昏迷患者的神经系统检查专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,昏迷患者神经系统检验,昏迷患者的神经系统检查,第1页,生命体征,血压,1,、,低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药品、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。,平均血压低于脑能够自动调整水平（,60mmHg,），在慢性高血压患者中此数值更高。,2,、高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。,3,、正常血压,昏迷患者的神经系统检查,第2页,脉搏,/,心率,1,、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药品中毒或副作用（立其丁、心得安）。,2,、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药品（可卡因、阿托品）。,昏迷患者的神经系统检查,第3页,体温,：,昏迷患者应用肛表测体温。,发烧,感染（,免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升,）,中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。,寒战而不出汗脑干病变。,单侧性寒战而无汗深部脑出血。,中暑、甲状腺危象。,药品中毒：发烧无汗阿托品中毒。,昏迷患者的神经系统检查,第4页,低温,严寒,休克,败血症,甲减,垂体功效减退,Werniche,脑病,药品：巴比妥类,下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩，反而出汗。,除中暑和恶性高热外，发烧本身并不造成昏迷；相反，体温过低将直接造成意识障碍。,昏迷患者的神经系统检查,第5页,呼吸,随意呼吸,大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧。,自主呼吸,延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧,昏迷患者的神经系统检查,第6页,呼吸,外周性,减慢代谢性或中毒性疾病在在：,CO2,麻醉、中枢神经系统抑制药品过量。,增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。,中枢性,Cheyne-Stokes,双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝早期征象。,昏迷患者的神经系统检查,第7页,中枢性,快速呼吸,40,70,次,/,分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。,长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。,丛集性呼吸延髓高位病变。,共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前呼吸模式。,昏迷患者的神经系统检查,第8页,延髓被盖部、高颈髓,Ondine,咒语（睡眠时无自主呼吸）,延髓呼吸中枢（延髓背内侧）,抽咽样呼吸（共济失调呼吸）,延髓下部,不规则呼吸,小脑幕上颅内压增高,呼吸徐缓,脑桥下部或延髓上部,丛集性呼吸,脑桥三叉神经运动核水平,延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停顿）,中脑,机械样规律呼吸,双侧大脑半球,潮式呼吸,双侧大脑半球、中脑被盖上部,过分换气,中枢损伤平面,呼吸异常,昏迷患者的神经系统检查,第9页,皮肤检验,皮肤热而干燥中毒,皱缩、干燥脱水,多汗低血压、低血糖,耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折,昏迷患者的神经系统检查,第10页,脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心,出血点,-,紫斑性皮疹,单纯疱疹、水痘,-,带状疱疹、,Becet,病、药品中毒,疱疹,慢性酒精中毒,毛细血管扩张,DIC,、血栓性血小板降低性紫癜、药品中毒,出血点,肝性脑病、溶血性贫血,黄疸,CO,中毒,樱桃红,动脉栓塞、血管炎,不足紫绀,低氧血症、,CO2,中毒,全身性紫绀,Addison,病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗,色素增多,垂体功效减退,菜色虚胖面容,贫血、出血,苍白,静脉毒瘾过量,针眼,可能病因,皮肤病损,昏迷患者的神经系统检查,第11页,大蒜味,砷中毒,肝性脑病,腐臭味或肝恶臭,尿毒症,氨味,糖尿病酮症,丙酮味,酒精中毒,酒味,可能疾患,气味,口腔气味检验,昏迷患者的神经系统检查,第12页,神经系统检验,昏迷病人神经系统检验应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。,首要明确患者昏迷程度。,昏迷患者的神经系统检查,第13页,Glasgow昏迷量表,1,无运动,2,刺痛时肢体伸直,1,不能言语,3,刺痛时肢体屈曲,2,只能发声,1,不睁眼,4,刺痛时躲避,3,答非所问,2,刺痛睁眼,5,刺痛能定位,4,回答有错误,3,呼唤睁眼,6,按吩咐动作,5,回答准确,4,自动睁眼,计分,运动反应,计分,言语反应,计分,睁眼反应,轻度：,13,15,中度：,9,12,重度：,4,8,脑死亡：,3,昏迷患者的神经系统检查,第14页,眼征瞳孔,颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔,一侧散大,脑疝早期、眼交感神经麻痹（,Horner,征）,一侧缩小,濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、,CO,、,CO2,、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等,双侧散大,脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒,双侧缩小,可能疾患,瞳孔改变,昏迷患者的神经系统检查,第15页,眼征瞳孔,损伤部位,瞳孔改变,双侧间脑损害（代谢性昏迷）,缩小，对光反射正常间脑瞳孔,单侧丘脑损害,同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗,中脑顶盖或顶盖前区损害,瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤,中脑被盖损害（累及动眼神经）,瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失,脑桥损害（交感神经下行通路受累）,针尖样瞳孔，对光反射存在,脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害,一侧,Horner,征,动眼神经损害,单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失,昏迷患者的神经系统检查,第16页,眼征眼姿和眼动,眼姿,/,眼动,特点,可能损害,短周期交替性凝视,（乒乓凝视）,眼球向一侧水平凝视，而后返回再凝视另一侧，周期,2.5,8,秒,脑干正常双侧大脑损害、后颅凹出血、基底节梗死、脑积水,重复分离性偏斜,双眼处于中间位或轻微分离，迟缓向两侧偏斜，连续一段时间后再快速回复到初始位置,代谢性脑病，如肝性脑病,单侧眼球震颤性抖跳,水平、垂直或旋转,脑桥中、下部病变,双侧眼球浮动,双侧眼球间歇性、快速向下运动，再迟缓回复到中间位,脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、,CJD,、中毒代谢性脑病,单侧眼球浮动,一侧浮动，对侧眼内旋或无运动,一侧动眼神经麻痹,昏迷患者的神经系统检查,第17页,眼姿,/,眼动,特点,可能损害,垂直性眼肌阵挛,钟摆式、孤立性眼球垂直运动,脑桥卒中,同向凝视,双眼同向偏斜,额中回后部或脑桥旁中线网状结构,非同向偏斜,单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂直性眼球运动正常,脑桥上部内侧纵束损害,双眼担心性向下凝视伴眼球会聚,丘脑出血,双眼连续性向上凝视,缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒,额部病变引发者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动,昏迷患者的神经系统检查,第18页,眼底改变,糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化,视网膜渗出或出血,蛛网膜下腔出血,视网膜前边界整齐大片状出血,原发或继发视神经萎缩,视乳头苍白,球后视神经炎,视力正常，眼底正常,视神经乳头炎,眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍,外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高,眼底出血、视乳头水肿、早期无显著视力障碍,昏迷患者的神经系统检查,第19页,脑干反射,皮质皮质下,间脑,间脑中脑,中脑,脑桥上部,脑桥下部,延髓,睫脊反射,额眼轮匝肌反射,垂直性前庭眼反射,瞳孔对光反射,角结膜反射,下颌反射,水平性前庭 眼反射,眼心反射,掌颏反射,角膜下颌反射,昏迷患者的神经系统检查,第20页,脑膜刺激征,蛛血,脑膜炎,昏迷患者的神经系统检查,第21页,感觉,强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激反应程度。,刺激无反应,偏身感觉障碍,刺激无反应但有痛苦表情,偏瘫而感觉存在,昏迷患者的神经系统检查,第22页,肢体运动,注意躯干和肢体姿势，有没有肢体自发运动、不自主运动、有没有去脑强直和去皮层强直。,可经过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动速度和幅度。,上肢坠落试验,下肢坠落试验,Kennedy,征,瘫痪侧下肢外旋、足外展位,足外旋试验,将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足马上外旋倾倒。,昏迷患者的神经系统检查,第23页,肢体运动,去脑强直（,decerebrate posture,）,中脑损害致大脑与脑干联络诊疗。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引发角弓反张。,去皮层强直（,decorticate posture,）,弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。,昏迷患者的神经系统检查,第24页,