新生儿黄疸ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿黄疸,Neonatal Jaundice,1,目录,定义,胆红素代谢特点（成人,vs,新生儿）,新生儿黄疸分类,新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断,新生儿黄疸的并发症,新生儿黄疸的治疗,2,定义,胆红素代谢特点（成人,vs,新生儿）,新生儿黄疸分类,新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断,新生儿黄疸的并发症,新生儿黄疸的治疗,3,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。,成人,血清总胆红素含量,2,mg/dl,时，临床上出现黄疸。,4,新生儿,血中胆红素,5,7mg/dl,可出现肉眼可见的黄疸；,50%,60%,的足月儿和,80%,的早产儿出现生理性黄疸；,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。,5,定义,胆红素代谢特点（成人,vs,新生儿）,新生儿黄疸分类,新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断,新生儿黄疸的并发症,新生儿黄疸的治疗,6,正常胆红素代谢特点,胆红素的来源；,胆红素在血循环中的运输；,肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；,胆红素的肠肝循环。,胆红素正常代谢示意图,白蛋白,白蛋白,7,胆红素,的来源,（成人,vs,新生儿）,成人,每日生成胆红素,3.8mg/kg,新生儿,每日生成胆红素,8.8mg/kg,原因,胎儿血氧分压红细胞数量,;,出生后血氧分压过多红细胞破坏,红细胞寿命,血红蛋白分解速度,旁路胆红素生成,胆绿素还原酶,胆红素,衰老红细胞 血红蛋白（,80%,）,骨髓中红细胞前体,肝脏和其他组织中的含 血红素蛋白,血红素,血红素加氧酶,胆绿素,网状内皮细胞,肝、脾、骨髓,8,联结的胆红素（,UCB-,白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过,新生儿,联结的胆红素量少,原因,早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少,刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结,胆红素的运输,（成人,vs,新生儿）,胆红素,-,白蛋白复合物（,UCB-,白蛋白）或称联结胆红素,血循环中,+,白蛋白,游离胆红素或称,未结合胆红素（,UCB,）,肝血窦,9,新生儿,肝细胞处理胆红素能力差,原因,出生时肝细胞内,Y,蛋白含量极微,UDPGT,含量,活性,出生时肝细胞将,CB,排泄到肠道的能力暂时，早产儿更明显,胆红素的摄取、结合和排泄（成人,vs,新生儿）,CB,水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过,胆红素,-,白蛋白复合物（,UCB,）,Disse,间隙,-,白蛋白,肝血窦,肝细胞摄取,胆红素,-,载体蛋白,Y/Z,肝细胞,+Y,、,Z,蛋白,光面内质网,UDPGT,胆汁,肠道,胆红素葡萄糖醛酸酯,结合胆红素（,CB,）,10,肠道内,CB,被还原成尿胆原,80%,90%,粪便排出,10%,20%,结肠吸收肠肝循环,肾脏排泄,新生儿,肠肝循环特点,出生时肠腔内具有,-,葡萄糖醛酸苷酶，将,CB,转变成,UCB,肠道内缺乏细菌,UCB,产生和吸收,如胎粪排泄延迟，胆红素吸收,胆红素的肠肝循环（成人,vs,新生儿）,门静脉,肠肝循环,CB,肝,细菌还原,胆汁,肾,尿胆原,粪便排出,肠道,11,胆红素生成过多,;,联结的胆红素量少,;,肝细胞处理胆红素能力差,;,新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加,;,饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重,;,新生儿胆红素代谢特点,12,定义,胆红素代谢特点（成人,vs,新生儿）,新生儿黄疸分类,新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断,新生儿黄疸的并发症,新生儿黄疸的治疗,13,新生儿黄疸分类,特点,生理性黄疸,病理性黄疸,黄疸,足月儿 早产儿,足月儿 早产儿,出现时间,2,3,天,3,5,天,生后,24,小时内（早）,高峰时间,4,5,天,5,7,天,消退时间,5,7,天,7,9,天,黄疸退而复现,持续时间,2,周 ,4,周,2,周,4,周（长）,血清胆红素,mol/L,221,257,221 ,257,（,高）,mg/dl,12.9,15,12.9 ,15,每日胆红素升高,85,mol/L,（,5mg/dl,）,85,mol/L,（,5mg/dl,）,血清结合胆红素,34,mol/L,（,2mg/dl,）,一般情况,良好,相应表现,原因,新生儿胆红素代谢特点,病因复杂,（快）,14,病理性黄疸分类,胆红素生成过多,肝脏摄取和,/,或结合胆红素功能低下,胆汁排泄障碍,临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致,15,胆红素生成过多,红细胞增多症,静脉血红细胞,6,10,12,/L,，血红蛋白,220g/L,，红细胞压积,65%,母,-,胎或胎,-,胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及,IDM,等,血管外溶血,较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血,同族免疫性溶血,血型不合如,ABO,或,Rh,血型不合等,16,胆红素生成过多,感染,以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见,肠肝循环增加,先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等,胎粪排泄延迟,胆红素吸收,母乳性黄疸,母乳喂养儿,黄疸于生后,3,8,天出现，,1,3,周达高峰，,6,12,周消退，停喂母乳,3,5,天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的,-,葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内,使,肠道内,UCB,生成,17,胆红素生成过多,血红蛋白病,地中海贫血，血红蛋白,F-Poole,和血红蛋白,Hasharon,等,;,血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血,红细胞膜异常,G-6-PD,、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形,红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口,形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素,E,缺乏和低锌血症等红细胞膜异常红细胞破坏,18,肝脏摄取和,/,或结合胆红素功能低下,缺氧,窒息和心力衰竭等,UDPGT,活性受抑制,Crigler-Najjar,综合征,(,先天性,UDPGT,缺乏,),型,:,常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活,型,:,常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效,Gilbert,综合征,(,先天性非溶血性未结合胆红素增高症,),常染色体显性遗传,肝细胞摄取胆红素功能障碍,黄疸较轻，伴,UDPGT,活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好,19,肝脏摄取和,/,或结合胆红素功能低下,Lucey-Driscoll,综合征,(,家族性暂时性新生儿黄疸,),妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制,UDPGT,活性有家族史，新生儿早期黄疸重，,2,3,周自然消退,;,药物,磺胺、水杨酸盐、,VitK,3,、消炎痛、西地兰等某些药,物，与胆红素竞争,Y,、,Z,蛋白的结合位点,;,其他,先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟,;,20,胆汁排泄障碍,新生儿肝炎,多由病毒引起的宫内感染,;,乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及,EB,病毒等常见,;,先天性代谢缺陷病,1-,抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病,型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害,;,Dubin-Johnson,综合征,(,先天性非溶血性结合胆红素增高症,),肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致,;,21,胆汁排泄障碍,胆管阻塞,先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管,阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常,见原因,;,胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排,泄障碍，见于严重的新生儿溶血病,;,肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞,;,肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高,22,定义,胆红素代谢特点（成人,vs,新生儿）,新生儿黄疸分类,新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断,新生儿黄疸的并发症,新生儿黄疸的治疗,23,询问病史,体格检查,实验室检查,新生儿黄疸的实验室检查步骤,组织和影像学检查,24,询问病史,母亲孕期病史,家族史,患儿情况，尤其黄疸出现时间,时 间,可能的情况,24,小时内,Rh,或,ABO,溶血病、宫内感染,2,3,天,生理性黄疸,4,5,天,感染、胎粪排出延迟,生理黄疸期已过,黄疸持续加深,母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症,25,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,黄疸部位,血清胆红素,mol/L,（,mg/dl,）,面、颈部,100.95.1,（,5.90.3,）,躯干上半部,152.229.1,（,8.91.7,）,躯干下半部及大腿,201.830.8,（,11.81.8,）,臂及膝关节以下,256.529.1,（,151.7,）,手、足,256.5,（,15,）,26,黄染的色泽,颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸,;,夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。,确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。,27,实验室检查,一般实验室检查,血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（,ABO,和,Rh,系统）,红细胞脆性实验,高铁血红蛋白还原率,血清特异性血型抗体检查,诊断新生儿溶血病的的主要依据,肝功能检查,总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,28,诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、,DIC,窒息、感染、头颅血肿、,IDM,幽门狭窄、小肠闭锁、,Lucey-Driscoll,综合征、,Grigler-Najiar,综合征、,Gilbert,综合征,甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血,母胎输血、,SGA,LGA,、脐带延迟结扎,细菌或,TORCH,感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、,1-,抗胰蛋白酶缺乏,足月儿,12.9mg/dl,，早产儿,15mg/dl,或每日上升,5mg/dl,改良,Coombs,试验,黄疸,升高,RBC,压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC,形态、网织,RBC,正常,异常,足月儿,12.9mg/dl,，早产儿,15mg/dl,或每日升高,5mg/dl,Rh,、,ABO,及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,29,组织和影像学检查,影像学检查,B,超,计算机断层摄影（,CT,）,核同位素扫描,肝活组织检查,30,定义,胆红素代谢特点（成人,vs,新生儿）,新生儿黄疸分类,新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断,新生儿黄疸的并发症,新生儿黄疸的治疗,31,新生儿黄疸并发症,-,胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病,（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有,后遗症,:,病理表现,发生机理,临床分期,影像学改变,32,病理表现,整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显,病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关,UCB,对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大,镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显,UCB,影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑,33,发生机理,游离胆红素梯度,UCB,浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的,竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸,;,血,-,脑屏障的功能状态,UCB,为脂溶性,;,与白蛋白联结后，分子量大，不能通过,血,-,脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影,响,“,屏障开放,”,时，,UCB,（与白蛋白联结的也可）进入脑,组织新生儿血,-,脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天,;,胆红素的细胞毒性,神经元的易感性,34,临床分期,多于生后,4,7,天出现症状,分期,表 现,持续时间,警告期,嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低,12,24,小时,痉挛期,抽搐、角弓反张和发热,轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋,12,48,小时,恢复期,吃奶及反应好