想接受指南推荐的药物治疗情况不理想REACH基线资料分析表明：基线资料分析表明：非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治疗抗血小板治疗抗拴治疗抗拴治疗患者比例患者比例%CABGPCI非血运重建非血运重建 1种种抗血小板治疗抗血小板治疗 抗栓治疗抗栓治疗Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215)Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.药物治疗药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高患者抗血小板治疗有待提高GRACE登记研究分析了登记研究分析了12,665名名ACS患者的数据患者的数据只有只有38%的的STEMI患者得到了氯吡格雷患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗与阿司匹林的联合治疗在药物治疗的在药物治疗的ACS患者中，只有患者中，只有8.8的的患者得到了氯吡格雷的治疗患者得到了氯吡格雷的治疗 GRACE登记研究登记研究住院期间住院期间出院时出院时我国我国ACS患者抗血小板治疗情况：患者抗血小板治疗情况：院内或院外双重抗血小板治疗状况均不理想院内或院外双重抗血小板治疗状况均不理想高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS入院时或住院期间入院时或住院期间 出院时出院时出院后出院后6 6个月随访时个月随访时3级医院级医院 2级医院级医院 高润霖等. 中国ACS登记研究CPACSHeart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.11975098%96%ASA氯吡格雷氯吡格雷他汀类他汀类93%88%94%89%63%54%43%37%31%21%89%71%84%79%57%78%2006年年 TREAD数据数据未接受未接受PCI的非的非ST段抬高段抬高ACS患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距TREAD:未接受未接受PCI的非的非ST段抬高段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查TREAD登记研究登记研究*显示：显示：药物治疗的药物治疗的NSTE-ACS患者入院患者入院24小时内高达小时内高达89%的的患者未使用氯吡格雷患者未使用氯吡格雷300mg负荷剂量负荷剂量TREAD:未接受未接受PCI的非的非ST段抬高段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.总患者人数总患者人数2623院内院内双联抗血小双联抗血小板使用不充分，并且板使用不充分，并且出院时出院时迅速下降迅速下降TREAD study interim report.仅计划给出院后的患者短期使用氯吡格雷：仅计划给出院后的患者短期使用氯吡格雷：双联抗血小板药物使用不充分双联抗血小板药物使用不充分 TREAD 2006 氯吡格雷TREAD:未接受未接受PCI的非的非ST段抬高段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查 非血运重建患者对疾病的认知度较低，而缺乏对疾病的长期治疗非血运重建患者对疾病的认知度较低，而缺乏对疾病的长期治疗药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入物洗脱支架的植入美国美国CRUSADE研究显示：研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果CRUSADE研究结果研究结果 按指南遵循程度不同划分的医院按指南遵循程度不同划分的医院对指南的遵循每增加对指南的遵循每增加10% 10% 死亡率下降死亡率下降11%11%Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920多因素回归分析多因素回归分析1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8院内死亡率低院内死亡率低 院内死亡率高院内死亡率高OROR值值0.800.55与与 1994-1996 比较比较0.94E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe“遵从指南”对院内死亡率的影响Multivariate Logistic Regression Analysis * Adjusted for age. gender. priorMI. prior stroke. renal failure. PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8Lower Hospital MortalityHigher Hospital MortalityOdds Ratio0.940.800.55as compared to 1994-96E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe“遵从指南”对院内死亡率的影响Multivariate Logistic Regression Analysis * Adjusted for age. gender. priorMI. prior stroke. renal failure. PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8Lower Hospital MortalityHigher Hospital MortalityOdds Ratio0.940.800.55as compared to 1994-96 单一阿司匹林治疗的局限性单一阿司匹林治疗的局限性双重抗血小板治疗的循证医学依据双重抗血小板治疗的循证医学依据单一阿司匹林治疗的局限性单一阿司匹林治疗的局限性1002003004005006000714212835安慰剂组安慰剂组:568/4300 (13.2%)阿司匹林组阿司匹林组:461/4295 (10.7%)链激酶组链激酶组:448/4300 (10.4%)阿司匹林阿司匹林+链激酶链激酶:343/4292 (8.0%)累计血管性死亡例数累计血管性死亡例数随机分组后的时间（天）随机分组后的时间（天）Baigent C, Clinical research ed ,1998, 316(7141):1337-43 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林剂量阿司匹林剂量 研究数研究数 OR*(%)Odds Ratio0出血发生率出血发生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9%65 23 （P.0001）双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗从机理到循证从机理到循证从机理上：氯吡格雷和阿司匹林的抗血小从机理上：氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性板作用具有良好的协同性COX: 环氧化酶; ADP: adenosine diphosphate; TxA2 thromboxane A2 Schafer AI Am J Med 1996;101:1992091 11. Makkar RR et al. Eur Heart J 1998; 19: 153846.对照 (未灌注的)血栓重量 20 mg阿司匹林 10 mg/kg IV血栓重量 18 mg氯吡格雷 5 mg/kg IV血栓重量 8 mg氯吡格雷 5 mg/kg IV 加阿司匹林 10 mg/kg IV，血栓重量 1 mg支架模型支架模型1与单用阿司匹林比较平均血小板沉积下降与单用阿司匹林比较平均血小板沉积下降1. Cadroy Y et al. Circulation 2000; 101: 28238.所有比较，n = 18-1001020304050607080第第1天天, 1.5 h第第1天天, 6 h第第6天天, 6 h平均下降平均下降 (%)氯吡格雷 300 mg加 ASA与单用 ASA 比较氯吡格雷 75 mg 加 ASA与单用 ASA比较p = 0.03vs ASAp 0.001vs ASAp = 0.04vs ASAp 0.001vs ASAp 5双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维ASA ）显著降低显著降低NSTE-ACS心血管性死亡、再梗、卒中发生率心血管性死亡、再梗、卒中发生率氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂RR 0.71(0.52-0.97)RR 0.85(0.74-0.98)RR 0.73(0.60-0.90)Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation N Engl J Med 2001;345:494502研究人群研究人群: NSTE-ACS药物治疗患者药物治疗患者死亡率死亡率(%)天数（最多至 28 天)安慰剂+阿司匹林: 1845 例死亡 (8.1%)波立维+阿司匹林:1726 例死亡 (7.5%)7% (SE3) 相对危险降低相对危险降低 (2P=0.03)Lancet 2005;366:16071621 双重抗血小板治疗（波立维联合双重抗血小板治疗（波立维联合ASA）明显降低明显降低STEMI患者住院期间的死亡率患者住院期间的死亡率1086420CHARISMA波立维波立维+阿司匹林阿司匹林显著降低既往有显著降低既往有MI患者的主要终点事件发生率患者的主要终点事件发生率0612182430危险比危险比=0.774 (95% 可信区间可信区间0.6130.978)P=0.031N=3,846主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)随机入组后时间（月）随机入组后时间（月）8.3%6.6%安慰剂安慰剂+阿司匹林阿司匹林波立维波立维+阿司匹林阿司匹林Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1982-1988. 类型类型 氯吡格雷组氯吡格雷组 安慰剂组安慰剂组 (22,961) (22,891)颅内颅内 55 56致死 39 41非致死 16 15非颅内非颅内 82 73致死 36 37非致死 6 36 合计合计 134 125 (0.58%) (0.55%)Lancet 2005;366:16071621 氯吡格雷氯吡格雷75mg+阿司匹林阿司匹林并不增加严重并不增加严重/致死性出血的发生率致死性出血的发生率从从ISIS-2 到到COMMIT: 联合抗血小板治疗显著降低严重血管事件的疗效联合抗血小板治疗显著降低严重血管事件的疗效ISIS-2: 安慰剂安慰剂14% 阿司匹林阿司匹林10%COMMIT:阿司匹林阿司匹林10% 阿司匹林阿司匹林 +9% 波立维波立维数周的联合抗血小板治疗与无治疗相比数周的联合抗血小板治疗与无治疗相比: 50/1000的的绝对获益绝对获益, 出院后继续治疗有额外的获益出院后继续治疗有额外的获益40 per 1000 10 per 1000 内内 容容 单一阿司匹林治疗的局限性单一阿司匹林治疗的局限性双重抗血小板治疗的循证医学依据双重抗血小板治疗的循证医学依据结结 语语u 非血运重建（药物治疗）非血运重建（药物治疗）ACS患者的临床治疗患者的临床治疗现状与指南推荐存在差距，亟待改进现状与指南推荐存在差距，亟待改进u 大量循证医学证据支持非血运重建大量循证医学证据支持非血运重建ACS患者应患者应该进行双重抗血小板药物治疗该进行双重抗血小板药物治疗u 非血运重建（药物治疗）非血运重建（药物治疗）ACS患者抗血小板治患者抗血小板治疗中国专家共识拟定中，期待您的意见：疗中国专家共识拟定中，期待您的意见： http:/