压疮风险评估与预防

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,压疮的风险评估及预防,压疮的,概,概念,因压力,或,或压力,合,合并剪,力,力或摩,擦,擦力的,作,作用，,对,对骨凸,处,处皮肤,和,和或,皮,皮下组,织,织造成,的,的局部,损,损害。,NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel,美,美国压,疮,疮指导,委,委员会),压,疮,疮,的,的,概,概,念,念,压,疮,疮,：,：,由,由,于,于,身,身,体,体,局,局,部,部,组,组,织,织,长,长,期,期,受,受,压,压,，,，,血,血,液,液,循,循,环,环,障,障,碍,碍,，,，,局,局,部,部,组,组,织,织,持,持,续,续,缺,缺,血,血,、,、,缺,缺,氧,氧,、,、,营,营,养,养,缺,缺,乏,乏,，,，,致,致,使,使,皮,皮,肤,肤,失,失,去,去,正,正,常,常,功,功,能,能,而,而,引,引,起,起,的,的,组,组,织,织,破,破,损,损,和,和,坏,坏,死,死,，,，,也,也,称,称,压,压,力,力,性,性,溃,溃,疡,疡,。,。,摘,自,自,：,：,基,基,础,础,护,护,理,理,学,学.,第,第,四,四,版,版.,北,北,京,京,：,：,人,人,民,民,卫,卫,生,生,出,出,版,版,社,社,，,，2006.,压,疮,疮,的,的,概,概,念,念,原,因,因,:,局,部,部,组,组,织,织,长,长,期,期,受,受,压,压,压,力,力,病,理,理,实,实,质,质,：,：,受,受,压,压,皮,皮,肤,肤,软,软,组,组,织,织,缺,缺,血,血,、,、,缺,缺,氧,氧,、,、,坏,坏,死,死,。,。,是,临,临,床,床,常,常,见,见,并,并,发,发,症,症,长,期,期,卧,卧,床,床,患,患,者,者,受,受,压,压,部,部,位,位,气,管,管,插,插,管,管,固,固,定,定,压,压,迫,迫,舌,舌,、,、,粘,粘,膜,膜,、,、,口,口,唇,唇,、,、,颈,颈,部,部,引,流,流,管,管,压,压,迫,迫,周,周,围,围,组,组,织,织,（,（,伤,伤,口,口,引,引,流,流,、,、,胃,胃,管,管,、,、,尿,尿,管,管,等,等,）,）,压,疮,疮,可,可,以,以,发,发,生,生,于,于,任,任,何,何,的,的,压,压,力,力,源,源,压,疮,疮,的,的,危,危,险,险,因,因,素,素,压,力,力,方,方,面,面,移,动,动,力,力,、,、,知,知,觉,觉,组,织,织,耐,耐,受,受,方,方,面,面,外,部,部,因,因,素,素,：,：,剪,剪,切,切,力,力,、,、,摩,摩,擦,擦,力,力,、,、,潮,潮,湿,湿,内,部,部,因,因,素,素,：,：,营,营,养,养,不,不,良,良,、,、,年,年,老,老,、,、,体,体,形,形,、,、,精,精,神,神,与,与,社,社,会,会,状,状,态,态,、,、,吸,吸,烟,烟,、,、,系,系,统,统,性,性,疾,疾,病,病,压,疮,疮,的,的,危,危,险,险,因,因,素,素,压,压,力,力,形,成,成,压,压,疮,疮,的,的,主,主,要,要,因,因,素,素,正,常,常,人,人,体,体,毛,毛,细,细,血,血,管,管,动,动,脉,脉,端,端,压,压,力,力,为,为,4.26kPa,（,32mmHg,）,左,左,右,右,；,；,为,为,正,正,常,常,血,血,压,压,的,的,1/4,。,压疮的危,险,险因素,压,压力,坐位时,坐骨结节,处,处压力达,到,到,869.2kPa!,上述受压,区,区压力远,超,超出毛细,血,血管动脉,端,端的,4.26kPa,压力，预,防,防措施不,当,当可造成,压,压疮。,压疮坏死,的,的特点,锥,锥状坏死,原因：,1.,骨凸和皮,肤,肤之间压,迫,迫的是肌,肉,肉。,2.,局部组织,缺,缺血时，,深,深方的肌,肉,肉组织代,谢,谢活动高,，,，对长时,间,间缺氧更,为,为敏感。,压疮的发,生,生,Daniel,（,1981,）对猪实,验,验,每天长时,间,间压迫,(53.4kPa,11h,或,26.7kPa,16h),2,天会出现,深,深部肌肉,损,损害,1,周后才出,现,现肉眼可,见,见皮肤损,害,害。,肌肉及脂,肪,肪组织比,皮,皮肤对压,力,力更敏感,最早出现,坏,坏死。,实际情况,远,远比我们,看,看到的要,严,严重！,关于压力,您,您想到了,什,什么？,您工作中,存,存在哪些,与,与压力相,关,关的危险,？,？,重力型：,体,体位？患,者,者病情重,限,限制翻身,？,？,非重力型,：,：引流管,？,？静脉留,置,置针？,压力因素,移动力,以下情况,会,会使患者,活,活动力下,降,降,长期卧床,、,、躯体多,部,部位骨折,手术时间,超,超过,2,小时,镇静药应,用,用,压力因素,知觉感,受,受,智力障碍,、,、嗜睡者,或,或抑郁的,患,患者可能,对,对周围环,境,境反应减,慢,慢（如对,疼,疼痛及不,适,适感减弱,）,）,使用镇静,药,药,组织耐受,性,性,耐受性：,组,组织能耐,受,受一定压,力,力,皮肤屏障,作,作用：受,潮,潮湿、摩,擦,擦、剪切,力,力、营养,、,、年龄、,认,认知状态,、,、体温等,因,因素影响,保护皮肤,目前压疮,预,预防重点,措,措施,压疮危险,因,因素外,部,部因素,摩擦力,皮肤与其,接,接触面行,相,相反方向,移,移动时产,生,生的与皮,肤,肤平行的,力,力,是机械力,作,作用于上,皮,皮组织的,力,力，能去,除,除外层保,护,护性角化,皮,皮肤,，,增加皮肤,对,对压疮易,感,感性。,压疮危险,因,因素外,部,部因素,剪切力,由摩擦力,和,和压力相,叠,叠加而成,体位关系,密,密切，常,发,发生于半,卧,卧位病人,骶,骶尾部。,是因骨骼,及,及深层组,织,织由于重,力,力作用会,向,向下滑行,，,，而皮肤,表,表层组织,因,因摩擦力,而,而停留在,原,原位，使,两,两层组织,产,产生相对,性,性移位引,起,起。,压疮危险,因,因素外,部,部因素,剪切力,比垂直方,向,向的压力,更,更具危害,卧床病人,抬,抬高床头,时,时的身体,下,下滑倾向,，,引起骶尾,部,部皮肤与,骶,骶骨错位,血管扭曲,受,受压而产,生,生局部血,液,液循环障,碍,碍。,压力大时,-,作用于深,层,层，引起,组,组织相对,位,位移，切,断,断较大区,域,域血液供,应,应，导致,组,组织氧张,力,力下降。,治疗护理,中,中易被忽,视,视的问题,胶布固定,敷,敷料时导,致,致的水疱,贴膜张力,过,过高致水,疱,疱,协助翻身,造,造成骶尾,部,部剪切力,搬运时摩,擦,擦力,压疮危险,因,因素外,部,部因素,潮湿,皮肤潮湿,：,：渗透性,增,增加，角,质,质层易脱,落,落；有利,于,于微生物,滋,滋生。,潮湿的皮,肤,肤，皮肤,被,被浸软，,耐,耐受性降,低,低，躯体,移,移动时产,生,生的摩擦,力,力会使其,加,加倍受损,。,。,伤口引流,液,液及大小,便,便对皮肤,有,有化学刺,激,激，处理,不,不及时很,快,快破溃。,这张照片,让,让您想到,了,了什么？,针对外部,因,因素我们,能,能做什么,？,？,强化对危,险,险因素的,认,认识,善于思考,重视预防,干,干预：被,动,动,主,主动,护理思维,在,在压疮管,理,理中的价,值,值体现,压疮危险,因,因素内,部,部因素,营养不良,体温异常,年老、特,殊,殊体形、,吸,吸烟,系统性疾,病,病,压疮危险,因,因素内,部,部因素,营养不良,导致压疮,发,发生的原,因,因之一,，,也是直接,影,影响其愈,合,合的因素,。,。,营养障碍,、,、营养摄,入,入不足,蛋白质合,成,成减少、,负,负氮平衡,皮下脂肪,减,减少,肌肉萎缩,压疮危险,因,因素内,部,部因素,营养不良,可导致,组织器官,功,功能减弱,(,尤其是免,疫,疫系统、,骨,骨骼肌和,呼,呼吸肌,),增加压疮,发,发生的高,危,危因素,形成恶性,循,循环,有压疮危,险,险吗？,压疮危险,因,因素内,部,部因素,体温,体温升高,1,，机体代,谢,谢、耗氧,增,增加,10%,汗液浸渍,、,、刺激皮,肤,肤,压疮危险,因,因素内,部,部因素,体重,过轻,(,消瘦,),：危险在,那,那里？,缺少脂肪,组,组织的保,护,护，骨隆,突,突处易受,压,压,过重,(,肥胖,),：存在哪,些,些危险？,压力增加,，,，脂肪组,织,织不足以,保,保护受压,部,部位,变换体位,费,费力，易,产,产生摩擦,皮肤皱褶,处,处,吸烟,吸烟是发,生,生压疮的,重,重要危险,因,因素。,吸香烟一,支,支1小时,后,后，香烟,内,内的尼古,丁,丁会抑制,血,血液循环,，,，使其最,少,少减少50%，减,少,少组织血,供,供。,但停止吸,烟,烟,压疮,危,危险性显,著,著减低。,宣教对象,：,：感知觉,障,障碍（糖,尿,尿病、长,期,期卧床、,活,活动力差,）,）,年老,活动能力,下,下降,感觉下降,身体抵抗,力,力减弱,血循环下,降,降,肌肉减少,皮肤组织,及,及结构下,降,降,细胞修复,速,速度减慢,系统性疾,病,病,血循环不,足,足：急性,创,创伤、血,管,管活性药,、,、血压下,降,降、休克,脊髓损伤,、,、脑血管,疾,疾病:,瘫,瘫痪、移,动,动、感觉,障,障碍,糖尿病患,者,者、外周,神,神经疾病,：,：末端感,觉,觉障碍,重症患者,：,：病情危,重,重程度,肿瘤晚期,患,患者：消,瘦,瘦、低蛋,白,白,肝、肾疾,病,病：消瘦,、,、腹水、,移,移动障碍,、,、蛋白低,致,致组织水,肿,肿耐受性,下,下降。,对内部因,素,素我们该,做,做什么,提高警惕,：,：重视预,防,防,分析内部,因,因素存在,情,情况及对,机,机体影响,程,程度,积极采取,有,有效措施,预防,告知,压疮管理,，,，预防是,关,关键,识别高危,人,人群：借,助,助评估工,具,具（工具,作,作用）,针对危险,因,因素的相,应,应措施,据危险因,素,素针对性,预,预防：卧,位,位变换、,床,床垫,难免性压,疮,疮：积极,预,预防、咨,询,询专家、,适,适当告知,、,、风险分,担,担（主动,）,）,压疮危险,因,因素评估,：,：评估工,具,具,理想的评,估,估工具：,预,预测性好,、,、灵敏度,高,高、特异,度,度高、评,分,分简便等,特,特征。,灵敏度：,评,评估有压,疮,疮危险患,者,者占实际,压,压疮患者,百,百分比,特异度：,评,评估无压,疮,疮危险患,者,者占未发,生,生压疮患,者,者百分比,选取评估,工,工具结合,病,病种、病,程,程演变、,病,病情危重,度,度、住院,时,时间等特,点,点,压疮危险,因,因素评估,：,：评估工,具,具,评估工具,：,：,Norton Scale,、,Braden Scale,、,WaterlowScale,使用前：,了,了解量表,，,，统一培,训,训，标准,一,一致。,适用范围,：,：所有病,人,人,使用要求,：,：,入院时进,行,行、病情,变,变化时,观察所有,受,受压部位,（,（骨隆突,处,处）皮肤,情,情况,BradenScale 评,估,估表,Braden,（美国）,认,认为导致,压,压疮发生,的,的主要危,险,险因素有,6,种，据此,做,做评估，,包,包括：,感知、活,动,动力、移,动,动力、失,禁,禁情况、,营,营养情况,、,、摩擦力,/,剪切力,BradenScale 评,估,估表,分数低表,示,示危险增,加,加,轻度危险,：,：,15-18,分,中度危险,：,：,13-14,分,高度危险,：,：,10-12,分,极度危险,：,：,9,分，难度,、,、工作量,大,大,BradenScale 评,估,估表,1,2,3,4,感觉,完全受限,对疼痛没有反应或身体接触床的大部分面积都没有疼痛感,非常受限,对疼痛有反应，但除呻吟、烦躁不安外，不能表达